基本介紹
- 中文名：山東省人民政府辦公廳關於推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見
- 外文名：Implemente the general office views of the people's Government of Shandong Province on the promotion of public hospitals at county levelcomprehensive reform
- 目的：落實中央全面深化改革的總體部署
- 發布單位：山東省人民政府辦公廳
意見文號,意見全文,意見解讀,
意見文號
魯政辦發〔2014〕30號
意見全文
山東省人民政府辦公廳
關於推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見
關於推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見
魯政辦發〔2014〕30號
各市人民政府，各縣（市、區）人民政府，省政府各部門、各直屬機構，各大企業，各高等院校：
公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重點任務，縣級公立醫院（含中醫醫院，下同）改革是全面推進公立醫院改革的重要內容，是解決民眾“看病難、看病貴”問題的關鍵環節。為貫徹落實中央關於全面深化改革的總體部署，進一步推進全省醫藥衛生體制改革，指導各市加快縣級公立醫院綜合改革步伐，根據國家衛生計生委等5部委《關於印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》（國衛體改發〔2014〕12號）和《山東省人民政府關於印發山東省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（魯政發〔2012〕19號）精神，經省政府同意，現就推進縣級公立醫院綜合改革提出如下意見：
一、總體要求
堅持縣級公立醫院公益性質，圍繞保基本、強基層、建機制和患者總體負擔不增加、醫療合理收入不減少、政府和醫保可承受的改革總要求，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，堅持醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動，更加注重改革的系統性、整體性和協同性，更加注重體制機制創新和治理體系與能力建設，更加注重治本與治標、整體推進與重點突破的統一，全面深化縣級公立醫院管理體制、補償機制、價格機制、藥品採購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。
二、改革管理體制
（一）明確縣級公立醫院功能定位。縣級公立醫院是公益二類事業單位，是縣域內的醫療衛生服務中心、農村三級醫療衛生服務網路的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫療衛生服務的重要載體。主要承擔縣域居民基本醫療服務，推廣套用適宜技術，開展縣域居民的常見病、多發病診療，危急重症搶救與疑難病轉診，實施基層醫療衛生機構人員培訓指導，以及部分公共衛生服務、自然災害和突發公共衛生事件應急處置等工作。
（二）建立和完善法人治理結構。加快政府職能轉變，推進政事、管辦分開。合理界定政府和公立醫院在資產、人事、財務等方面的責權關係，建立決策、執行、監督之間相互分工、相互制衡的運行機制。推進縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別。縣級衛生計生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫院領導職務；已經兼任的，要在2014年12月31日前辭去公立醫院或衛生計生行政部門職務。落實縣級公立醫院獨立法人地位和自主經營管理權，探索建立理事會、管委會等法人治理結構。採取公開選拔、社會招聘等方式遴選院長，實行院長聘用制。
（三）合理配置醫療衛生資源。各市要依據國家、省確定的醫療衛生資源配置標準，調整完善本市區域內衛生服務體系與醫療機構設定，最佳化醫療衛生資源配置，科學規劃設計區域內各級醫療衛生資源的布局、規模和標準，防止無序發展，避免優質資源過度集中，推動形成合理就醫秩序。每個縣（市、區）重點辦好1-2所縣級公立醫院（含中醫醫院），30萬人口以上的縣（市、區）至少有1所醫院達到二級甲等水平；對未設定中醫醫院的縣（市、區），要加強其綜合醫院中醫科、中藥房建設。
（四）嚴格控制床位規模和建設標準。對各類公立醫院2015年年底前的床位規模，由醫院提出申請，經同級衛生計生、機構編制、財政等部門根據區域衛生規劃、服務範圍和社會發展實際需要確定。縣域內常住人口每千人配置床位數已達到4張的，原則上不再擴大公立醫院規模。合理把控單體醫院的規模和建設標準，禁止超標準擴張，醫院自行增加的床位數不作為核定編制的依據。嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫用設備，對超規模、超標準和舉債建設的，嚴肅追究政府和醫療機構負責人的相關責任。
（五）推進國有企業所辦醫院改革。研究制定國有企業所辦醫院的改革政策措施，鼓勵國有企業所辦醫院通過整體移交、資源重組、股份制改革等方式進行改革。改革過程中要嚴格審計，防止國有資產流失。優先選擇並支持具有辦醫經驗、社會信譽好的社會資本通過合作、兼併、收購等多種形式參與國有企業所辦醫院改制重組。
三、建立科學補償機制
（一）取消藥品加成政策。縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務收費和政府補助2個渠道，取消藥品加成政策（中草藥、中藥飲片除外）。醫院由此減少的收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強核算、節約成本等多方共擔。各市要合理測算醫院取消藥品加成後減少的收入，制定縣級公立醫院綜合改革多渠道補償辦法。試點期間，對醫院因取消藥品加成所減少收入的20%部分，政府補償不低於10%，其餘部分通過醫院加強核算、節約成本解決。落實對中醫醫院的投入傾斜政策，各市、縣可根據實際情況，適當增加財政資金對中醫醫院取消藥品加成後的補償。
（二）落實政府辦醫責任。縣級政府是舉辦縣級公立醫院的主體，要在嚴格控制公立醫院建設規模、標準的基礎上，全面落實政府對縣級公立醫院符合規劃的基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農公共服務等政府投入政策。省級財政結合中央財政支持情況給予適當補助，市、縣級財政按照實際情況調整支出結構，切實加大投入，增加的政府投入要納入財政預算並及時撥付到位。
（三）合理調整醫療服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，注重體現醫務人員技術勞務價值，綜合考慮取消藥品加成、醫保支付能力、民眾就醫負擔以及當地經濟社會發展水平等因素合理調整價格，逐步理順醫療服務比價關係。提高診療、手術、護理、床位和中醫服務等項目價格。降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格。已貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的2015年前限期降低價格。服務價格調整要綜合考慮醫院正常運轉、民眾就醫負擔、醫保基金安全、醫務人員服務價值等各方面因素，精準測算、合理確定。試點期間，調整價格總量原則上不超過上年度醫院藥品價差總量的80%，由縣級價格主管部門會同衛生計生、人力資源社會保障部門制定方案，經市級價格、衛生計生、人力資源社會保障部門綜合平衡審定後實施，並報省級價格、衛生計生、人力資源社會保障部門備案。2014年9月30日前，醫療服務項目和價格要調整到位。
（四）調整醫保補償政策。縣級公立醫院要提供與基本醫保保障範圍相適應的適宜技術服務，控制基本醫保保障範圍外的醫藥服務。充分發揮醫療保險補償作用，醫保基金通過購買服務對醫院提供的基本醫療服務予以及時補償。醫療服務價格調整政策與醫保支付政策相銜接，調整增加的醫療服務收費按規定納入醫保支付範圍，縮小醫保基金政策內報銷比例與實際報銷比例的差距。
（五）加強縣級公立醫院債務管理。按照“制止新債、鎖定舊債、明確責任、分類處理”的要求，各地要建立新債責任追究制，並在嚴格制止發生新債基礎上，對符合規劃要求的縣級公立醫院，按照國家規定舉借的用於基本建設和購置大型醫用設備等與其發展建設直接相關的長期歷史債務，納入政府債務平台管理，逐步清理化解。
四、完善藥品供應保障制度
（一）改革藥品集中採購辦法。進一步完善和規範縣級公立醫院藥品集中採購辦法，增強醫療機構在藥品招標採購中的參與度，實行陽光採購，強化社會監督。縣級公立醫院所用基本藥物和常用藥品，按照質量優先、價格合理原則，採取招采合一、量價掛鈎、雙信封制等措施，納入省級集中採購，減少藥品流通環節，合理控制藥品價格。完善低價藥品供應保障機制，對納入低價藥品清單的藥品，省級藥品集中採購機構將具備相應資質條件的生產企業直接掛網，由醫療機構網上採購交易；對臨床必需但用量小、市場供應短缺的藥物，通過招標採取定點生產等方式確保供應。縣級公立醫院高值醫用耗材，必須通過集中採購平台統一採購，壓縮採購中間環節和費用，著力降低虛高價格。在保證質量的前提下，鼓勵採購國產高值醫用耗材。
（二）保障藥品供應。藥品配送原則上由中標企業自行委託藥品經營企業配送或直接配送，減少流通環節，規範流通秩序。合理引導藥品配送關係建立，優先選擇規模大、網路廣、服務優、信譽好且具備現代物流能力的企業。加強藥品配送行為監管，防止獨家配送、壟斷經營，嚴禁網下採購配送藥品。推進建立縣級公立醫院基本藥物和常用藥品市級集中付款制度，無正當理由未能按時付款的，採購機構要向企業支付違約金。省級衛生計生部門負責監督貨款支付情況，嚴厲查處拖延付款行為。
（三）建立誠信記錄和市場清退制度。加強藥品集中採購及配送工作的監督管理，建立不良記錄。對採購中提供虛假證明檔案，蓄意抬高價格或惡意壓低價格，中標後拒不簽訂契約，供應質量不達標藥品，未按契約規定及時配送供貨，向採購機構、醫院和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案並進行處理，由省級衛生計生行政部門將違法違規企業、法定代表人名單及違法違規情況向社會公布，並在公布後1個月內報送國家衛生計生委，該企業及其法定代表人2年內不得參與省內任何藥品的招標採購或配送。違反相關法律法規的，要依法懲處。
五、改革醫保支付制度
（一）深化支付方式改革。在實行醫保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等付費方式改革，因地制宜選擇與當地醫療保險和衛生管理現狀相匹配的付費方式，綜合控制醫療費用不合理增長。推動省內異地就醫聯網結算，逐步建立跨省異地就醫即時結算合作機制。建立醫療保險經辦機構與定點醫療機構之間談判協商制度，形成風險分擔和激勵約束機制，促進醫療機構和醫務人員嚴格臨床路徑管理，合理控制醫療費用。醫保經辦機構要提高結算效率，根據協定約定及時向醫療機構撥付醫療費用。
（二）加強醫保對醫療服務的監督和制約。充分發揮醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用，加大對醫療機構服務行為的實時監控力度。強化對定點醫療機構總醫療費用、次均（病種）醫療費用、個人負擔醫療費用等指標的考核，考核結果與基金支付掛鈎，鼓勵定點醫療機構嚴格控制醫療費用。利用信息化手段，逐步健全醫保對醫務人員用藥、檢查等醫療服務行為的監督。加強對基本醫保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、複診率、轉診轉院率、手術和擇期手術率等指標的監控。
六、深化人事、分配製度改革
（一）創新編制和人事管理。在不突破編制總量的原則下，對縣級公立醫院編制實行動態管理，鼓勵有條件的地區探索實行編製備案制。縣級公立醫院按國家和省關於崗位管理相關規定，自主擬定崗位設定方案，並按規定備案。落實縣級公立醫院用人自主權，新進人員實行公開招聘。最佳化人員結構，按標準合理配置醫師、護士、藥師和其他專業技術人員、管理人員以及必要的後勤保障人員。建立競爭性用人機制，全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、契約管理，實行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。結合實際妥善安置未聘人員。縣級公立醫院醫務人員按規定參加社會保險，為促進人才合理流動創造條件。
（二）建立科學的績效考核體系。制定科學、客觀、公正的績效考核辦法，進一步完善醫務人員分配激勵機制。研究制訂我省縣級公立醫院績效考核辦法，按照有利於深化改革需要、滿足人民民眾衛生需求、充分調動醫務人員積極性的原則，將醫院的履職效能和公眾滿意度等作為考核的主要內容，考核結果與醫保支付、院長履職評價、財政補助、獎懲及績效工資總量核定等掛鈎。
（三）建立適應行業特點的薪酬制度。結合醫療行業特點，建立公立醫院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制，合理確定醫務人員績效工資水平，並適當拉開收入差距。根據績效考核結果，做到多勞多得、優績優酬，績效工資分配重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹和作出突出貢獻的人員傾斜。建立法人治理結構、實行院長聘任制的縣級公立醫院，在績效工資政策框架內，可探索實行院長年薪制。提高縣級公立醫院人員經費支出占業務支出的比例。放開醫師多點執業，允許公立醫院醫生通過多點執業獲取合規報酬。嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁將醫務人員收入與醫院的藥品、檢查、治療等收入掛鈎。
七、加強醫院管理
（一）實行院長負責制。落實院長用人自主權、分配權。院長是醫院的法定代表人，負責組織實施理事會決議，按規定擬定醫院內部機構設定方案和醫院人事、財務、分配、職稱聘任等管理制度，保證醫院日常運行。實行院長任期制和目標責任考核制，完善激勵和約束機制，嚴格兌現獎懲，嚴禁將院長收入與醫院經濟收入直接掛鈎。加強院長職業化建設，分批次開展管理能力培訓，探索建立院長任職資格管理制度。
（二）完善內部管理制度。建立以成本和質量控制為中心的管理模式。嚴格執行醫院財務會計制度，實行總會計師制。健全財務分析和報告制度，醫院年度財務報告按規定實行註冊會計師審計，對醫院經濟運行和財務活動實施會計監督，加強經濟運行分析與監測、國有資產管理等工作。建立健全醫院財務審計和院長經濟責任審計制度。鼓勵推行後勤服務外包。實行院務公開，發揮職工代表大會作用，加強民主決策，建立科學民主的議事決策程式，重大決策、項目投資、大額資金使用、中層以上人事任免等事項要民主審議決策。建立完善醫務人員管理信息系統和考核檔案，記錄醫務人員各項基本信息、年度考核結果以及違規情況等。
（三）規範醫療服務行為。探索醫藥分開的多種形式。鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。嚴格落實公立醫院用藥管理、處方審核和點評制度，加強抗菌素、激素類、抗腫瘤、心血管等藥物臨床套用管理，促進合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效。縣級公立醫院基本藥物與常用藥品銷售額占全部藥品總銷售額的比例不低於80%。建立健全醫療質量控制體系，加強臨床路徑和診療規範管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。加強醫療行風建設，促進依法執業、廉潔行醫。強化問責制，嚴肅查處工作嚴重不負責任或失職瀆職行為。
八、提升服務能力
（一）加強縣級公立醫院能力建設。加快縣級公立醫院標準化建設，實施縣級公立醫院臨床重點專科建設，重點加強縣級公立醫院重點、薄弱科室以及縣外轉診率較高的病種所在臨床科室的建設。適當放寬部分二類相對成熟技術的準入條件。深化城鄉醫院對口支援工作，每個縣（市）至少1家縣級公立醫院與城市三級醫院建立長期穩定、互惠共贏的分工協作機制。
（二）建立適應行業特點的人才培養制度。完善適應醫療衛生行業特點的人才培養使用評價機制，重點加強基層醫療衛生人才培養。建立健全住院醫師規範化培訓制度，到2020年，新進入縣級公立醫院的醫生必須經過住院醫師規範化培訓。加強縣級公立醫院骨幹醫師培訓，實施專科特設崗位計畫，引進急需高層次人才。
（三）推進信息化建設。加快推進縣級醫藥衛生信息資源整合，逐步實現醫療服務、公共衛生、計畫生育、醫療保障、藥品供應保障和綜合管理系統的互聯互通、信息共享。加快縣級公立醫院信息化建設，按照省統一標準，建設以電子病歷和醫院管理為重點的縣級公立醫院信息系統。充分利用現有資源，加強遠程醫療系統建設，推進遠程醫療服務，到2015年年底，實現省級遠程醫療網路對縣級公立醫院的全覆蓋。強化信息系統運行安全，保護民眾隱私。
（四）推進社會辦醫。在堅持公立醫療機構為主導的前提下，鼓勵和引導社會辦醫，發展一批有規模、有質量、有品牌的非公立醫療機構，建立起與我省經濟社會發展和人民民眾需求相適應的結構合理、運行規範、競爭有序、共同發展的多元化辦醫格局。要堅持統籌規劃、共同發展原則，合理配置醫療資源，在符合區域衛生規劃和醫療機構設定規劃條件下有序推進。在未達到醫療衛生資源配置標準的地區，優先將社會辦非營利性醫療機構統一納入區域衛生規劃和醫療機構設定規劃。在達到醫療衛生資源配置標準的地區，可鼓勵引導社會資本以多種形式參與包括國有企業所辦醫院在內的部分公立醫院改制重組。要進一步簡化並規範政府審批社會資本辦醫程式，認真落實非公立醫療機構在用地、用電、用水、用熱等方面的優惠政策，將符合條件的非公立醫療機構按規定納入醫保定點範圍，為社會辦醫創造良好環境。到“十二五”末，全省非公立醫療機構的床位數和服務量占到全省醫療衛生機構的20%以上。加快健康服務業發展，鼓勵社會資本參與投資醫療服務業，積極發展康復醫院、老年病醫院、護理醫院等醫療機構。倡導採取政府購買服務方式，引入社會資本和市場競爭機制。
（五）發揮中醫藥特色優勢。研究制定有利於發揮中醫藥作用和支持中醫藥發展的政策。價格調整要體現中醫特徵，重點提高中醫外治類、非手術整骨類、針灸類、推拿類等項目價格，合理確定中醫辨證論治費和中藥特殊調配加工費。落實財政補償及政府對公立醫院基本建設及設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損等投入對中醫醫院的傾斜政策。完善醫保支付政策，鼓勵使用中醫藥服務，促進中醫藥發展。將中醫診療技術項目、中藥飲片和省食品藥品監管部門批准的治療性醫院中藥製劑納入基本醫療保險、工傷保險、生育保險支付範圍。基本醫療保險參保人員使用中醫藥治療的，醫藥費用報銷比例提高10%。在中醫優勢病種收費方式改革試點的基礎上，擴大試點範圍，增加試點病種，對中醫優勢病種實行單病種付費，合理確定支付標準，相應提高報銷比例，並在醫保支付中優先保障。中醫醫院發展突出中醫藥特色，試點中醫醫院中醫類別執業（助理）醫師占執業醫師的比例應不低於60%，中藥飲片銷售額應占藥品銷售總額的15%以上，門診採用非藥物中醫技術診療人次應達到門診總人次的10%以上。
九、構建分級診療格局
（一）促進醫療人才縱向流動。加快建立縣級公立醫院與基層醫療衛生機構、城市公立醫院長期穩定的分工協作機制，探索建立城鄉醫療聯合體，城市公立醫院定期向縣級公立醫院派駐醫療團隊或骨幹醫師；縣級公立醫院要加強對基層醫療衛生機構的技術幫扶指導和人員培訓，進一步健全向鄉鎮衛生院輪換派駐骨幹醫師制度；加大鄉鎮衛生院在職執業醫師進修培訓力度。深化職稱制度改革，探索建立公立醫院醫師基層醫療衛生機構執業經歷與聘任、職稱評審掛鈎制度，鼓勵和引導優秀人才到基層執業。
（二）完善合理分級診療模式。制訂分級診療的標準和辦法。通過縱向技術合作、人才流動、管理支持等形式，逐步建立市、縣、基層三級醫療機構一體化的醫療衛生服務體系。提升基層醫療衛生機構的醫療和管理水平，鼓勵基層醫務人員通過簽約服務、預約診療、巡回醫療等服務方式，引導常見病、多發病患者在基層醫療衛生機構就醫，危重、急症大病和疑難病症患者轉診到縣或市級公立醫院，合理分流病人，真正實現“首診在基層”。建立縣級公立醫院與基層醫療衛生機構之間的便捷轉診通道，縣級公立醫院要為基層轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等便利。
（三）發揮價格和醫保槓桿作用。實行普通門診按規定就醫，住院逐步實行基層首診和雙向轉診制度，對未執行首診就醫管理規定的參保人員，可適當提高個人支付比例。支付政策進一步向基層傾斜，拉開不同級別定點醫療機構間的報銷比例，引導參保人員到基層醫療衛生機構就醫，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序，基本實現小病就醫在基層、大病就醫不出縣，力爭2015年年底實現縣域內就診率達到90%左右的目標。
十、強化服務監管
（一）嚴格行業管理。最佳化監管機制、完善監管制度、創新監管手段，提高綜合監督能力，加大監督執法力度。衛生計生行政部門要完善機構、人員、技術、設備的準入和退出機制，加強對縣級公立醫院醫療質量安全、費用控制、財務運行等監管。加大對異常、高額醫療費用的監測和分析，建立回溯檢查制度，及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。進一步整頓醫療秩序，打擊非法行醫。人力資源社會保障部門要落實醫保基金收支預算管理，建立醫保對統籌區域內醫療費用增長的控制機制。
（二）發揮社會監督作用。推進醫院信息公開，發揮醫療行業協會等社會組織的監督作用，建立社會監督評價體系，形成社會多方參與的監管制度。探索建立第三方評價機制，全面、客觀地評價醫療質量、服務態度、行風建設等。
（三）促進醫患關係和諧。加快建立醫療糾紛人民調解等第三方調解機制，注重醫療糾紛處理，有效化解醫療糾紛。積極發展醫療責任保險和醫療意外保險，探索建立醫療風險共擔機制。依法打擊涉醫違法犯罪行為，努力構建平等、健康、和諧的醫患關係。
十一、保障措施
（一）加強組織領導。縣級公立醫院綜合改革政策性強，涉及機構編制、發展改革、財政、人力資源社會保障、衛生計生、物價等多個部門。各市、縣（市、區）政府要切實加強組織領導，健全工作機制，為改革提供組織保障。各有關部門要按照職能分工，明確責任，周密部署，密切配合，抓好落實。
（二）制定實施方案。各市要抓緊制訂綜合改革實施方案，明確財政補助、價格調整、醫保支付、內部管理等配套政策，落實牽頭部門和進度安排，經省醫改領導小組審核後組織實施。第二批試點縣要在2014年9月底前完成上述工作，10月1日正式啟動實施。縣級政府是改革實施主體，要建立工作推進機制，切實做好實施工作。第一批試點縣應按照本意見要求完善實施方案，繼續深化改革工作。
（三）做好宣傳培訓。各級政府要加強對有關部門和醫院院長的培訓，充分發揮醫務人員改革主力軍作用，統一思想，提高認識，增強改革的主動性。要向廣大民眾、社會各界宣傳和解讀改革的政策、目標任務等，開展輿情監測，合理引導社會預期，營造良好的改革環境。
（四）加強督導檢查。各級政府和有關部門要加強對改革進展情況和效果的監測、評估，建立工作調度和定期通報制度，加大督導檢查、考核問責力度。醫改領導小組各成員單位要加強統籌協調，做好配套政策的制定和督促落實工作，共同推動改革深入開展。
山東省人民政府辦公廳
2014年8月12日
2014年8月12日
抄送：省委各部門，省人大常委會辦公廳，省政協辦公廳，省法院，省檢察院，濟南軍區，省軍區。各民主黨派省委。
意見解讀
2014年8月12日，經省政府同意，省政府辦公廳印發了《關於推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（魯政辦發〔2014〕30號 以下簡稱《實施意見》），這是深化醫藥衛生體制改革，全面推進縣級公立醫院綜合改革的政策性檔案，必將對解決民眾“看病難、看病貴”問題起到重要的推動作用。
一、《實施意見》出台的背景
我省自2013年啟動縣級公立醫院改革試點以來，各級各有關部門認真貫徹省委、省政府的部署要求，堅持公立醫院公益性質，按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的要求，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，實施了一系列公立醫院改革措施，民眾就醫負擔有所減輕，醫務人員收入穩步增長，醫院服務能力不斷提升，運行新機制正在逐步建立。可以說，改革成效初步顯現，取得了階段性成效。黨的十八屆三中全會提出“加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度”。今年的《省政府工作報告》提出“擴大縣級公立醫院綜合改革試點範圍”，《山東省2014年國民經濟和社會發展計畫》也明確提出“縣級公立醫院試點範圍由30個擴大到84個”。為落實好中央和省政府的部署，根據國家衛生計生委等5部委《關於印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》（國衛體改發〔2014〕12號）和《山東省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（魯政發〔2012〕19號）有關要求，在總結評估第一批縣級公立醫院綜合改革試點情況的基礎上，研究出台了《實施意見》。
二、《實施意見》把握的基本原則
《實施意見》著重把握了四個方面的原則：一是貫徹國家部署要求，與國家《實施意見》相銜接；二是學習借鑑兄弟省市及省內先進地區的有益經驗，凡省內具備條件能夠推廣的，均在《實施意見》中予以明確固化；三是堅持問題導向，對之前不明確的改革措施進一步落細、落實，使其更具可操作性，對改革發現的新問題、新要求，提出有針對性的改革措施；四是兼顧患者、醫院、政府三者關係，部門協調聯動，力爭實現“患者總體負擔不增加、醫療合理收入不減少、政府和醫保可承受”的改革目標要求，構建維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。在制度設計上，《實施意見》提出以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，堅持醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動，更加注重改革的系統性、整體性和協同性。對縣級公立醫院在管理體制、補償機制、價格機制、藥品採購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等方面的綜合改革提出明確要求。同時，明確由市級人民政府制定改革實施方案，便於市內各試點縣政策措施的統一性、協同性，便於各市從本市實際出發，探索改革模式，創新改革經驗。
三、《實施意見》的主要內容
《實施意見》由十一部分構成，主要內容可概括為“建立一個機制、深化三項改革、完善三項制度、提升服務能力”。
“建立一個機制”是指建立科學補償機制。通過取消藥品加成，明確補償渠道和比例；落實政府辦醫責任，明確政府承擔內容；合理調整醫療服務價格，明確調整價格總量控制；調整醫保補償政策，明確醫保基金支付範圍。通過建立科學的補償機制，推動醫院破除以藥補醫，回歸公益性，充分調動醫院參與改革的積極性、主動性。
“深化三項改革”主要包括：一是，改革管理體制。進一步明確縣級公立醫院功能定位，並要求各市調整完善本市區域內衛生服務體系與醫療機構設定，最佳化醫療衛生資源合理配置，嚴格控制床位規模和建設標準。同時，建立和完善法人治理結構，推進政事分開、管辦分開。二是，改革醫保支付制度。建立醫保經辦機構與定點醫院之間談判協商機制，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革，形成風險分擔和激勵約束機制，調動醫療機構和醫務人員控費的主動性、積極性。同時，醫保機構要利用信息化手段，加大對醫療行為的實時監控力度，建立相應指標考核體系，將考核結果與基金支付掛鈎。三是，深化人事分配製度改革。通過核定醫院編制，實行編制動態管理，全面推行聘用制和崗位管理制度，建立能上能下的競爭性用人機制。同時，落實績效工資政策，建立適應行業特點的薪酬制度和科學的績效評價機制，進一步調動醫務人員積極性，發揮其改革主力軍作用。
“完善三項制度”主要包括：一是，完善藥品供應保障制度。通過實行基本藥物、常用藥品、低價藥品、高值醫用耗材省級集中採購，減少藥品流通環節，合理控制藥品價格，切斷醫療機構與藥品之間的利益鏈條、降低用藥負擔。二是，健全現代醫院管理制度。建立院長聘任制和目標責任考核制，完善院長激勵和約束機制，落實院長用人自主權、分配權。同時，加強醫院內部成本控制，建立健全醫院財務審計和院長經濟責任審計制度。嚴格醫院用藥管理，強化醫療質量控制體系建設，規範醫療服務行為。三是，構建分級診療制度。建立“雙下沉、雙提升”機制，實行城市公立醫院向縣級醫院、縣級醫院向基層醫療機構雙下沉，定期派駐團隊或骨幹醫師到下一級醫療機構服務；加大對基層和縣級醫師的進修培訓力度，使縣級和基層醫療衛生機構服務水平得到雙提升，逐步構建起市、縣、基層三級醫療衛生服務體系。同時，發揮醫保報銷比例的槓桿作用，吸引患者在縣域內就醫，逐步形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序，做到小病就醫在基層，大病就醫不出縣。
“提升服務能力”是指提升縣域醫療服務能力。實施縣級醫院臨床重點專科建設，深化城鄉醫院對口支援工作，重點加強縣級公立醫院骨幹醫師培訓和住院醫師規範化培訓，注重培養基層醫療衛生人才，提升縣級醫院醫療服務能力和水平。同時，推進縣級公立醫院信息化建設，落實對中醫的投入傾斜政策，提升縣域內中醫醫療服務能力。
四、《實施意見》提出的改革新舉措
主要有七個方面的內容：
一是在建立科學補償機制方面。第一批縣級公立醫院改革試點時，確定按15%的藥品加成比例進行補償，遠低於改革前醫院的實際加成，取消藥品加成後，部分醫院實際收入下降，參與改革的積極性不高。今年的改革中，調整了試點醫院藥品加成補償比例，明確把醫院因取消藥品加成減少的實際收入，全部納入補償範圍。具體辦法是，按照醫院上年度藥品價差總量，通過調整醫療服務價格補償80%，政府補助不低於10%，其餘部分由醫院通過加強核算、節約成本解決，調整增加的醫療服務收費按規定納入醫保支付範圍。
二是在醫院債務管理方面。縣級人民政府是縣級公立醫院的舉辦主體，負責落實符合規劃的基本建設、大型醫用設備購置、重點學科建設等政府投入政策。由於前期縣級公立醫院擴大規模搞建設主要依靠貸款，背負很多的長短期債務。改革試點後，禁止醫院舉新債搞建設和購置大型醫用設備，舊債如何清理化解，在第一批改革試點中沒有明確。今年的改革中，明確提出：按照“制止新債、鎖定舊債、明確責任、分類處理”總要求，將符合規劃要求的縣級公立醫院，按照國家規定舉借的用於基本建設和購置大型醫用設備等與其發展建設直接相關的長期歷史債務，納入政府債務平台管理，逐步清理化解。
三是在法人治理結構方面。第一批改革試點時，僅僅明確了“縣級衛生計生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫院領導職務”。今年的改革中，明確提出了要推進縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別。對已經兼任的，必須在年底前辭去公立醫院或衛生計生行政部門職務。同時，要落實縣級公立醫院獨立法人地位和自主經營管理權，探索建立理事會、管委會等法人治理結構。通過公開選拔、社會招聘等方式遴選院長，實行院長聘用制、任期制和目標責任考核制。
四是在編制管理方面。為落實縣級公立醫院用人自主權，明確提出各地在不突破編制總量的前提下，對醫院編制進行動態調整，鼓勵探索開展編製備案制工作試點。縣級公立醫院可按規定自主擬定崗位設定方案，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、契約管理，實行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制，切實滿足醫院發展對人才的需求。
五是在藥品供應保障方面。去年，我省率先在全國開展了試點醫院常用藥品省級集中採購工作，藥品價格下降明顯。但也有一些地區的民眾反映，部分低價藥短缺或供應不及時，為此，今年的改革中，明確提出健全完善低價藥品供應保障機制，對納入低價藥品清單的藥品，由省級藥品集中採購機構將具備相應資質條件的生產企業名單直接掛網，醫療機構直接網上採購交易。同時，建立誠信記錄和市場清退制度，對中標不簽約、供貨不達標、配送不及時等存在違法違規行為的藥品生產經營企業，一律列入“黑名單”，2年內不得參與省內任何藥品的招標採購或配送。
六是在規範醫療服務行為方面。第一批改革試點中，個別醫院在取消藥品加成後，出現檢查漲價、過度檢查、人為延長住院時間等現象，今年的改革中，明確提出要加強對醫療行業的監管，規範醫療服務行為，降低大型設備的檢查費用，嚴格落實公立醫院用藥管理、處方審核和點評制度，及時查處追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。加大醫保的實時監控力度，利用信息化手段，逐步健全對醫務人員用藥、檢查等醫療服務行為的監督。要求縣級公立醫院基本藥物與常用藥品銷售額占全部藥品總銷售額的比例不得低於80%。
七是在構建分級診療格局方面。推動建立分級診療制度，是解決民眾“看病難、看病貴”的關鍵環節之一，今年的改革中，明確提出要制定我省的分級診療辦法和標準，通過縱向技術合作、人才流動、管理支持等形式，逐步建立市、縣、基層三級醫療機構一體化的醫療衛生服務體系，提升鄉鎮衛生院的醫療和管理水平，引導普通患者在基層就醫，並將危重、急難症患者轉診到縣或城市醫院，構建暢通、便捷的雙向轉診渠道。同時，通過調整醫保支付比例，拉開不同級別定點醫療機構間的報銷比例，引導患者在基層就醫，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序。
五、在推進縣級公立醫院綜合改革試點工作中需要注意的問題
一是關於實施意見適用範圍。實施意見是推進全省縣級公立醫院綜合改革的指導性檔案，不僅適用於第二批54縣的縣級公立醫院，也適用於第一批30個縣的73家縣級公立醫院。第一批試點縣要按照實施意見要求完善實施方案，繼續深化改革工作。
二是關於試點範圍。第二批試點縣中屬於公益二類事業單位的綜合醫院、中醫醫院等縣級公立醫院全部納入試點範圍，屬於公益一類事業單位的其他專業公共衛生機構是否納入試點範圍由各市自行確定。
三是關於時間節點。各市要在2014年9月10日前，完成綜合改革實施方案編制工作，明確財政補助、價格調整、醫保支付、內部管理等配套政策，落實牽頭部門和進度安排，並報省醫改領導小組審核，確保10月1日正式啟動實施。
六、推進縣級公立醫院綜合改革的保障措施
《實施意見》提出，各市、縣（市、區）人民政府要切實加強組織領導，健全工作機制，為改革提供組織保障。各市要按時間節點制訂綜合改革實施方案，明確財政補助、價格調整、醫保支付、內部管理等配套政策，落實牽頭部門和進度安排，各有關部門要按照職能分工，明確責任，周密部署，密切配合，抓好落實。同時，各級政府和有關部門要向廣大民眾、社會各界宣傳和解讀改革的政策、目標任務等，並加強對改革進展情況和效果的監測、評估，建立工作調度和定期通報制度，加大督導檢查、考核問責力度。醫改領導小組各成員單位要加強統籌協調，做好配套政策的制定和督促落實工作，共同推動改革深入開展。
一、《實施意見》出台的背景
我省自2013年啟動縣級公立醫院改革試點以來，各級各有關部門認真貫徹省委、省政府的部署要求，堅持公立醫院公益性質，按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的要求，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，實施了一系列公立醫院改革措施，民眾就醫負擔有所減輕，醫務人員收入穩步增長，醫院服務能力不斷提升，運行新機制正在逐步建立。可以說，改革成效初步顯現，取得了階段性成效。黨的十八屆三中全會提出“加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度”。今年的《省政府工作報告》提出“擴大縣級公立醫院綜合改革試點範圍”，《山東省2014年國民經濟和社會發展計畫》也明確提出“縣級公立醫院試點範圍由30個擴大到84個”。為落實好中央和省政府的部署，根據國家衛生計生委等5部委《關於印發推進縣級公立醫院綜合改革意見的通知》（國衛體改發〔2014〕12號）和《山東省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（魯政發〔2012〕19號）有關要求，在總結評估第一批縣級公立醫院綜合改革試點情況的基礎上，研究出台了《實施意見》。
二、《實施意見》把握的基本原則
《實施意見》著重把握了四個方面的原則：一是貫徹國家部署要求，與國家《實施意見》相銜接；二是學習借鑑兄弟省市及省內先進地區的有益經驗，凡省內具備條件能夠推廣的，均在《實施意見》中予以明確固化；三是堅持問題導向，對之前不明確的改革措施進一步落細、落實，使其更具可操作性，對改革發現的新問題、新要求，提出有針對性的改革措施；四是兼顧患者、醫院、政府三者關係，部門協調聯動，力爭實現“患者總體負擔不增加、醫療合理收入不減少、政府和醫保可承受”的改革目標要求，構建維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。在制度設計上，《實施意見》提出以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，堅持醫療、醫藥、醫保“三醫”聯動，更加注重改革的系統性、整體性和協同性。對縣級公立醫院在管理體制、補償機制、價格機制、藥品採購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等方面的綜合改革提出明確要求。同時，明確由市級人民政府制定改革實施方案，便於市內各試點縣政策措施的統一性、協同性，便於各市從本市實際出發，探索改革模式，創新改革經驗。
三、《實施意見》的主要內容
《實施意見》由十一部分構成，主要內容可概括為“建立一個機制、深化三項改革、完善三項制度、提升服務能力”。
“建立一個機制”是指建立科學補償機制。通過取消藥品加成，明確補償渠道和比例；落實政府辦醫責任，明確政府承擔內容；合理調整醫療服務價格，明確調整價格總量控制；調整醫保補償政策，明確醫保基金支付範圍。通過建立科學的補償機制，推動醫院破除以藥補醫，回歸公益性，充分調動醫院參與改革的積極性、主動性。
“深化三項改革”主要包括：一是，改革管理體制。進一步明確縣級公立醫院功能定位，並要求各市調整完善本市區域內衛生服務體系與醫療機構設定，最佳化醫療衛生資源合理配置，嚴格控制床位規模和建設標準。同時，建立和完善法人治理結構，推進政事分開、管辦分開。二是，改革醫保支付制度。建立醫保經辦機構與定點醫院之間談判協商機制，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革，形成風險分擔和激勵約束機制，調動醫療機構和醫務人員控費的主動性、積極性。同時，醫保機構要利用信息化手段，加大對醫療行為的實時監控力度，建立相應指標考核體系，將考核結果與基金支付掛鈎。三是，深化人事分配製度改革。通過核定醫院編制，實行編制動態管理，全面推行聘用制和崗位管理制度，建立能上能下的競爭性用人機制。同時，落實績效工資政策，建立適應行業特點的薪酬制度和科學的績效評價機制，進一步調動醫務人員積極性，發揮其改革主力軍作用。
“完善三項制度”主要包括：一是，完善藥品供應保障制度。通過實行基本藥物、常用藥品、低價藥品、高值醫用耗材省級集中採購，減少藥品流通環節，合理控制藥品價格，切斷醫療機構與藥品之間的利益鏈條、降低用藥負擔。二是，健全現代醫院管理制度。建立院長聘任制和目標責任考核制，完善院長激勵和約束機制，落實院長用人自主權、分配權。同時，加強醫院內部成本控制，建立健全醫院財務審計和院長經濟責任審計制度。嚴格醫院用藥管理，強化醫療質量控制體系建設，規範醫療服務行為。三是，構建分級診療制度。建立“雙下沉、雙提升”機制，實行城市公立醫院向縣級醫院、縣級醫院向基層醫療機構雙下沉，定期派駐團隊或骨幹醫師到下一級醫療機構服務；加大對基層和縣級醫師的進修培訓力度，使縣級和基層醫療衛生機構服務水平得到雙提升，逐步構建起市、縣、基層三級醫療衛生服務體系。同時，發揮醫保報銷比例的槓桿作用，吸引患者在縣域內就醫，逐步形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序，做到小病就醫在基層，大病就醫不出縣。
“提升服務能力”是指提升縣域醫療服務能力。實施縣級醫院臨床重點專科建設，深化城鄉醫院對口支援工作，重點加強縣級公立醫院骨幹醫師培訓和住院醫師規範化培訓，注重培養基層醫療衛生人才，提升縣級醫院醫療服務能力和水平。同時，推進縣級公立醫院信息化建設，落實對中醫的投入傾斜政策，提升縣域內中醫醫療服務能力。
四、《實施意見》提出的改革新舉措
主要有七個方面的內容：
一是在建立科學補償機制方面。第一批縣級公立醫院改革試點時，確定按15%的藥品加成比例進行補償，遠低於改革前醫院的實際加成，取消藥品加成後，部分醫院實際收入下降，參與改革的積極性不高。今年的改革中，調整了試點醫院藥品加成補償比例，明確把醫院因取消藥品加成減少的實際收入，全部納入補償範圍。具體辦法是，按照醫院上年度藥品價差總量，通過調整醫療服務價格補償80%，政府補助不低於10%，其餘部分由醫院通過加強核算、節約成本解決，調整增加的醫療服務收費按規定納入醫保支付範圍。
二是在醫院債務管理方面。縣級人民政府是縣級公立醫院的舉辦主體，負責落實符合規劃的基本建設、大型醫用設備購置、重點學科建設等政府投入政策。由於前期縣級公立醫院擴大規模搞建設主要依靠貸款，背負很多的長短期債務。改革試點後，禁止醫院舉新債搞建設和購置大型醫用設備，舊債如何清理化解，在第一批改革試點中沒有明確。今年的改革中，明確提出：按照“制止新債、鎖定舊債、明確責任、分類處理”總要求，將符合規劃要求的縣級公立醫院，按照國家規定舉借的用於基本建設和購置大型醫用設備等與其發展建設直接相關的長期歷史債務，納入政府債務平台管理，逐步清理化解。
三是在法人治理結構方面。第一批改革試點時，僅僅明確了“縣級衛生計生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫院領導職務”。今年的改革中，明確提出了要推進縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別。對已經兼任的，必須在年底前辭去公立醫院或衛生計生行政部門職務。同時，要落實縣級公立醫院獨立法人地位和自主經營管理權，探索建立理事會、管委會等法人治理結構。通過公開選拔、社會招聘等方式遴選院長，實行院長聘用制、任期制和目標責任考核制。
四是在編制管理方面。為落實縣級公立醫院用人自主權，明確提出各地在不突破編制總量的前提下，對醫院編制進行動態調整，鼓勵探索開展編製備案制工作試點。縣級公立醫院可按規定自主擬定崗位設定方案，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、契約管理，實行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制，切實滿足醫院發展對人才的需求。
五是在藥品供應保障方面。去年，我省率先在全國開展了試點醫院常用藥品省級集中採購工作，藥品價格下降明顯。但也有一些地區的民眾反映，部分低價藥短缺或供應不及時，為此，今年的改革中，明確提出健全完善低價藥品供應保障機制，對納入低價藥品清單的藥品，由省級藥品集中採購機構將具備相應資質條件的生產企業名單直接掛網，醫療機構直接網上採購交易。同時，建立誠信記錄和市場清退制度，對中標不簽約、供貨不達標、配送不及時等存在違法違規行為的藥品生產經營企業，一律列入“黑名單”，2年內不得參與省內任何藥品的招標採購或配送。
六是在規範醫療服務行為方面。第一批改革試點中，個別醫院在取消藥品加成後，出現檢查漲價、過度檢查、人為延長住院時間等現象，今年的改革中，明確提出要加強對醫療行業的監管，規範醫療服務行為，降低大型設備的檢查費用，嚴格落實公立醫院用藥管理、處方審核和點評制度，及時查處追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。加大醫保的實時監控力度，利用信息化手段，逐步健全對醫務人員用藥、檢查等醫療服務行為的監督。要求縣級公立醫院基本藥物與常用藥品銷售額占全部藥品總銷售額的比例不得低於80%。
七是在構建分級診療格局方面。推動建立分級診療制度，是解決民眾“看病難、看病貴”的關鍵環節之一，今年的改革中，明確提出要制定我省的分級診療辦法和標準，通過縱向技術合作、人才流動、管理支持等形式，逐步建立市、縣、基層三級醫療機構一體化的醫療衛生服務體系，提升鄉鎮衛生院的醫療和管理水平，引導普通患者在基層就醫，並將危重、急難症患者轉診到縣或城市醫院，構建暢通、便捷的雙向轉診渠道。同時，通過調整醫保支付比例，拉開不同級別定點醫療機構間的報銷比例，引導患者在基層就醫，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序。
五、在推進縣級公立醫院綜合改革試點工作中需要注意的問題
一是關於實施意見適用範圍。實施意見是推進全省縣級公立醫院綜合改革的指導性檔案，不僅適用於第二批54縣的縣級公立醫院，也適用於第一批30個縣的73家縣級公立醫院。第一批試點縣要按照實施意見要求完善實施方案，繼續深化改革工作。
二是關於試點範圍。第二批試點縣中屬於公益二類事業單位的綜合醫院、中醫醫院等縣級公立醫院全部納入試點範圍，屬於公益一類事業單位的其他專業公共衛生機構是否納入試點範圍由各市自行確定。
三是關於時間節點。各市要在2014年9月10日前，完成綜合改革實施方案編制工作，明確財政補助、價格調整、醫保支付、內部管理等配套政策，落實牽頭部門和進度安排，並報省醫改領導小組審核，確保10月1日正式啟動實施。
六、推進縣級公立醫院綜合改革的保障措施
《實施意見》提出，各市、縣（市、區）人民政府要切實加強組織領導，健全工作機制，為改革提供組織保障。各市要按時間節點制訂綜合改革實施方案，明確財政補助、價格調整、醫保支付、內部管理等配套政策，落實牽頭部門和進度安排，各有關部門要按照職能分工，明確責任，周密部署，密切配合，抓好落實。同時，各級政府和有關部門要向廣大民眾、社會各界宣傳和解讀改革的政策、目標任務等，並加強對改革進展情況和效果的監測、評估，建立工作調度和定期通報制度，加大督導檢查、考核問責力度。醫改領導小組各成員單位要加強統籌協調，做好配套政策的制定和督促落實工作，共同推動改革深入開展。
