基本介紹
心律簡介,病因,發病原因,發病機制,症狀,預防,治療,治療,預後,檢查,鑑別,
心律簡介
病因
發病原因
1.器質性心臟病 約占86%，以50～70歲發生率最高，約65%的患者年齡在60歲以上。以冠心病心肌梗死、高血壓性心臟病最常見，其中50%以上患者有心力衰竭，急性心肌梗死時室性並行心律占1.7%，多見於發病24h內，可間斷地出現達數小時，藥物容易控制，系良性心律失常。並行心律也可見於心肌病、肺源性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎、先天性心臟病等。室性並行心律比室上性並行心律伴發心臟病的發生率高。房性並行心律健康人發生較多。
4.有若干病例持續發生室性並行心律，但無病因可循。
5.約有15%的並行心律見於健康人 有人於運動後或吸菸後出現並行心律。有報告無器質性心臟病中青年人出現並行心律性室性心動過速更多見，占74.5% (35/47)。過度疲勞、情緒變化、失眠等為常見的誘因，提示並行心律性室性心動過速的產生，可能與自主神經功能失調或體液因素有關。
7.小兒並行心律多不伴有器質性心臟病 大多是良性心律失常，也不易發生室性並行心律性心動過速。也有報告年齡在2天～14歲的患兒中，急性病毒性心肌炎占65%，急性腎炎及其他疾病占12%，不明原因者占23%。多以精神緊張、過度疲勞等為誘因。
發病機制
並行心律的電生理基礎是在心臟某個小範圍區域內，因各種病因而使細胞缺血、缺氧、變性等，使膜通透性改變，造成不同程度的膜電位降低，其中有些細胞產生3相阻滯;有些細胞使自律性增高而發放激動形成異位起搏點並可產生四相阻滯。起搏點周圍的傳導組織具有3相和4相阻滯聯合作用造成的不應期，當它們之間的正常傳導間歇相當狹窄即形成完整的傳入性保護作用。
並行心律的異位起搏點有規律地發放激動，它與其前主導心律的激動無關，並具有“保護性”傳入阻滯及傳出阻滯兩項特點：
1.保護性傳入阻滯 並行心律異位起搏點周圍存在保護性阻滯區，外界刺激被阻滯不能傳入，即存在“保護性”傳入阻滯。
症狀
並行心律的患者通常無症狀，頻發的並行心律或並行心律性心動過速的患者可有心悸、心慌、胸部壓迫感等症狀。也常有過度疲勞、超負荷工作、情緒變化、過度緊張、失眠等誘因。可經休息、鎮靜、去除誘因或服用一般的抗心律失常藥，迅速得到控制。具有原發疾病的症狀和體徵。
預防
治療
治療
並行心律的治療主要針對病因治療。正常人出現房性或交接區性並行心律，如無明顯症狀，可不需要治療。當出現室性並行心律、症狀明顯的房性或交接區性並行心律，則可選用鎮靜劑(如地西泮、艾司唑侖等)或相應類型的過早搏動藥物，如美西律(慢心律)100～150mg，3～4次/d，口服;或普羅帕酮(心律平)，450mg/d。
並行心律性室性心動過速如無症狀可不必治療。有症狀的並行心律性室性心動過速，適當選用美西律(慢心律)或普羅帕酮(心律平)(劑量同上述)口服治療或靜脈滴注或推注利多卡因(常規劑量)或用普魯卡因胺100mg加入5%葡萄糖液內靜脈滴注。增加傳導阻滯比例，即可使並行心律性室性心動過速立即或短時間內消失或轉為偶發並行性室性期前收縮。
並行心律與洋地黃的關係：洋地黃治療過程中出現的室性期前收縮往往是洋地黃中毒引起的，而並行心律則屬於非洋地黃中毒性心律失常。當並行心律合併心力衰竭時，用洋地黃控制心力衰竭，心臟狀況改善後，室性並行心律失常消失。
預後
室性並行心律性心動過速是心室自律性增強的表現，由於有“保護性”傳入阻滯及起搏灶周圍存在不同程度的傳出阻滯，所以其節律顯著不齊、速率不很快，且很快能自行終止，又系單形性室性心動過速(非持續性)，故不易造成嚴重血流動力學改變。一般不會蛻變為心室撲動、心室顫動，本身無危險性，一旦接受治療易被藥物控制，並且不易復發。
檢查
基本心電圖表現
即並行心律的三條診斷標準：
(3)融合波：當並行心律和基本心律發出的激動同時到達心臟時，各自激動心室的一部分，則產生室性融合波。當在心電圖上發現融合波，而未見其他心律失常時應想到並行心律的可能，此時，應較長時間地連續觀察心電圖以發現並行心律。但它是最無特異性的一條診斷標準，其敏感性亦低，總的出現率為45%，房性並行心律出現率最低僅17%。室性並行心律最高為52%。引起融合波的原因很多，應仔細鑑別。如融合波出現的數量越多，越應首先考慮加速型逸搏心律。
室性並行心律心電圖特點
(1)室性並行心律典型心電圖特點：
②任何兩個鄰近的室性異位搏動之間的時距相等，或相互存在倍數，或存在最大公約數關係。
③易發生室性融合波。
④頻率30～60次/min，以30～40次/min多見。>60次/min為室性並行心律性心動過速。
(2)對室性並行心律典型心電圖的詳細描述：
①室性並行心律的室性期前收縮特點：室性並行心律的異位搏動稱室性期前收縮，其QRS波形態相同，呈單源性。多在心臟舒張中期和晚期出現。在竇性心律較慢時，易表現呈插入性。室性期前收縮無逆行P-波時，代償間歇呈完全性;如有逆行P-，則代償間歇不完全，提示有竇性心律重整，但此種現象很少見。有時可出現來自同一異位起搏點的交替性並行心律及過早搏動性衝動，例如過早搏動性二聯律持續幾秒或更長時間後轉為並行心律，則前者可有固定的聯律間期。
②聯律間期：由於室性並行心律與竇性心律無關，因此並行心律性室性期前收縮的聯律間期不等，可相差大於0.08s。在同一份心電圖上可出現很長及很短的聯律間期。很長的聯律間期通常易合併室性融合波。它的QRS波外形介於竇性QRS波和室性QRS波之間。
③室性並行心律伴傳入阻滯和傳出阻滯其類型和房室傳導阻滯相同，也分為一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度傳導阻滯和超常傳導。不同類型，不同阻滯程度的傳入和傳出阻滯互相形成不同的組合。典型的室性並行心律實際是三度傳入阻滯伴二度Ⅱ型傳出阻滯組合的結果。
④心室起搏點的頻率通常慢於竇性心律，多在30～40次/min，當>60次/min時表示室性自律性加速則稱室性並行心律性心動過速：如<30次/min，則表示有傳出阻滯存在。當其頻率接近竇性心律時，會以並行心律心動過速的形式出現。
⑤由於多數室性並行心律不能逆傳至心房，所以不影響竇性心律，其代償間歇系完全性的;當竇性心律減慢時，則可以插入性室性期前收縮形式出現：如室性並行心律能逆傳至心房，則可以形成房性融合波;如室性並行心律的激動逆傳入心房並侵入竇房結，則可使竇房結激動重建節律，其代償間歇為不完全性。當室性並行心律的周期長於竇性周期而短於其後的代償間歇，則室性並行心律會連續兩次控制心室，第1次以期前收縮形式出現，第2次以逸搏形式出現。
室性並行心律性心動過速的心電圖特點
①連續出現3次或3次以上的室性異位搏動，QRS增寬、畸形。
②心動過速起始於聯律間期不等的室性異位搏動。
③異位搏動頻率加速，多為60～150次/min。
④最短的聯律間期/最短室性異位搏動周期，長度<80%。
⑤室性並行心律性心動過速的停頓間期是室性並行心律性心動過速周期的整數倍數。
(2)對室性並行心律性心動過速典型心電圖特點的詳細描述
②室性並行心律性心動過速散在短陣發作時，室性異位搏動間間期呈逐漸縮短，繼以突然延長，則為二度Ⅰ型(文氏型)傳出阻滯。如室性異位搏動間間期長短不一，但彼此有整數倍數關係時，則為二度Ⅱ型傳出阻滯或高度傳出阻滯，後者頻率不快，易被漏診，如出現一個很短的室性異位搏動間期時，即可診斷。當有2∶1傳出阻滯時，隨著阻滯的出現和消失。心率可突然減半或增倍。
③並行心律性室性心動過速是心室自律性增強的表現，自律性脈衝為1∶1傳出或2∶1傳出阻滯時，室性心動過速節律為規則型。也可表現為並行心律性室性心動過速伴文氏型傳出阻滯，也有其規律性。不典型的並行心律性室性心動過速可表現為節律絕對不齊或R-R間期長短交替。所以並行心律性室性心動過速節律可分為三種類型：①不規則型(占83%)，最多見;②規則型(4.2%);③長短R-R間期交替型(12.7%)。
④並行心律性室性心動過速的持續時間不一，可反覆發作，間隔以正常竇性心律。有一組報告，每一陣並行心律性室性心動過速持續時間為0.90～120s，平均(24.3±15.6)s，QRS波形均為單行性，呈右束支阻滯型者占81%，呈左束支阻滯型者占19%，QRS時限為0.11～0.14s。並行心律室性心動過速異搏周期平均為(406.8±88.6)ms。
