急性出血壞死型胰腺炎

急性出血壞死型胰腺炎是急性胰腺炎的一種類型，系由急性水腫型胰腺炎病變繼續發展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片壞死，胰腺組織水腫，體積增大，廣泛性出血壞死。腹膜後間隙大量血性滲出液。網膜、系膜組織被滲出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情篤重，且發展急劇，併發症多，死亡率很高。

基本介紹

• 外文名：acutehemorrhagicnecrotizingpancreatitis
• 就診科室：消化內科
• 常見症狀：腹劇痛，水腫，高熱，漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻，上腹部腫塊，消化道出血，神經精神症狀，休克
• 又稱：急性出血壞死性胰腺炎

病因

本病病因迄今仍不十分明了，主要是因動物模型與臨床間差異較大。從資料看，胰腺炎的病因與下列因素有關。

1.梗阻因素

由於膽道蛔蟲、乏特氏壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等，而致膽汁反流。

2.酒精因素

長期飲酒者容易發生胰腺炎，在西方是常見的現象，占70%。

3.血管因素

胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發生胰腺急性血循環障礙而導致急性出血壞死型胰腺炎。

4.外傷和醫源性因素

胰腺外傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷後血液供應不足，導致發生急性重型胰腺炎。醫源性胰腺炎有兩種情況會發生胰腺炎：一種是在做胃切除時發生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸後壁潰瘍，穿透至胰腺，當行胃切除時，對胰腺上的潰瘍面進行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對胰腺進行自我消化。另一種情況是手術並未波及胰腺，而發生手術後胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術所致，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，損傷胰腺血運，各種原因刺激迷走神經，使胰液分泌過多等。

5.感染因素

急性出血壞死型胰腺炎可以發生各種細菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒、腺病毒、A型肝炎病毒以及細菌性肺炎等感染。病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。

6.代謝性疾病

（1）高鈣血症 高鈣血症所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關：鈣鹽沉積形成胰管內鈣化，阻塞胰管使胰液進入間質而發生胰腺炎；促進胰液分泌；胰蛋白酶原轉變為胰蛋白酶。

（2）高脂血症 發生急性出血壞死型胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血症。可能是因為胰腺的小血管被凝聚的血清脂質顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害並栓塞。當血中甘油三酯達到5～12mmol/L時，則可出現胰腺炎。

7.其他因素

如藥物過敏、藥物中毒、血色沉著症、腎上腺皮質激素、遺傳等。

臨床表現

1.症狀

驟起上腹劇痛或在急性水腫型胰腺炎治療過程中出現高熱，瀰漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻，上腹部腫塊，消化道出血，神經精神症狀，休克。

2.體徵

全腹膨隆，壓痛及反跳痛，移動性濁音，腸鳴音消失，少數患者因含有胰酶的血性滲液經腹膜後間隙滲至皮下，出現皮下脂肪壞死，兩側腹壁淤斑和臍周圍褪色。

檢查

1.血尿澱粉酶可有持續升高或因胰腺廣泛壞死而不升高。血鈣下降，其值<1.74mmol/L（7mg%）則預後差。血糖增高，出現糖尿。血清高鐵血紅蛋白陽性。

2.腹腔穿刺液血性混濁，澱粉酶、脂肪酶升高。

3.B型超聲檢查可見胰腺腫大，內部光點反射稀少。CT顯示胰腺瀰漫性增大，外形不規則，邊緣模糊，胰周間隙增寬。

診斷

1.病史

詳詢腹痛的部位和性質，有無腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束帶樣疼痛。發病前有無暴飲暴食（特別是酒和油膩食物）、外傷、情緒激動，有無噁心、嘔吐蛔蟲或便血史。既往有無類似發病史，如何治療，有無黃疸、膽石症、膽道蛔蟲和高血脂病史，3周內有無與腮腺炎患者接觸史或病前是否患過急性腮腺炎。

2.體檢

注意鞏膜、皮膚是否有黃染，有無休克、臍或腰背部皮膚顏色青紫、水腫和壓痛。注意腹部壓痛及反跳痛的部位，肌緊張的程度和範圍，有無腹部包塊、腹水，腸鳴音減弱或消失，腮腺及睪丸有無腫痛。

3.檢驗

做血常規、尿常規、紅細胞比容、血糖、血鈣、血磷、肝和腎功能、血生化、血和尿澱粉酶以及動脈血血氣分析檢查。有條件時，應測定變性血紅蛋白、脂肪酶、彈力蛋白酶、載脂蛋A2（Apo-A2）、C反應蛋白，有助於胰腺壞死的診斷。

4.腹腔穿刺

有腹腔積液者行腹腔穿刺，注意抽出液是否為血性，並行澱粉酶和血清脂肪酶活力的測定。

5.B型超音波檢查、CT/MRI

可以明確胰腺病變的性質、部位和範圍，有否胰外浸潤以及範圍和程度。定期CT檢查可以觀察病變演變的情況。

鑑別診斷

必須與急性胃腸炎、潰瘍病急性穿孔、膽石症急性膽囊炎、心肌梗塞、急性腸梗阻、腸系膜血管缺血性栓塞等相鑑別。

治療

1.非手術治療

診斷明確，臨床表現不嚴重、壞死胰腺及其周圍組織無感染時，可先採取積極的保守治療。

（1）禁食，持續胃腸減壓。

（2）補充血容量並注意糾正水、電解質紊亂及維持酸鹼平衡。

（3）抑酶劑等的套用 套用阿托品、5-氟尿嘧啶、抑肽酶，有條件時可用生長抑素及其類似物。

（4）營養支持 套用全胃腸道外營養，適當補充鈣劑。有高血糖者，套用胰島素。

（5）套用有效抗生素 以防止感染的發生或發展。

（6）腹腔灌洗 用於重症胰腺炎早期。方法：在臍上2指戳口置入腹透管達胰腺水平，於臍下插入流出管達腹腔最低位，在15分鐘內經輸入管灌入腹透液1000ml，夾管30分鐘後開放流出管，至腹腔灌洗液無混濁、澱粉酶測定正常為止。

2.手術治療

（1）適應證 ①壞死性胰腺炎的診斷尚不明確，又不能排除其他需要手術治療的急腹症者。②出血壞死性胰腺炎經非手術治療後臨床上未見明顯好轉或繼發胰腺和胰周感染者。③膽源性胰腺炎，如蛔蟲鑽入胰管或膽總管結石所引起的胰腺炎患者。

（2）手術方式 ①引流術 切開胃結腸韌帶和胰腺包膜，在網膜囊及腹腔內置多根引流管。②壞死組織清除術 充分切開胰腺包膜，清除胰腺及胰周壞死組織，腹腔內放置多根引流物。③規則性胰腺切除 胰腺壞死局限者，可行規則性胰體尾部或頸部切除，胰腺切除區放置引流。④附加手術 膽道引流、空腸營養性造口或胃造口術。

預後

病情嚴重、病程較長者，可因休剋死亡；亦可形成局限性膿腫或假性胰腺囊腫。