“大皰性表皮鬆解”(epidermolysis bullosa，EB)由Koebner在19世紀晚期首次提出，用以描繪一種不留瘢痕的水皰性皮膚病。隨後用於描述一組以皮膚和黏膜對機械損傷易感並形成大皰為特徵的多基因遺傳性皮膚病，為一組典型的侵及皮膚基底膜區的疾病。內臟器官也可累及。臨床上病情表現出極大的變異性。同時，基因雜合性也很明顯，有常染色體顯性和隱性遺傳。異常的傷口修復可導致慢性損害和結痂，轉移性癌也常見。目前，對本病的研究取得顯著進展，其研究手段主要是通過分子克隆編碼一些維持皮膚層次結構完整的關鍵蛋白基網。本病亦屬於中醫的“天皰瘡”範疇。
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
1.單純型大皰性表皮鬆解症(EBS) 是以表皮內水皰為特徵，主要由角蛋白突變所引起的一組遺傳性皮膚病，侵襲1/4萬人群。根據臨床的嚴重性進一步分成不同亞型。單純型大皰性表皮鬆解症家族的外顯率高，且它最嚴重的亞型，疾病在出生時就表現明顯。
至少有11種亞型的單純型大皰性表皮鬆解症，其中7種為常染色體顯性遺傳。3種最常見亞型均為常染色體顯性遺傳，包括泛發性大皰性表皮鬆解症(Koebnet)、局限性大皰性表皮鬆解症(Weber Cockayne)和皰疹樣大皰性表皮鬆解症(Dowling Meata，表2)。隨著年齡增長起皰可顯著減少，有時可幾個月不起皰，可能是隨著患者年齡長大，表皮充分伸展，其所受的機械性張力自然減小。
(1)泛發性大皰性表皮鬆解症：始於新生兒至嬰兒早期，多見於手、足和四肢。也可見掌跖過度角化和脫屑。多不累及甲、齒和口腔黏膜。
(2)局限性大皰性表皮鬆解症：始於兒童時期或更晚，是最常見的一型。也可以到成人時才出現，表現為在高強度運動後出現手、足部厚壁水皰。常見手足多汗。足部的水皰常繼發感染。
(3)皰疹樣大皰性表皮鬆解症：出生時即可見，是最嚴重的一型，水皰泛發全身，可累及口腔黏膜。嬰兒期可出現明顯的炎症伴粟粒疹，在兒童早期水皰多不結痂。軀幹部和四肢近端可白髮成群或“皰疹樣”水皰，因為水皰裂隙位於表皮內，愈後不留瘢痕。指(趾)甲可能脫失，但通常可再生。
與前兩型不同，遇熱後水皰不會加重。到6、7歲時可出現掌跖角化過度。儘管一些患者水皰非常嚴重，但很少危及生命。因為局限性皮膚屏障功能喪失，易於繼發感染。
伴肌營養不良的單純型大皰性表皮鬆解症是惟一非角蛋白突變的單純型大皰性表皮鬆解症，與Koeber型類似，但成人期出現肌營養不良表現。
2.營養不良型大皰性表皮鬆解症 在水皰形成後癒合常伴有瘢痕和粟粒疹形成。因錨絲Ⅶ型膠原突變而致表皮下水皰。主要包括4種亞型，即Cockayne Touraine顯性遺傳型、Pasini白色丘疹樣顯性遺傳型、局限型隱性遺傳型和泛發性隱性遺傳型。此外，還有一些罕見亞型。如Bart綜合徵，新生兒暫時性大皰性表皮鬆解症等。
(1)顯性遺傳型：Cockayne Touraine。病中，水皰多見下肢端，有甲營養不良，始於嬰兒或兒童早期。癒合後因增生而形成瘢痕和粟粒疹。口腔損害不常見，牙齒多正常。Pasini型多始於出生時，水皰密集伴萎縮性瘢痕和粟粒疹。在無明顯外傷的情況下。膚色、瘢痕樣丘疹自發出現於軀下，稱為白色丘疹樣損害(albopapuloid lesions)。後期水皰主要局限於四肢，偶發全身。常見甲營養不良或甲缺失。黏膜表面和牙齒輕度累及。
(2)隱性遺傳型：臨床表現多樣。不嚴重的局限損害稱為mitis(輕)型，見於出生時，常累及肢端，伴關節表面萎縮性瘢痕和甲營養不良，但黏膜很少累及。表現較輕的局限性損害與局限性顯性遺傳型不易區別。嚴重型損害具致殘性，稱為Hallopeau-Siemens(HS-RDEB)型。出生時現廣泛的水皰，嬰兒期繼續擴展導致明顯的瘢痕形成。獲得性並指常導致手足部出現“拳擊手套”樣畸形。瘢痕從近端發展，進而累及整個肢體，形成彎曲攣縮。可累及甲、齒和頭皮。多數黏膜表面持續累及，伴復發性水皰和糜爛，導致食管狹窄和蹼化、尿道和肛門狹窄、包莖和角膜瘢痕。常合併營養不良、生長遲緩和慢性混合性貧血HS-RDEB最嚴重的合併症是在慢性糜爛區域發展為鱗狀細胞癌。高於50%的HS-RDEB患者在30歲左右時發展為此癌，許多死於癌轉移。
(3)Bart綜合徵：為DDEB的臨床亞型，呈常染色體顯性遺傳，是由Bart等首先報導，以先天性局限性皮膚缺損、機械性水皰和甲畸形為特徵的疾病，預後較好。
(4)新牛兒暫時性大皰性表皮鬆解症：1985年，Hashimoto等報導一新生兒在每次的輕微損傷後，皮膚上出現水皰、基底膜下發生分離、膠原和錨絲變性。至4個月大時很快痊癒。甲無任何損傷，皮損愈後無瘢痕形成。一般認為本病有以下特點：①出生時或摩擦誘發水皰、大皰性皮疹。②出上幾個月後可自行恢復。③無營養不良性瘢痕。④表皮下皰始於真皮乳頭層。⑤電鏡觀察到膠原溶解和破壞的錨絲。⑥粗內質網內有角質形成細胞的星狀體。
3.交界型大皰性表皮鬆解症(JEB) 至少存在6種臨床、亞型，最常見的有3型，Herlitz型、mitis型和泛發性良性營養不良型(GABEB)。
(1)Herlitz型：又稱為致死型和gravis型，常不能存活過嬰兒期，40%多在出生後l年內夭折。是所有大皰性表皮鬆解症中最嚴重的一型。出生時可見到泛發性水皰，伴嚴重的口周肉芽組織。甲常在早期脫失，再生時表現為甲營養不良。齒因釉質缺失而營養不良，多數黏膜表面有慢性侵蝕。頭皮損害常可見到慢性不癒合的侵蝕伴增殖性肉芽組織。系統損害包括整個上皮水皰，伴呼吸、胃腸道和生殖泌尿系統累及。常合併有氣管水皰、狹窄或阻塞，聲音嘶啞是早期嬰兒惡化的徵兆。顯著的生長遲緩和頑固性混合性貧血使治療更加困難。患兒常死於敗血症、多器官衰竭和營養不良。少見的臨床表現包括幽門和十二指腸閉鎖，因整合素基因突變而皮膚黏膜脆性極高。幽門閉鎖多合併有泌尿系統異常如腎盂積水和腎炎。
(2)Mitis(輕)型：又稱為非致死型，一些患兒在出生時表現為中等度的交界性損害，或雖為嚴重性損害但可存活過嬰兒期，並隨年齡增長而緩解。聲音嘶啞多較輕或無。頭皮與甲損害較明顯，口周不癒合的損害多見於4～10歲的患兒。罕見表現包括四肢或皺褶部位出現交界性水皰。
(3)GABEB：為非致死型的亞型，出生時出現全身皮膚累及。主要在四肢出現大小不一的水皰，軀幹、頭皮和面部也可累及。可持續至成人，伴有四肢、軀幹和頭皮部的漿液性或血性水皰和慢性損害。在溫度升高時水皰增多增大。水皰萎縮性癒合是本型的特有表現。甲可出現嚴重的營養不良。常見有或無瘢痕性脫髮。可有輕度口腔黏膜累及及因釉質缺失而致齒營養不良。水皰隨年齡增長而改善，但牙齒異常和萎縮瘢痕損害可持續至成人。生長正常，貧血罕見。
用藥治療
儘管遺傳學基礎已被闡明，但仍無有效的治療。最有效的方法是諮詢和預防。本病的治療主要針對其繼發感染，原則為精心護理，保護局部，避免外傷、摩擦、受熱，防止繼發感染。生活在涼快的環境中並避免高溫對一些患者是有益的。因為在出生時或嬰兒早期發病，大多由創傷引起，對患兒的護理是困難的，例如避免引起創傷的活動。
1.西醫治療 可選用維生素E100mg，3次/d和枸櫞酸鈉2g，3次/d。嚴重患者特別足致死型患者，可套用皮質類固醇激素，新生兒開始劑量為140mg/d，分數次服用。苯妥英鈉是治療營養不良性大皰性表皮鬆解症有希望的藥物，該藥能抑制皮膚的膠原酶，初用5mg/(kg·d)，分數次服，逐漸加量到8mg/(kg·d)，半年後減為6mg/(kg·d)，1年後改為1天量隔天服。
抗生素可用於預防或控制繼發感染。嚴重患者特別是致死型，貧血嚴重者，常需輸血或其他支持療法。
2.基因治療 單純型大皰性表皮鬆解症多為常染色體顯性遺傳，使基因治療更加困難，因為突變體等位基因的表達必須是隱性的。目前的方法是通過同源重組技術去除患者的缺陷等位基因。儘管用患者的活檢皮膚做基底角質形成細胞培養是可行的，但同源重組頻率極低。
準確地了解致病突變基因和在mRNA、蛋白水平這些突變引起的功能改變是開發用基因治療營養不良型大皰性表皮鬆解症的必要前提。可以相信數型大皰性表皮鬆解症是基因治療的可行性對象，包括RDEB。然而，由於Ⅶ型膠原的mRNA分子大(大於9.2kb)，常規的通過病毒轉導把野生型cDNA導入患者的角質形成細胞很不易成功。因此，已經尋求其他辦法，包括通過生物溶解顆粒飛彈方法(biolistic particle bombardment)直接把遺傳物質導入皮膚細胞；通過口標性轉拼使用核酶介導的突變mDNA修復和套用嵌合的RNA/DNA寡核苷酸進行靶基因校正。這樣，闡明不同型大皰性表皮鬆解症的基因基礎為將來用基因治療方法治療這些致殘性皮膚病奠定了必要的基礎。數種較輕亞型的交界型大皰性表皮鬆解症也是基因治療的可行性對象，包括非致死型交界型大皰性表皮鬆解症如GABEB。將來，向患者角質形成細胞內用體外和體內方法導入相對小的野生型cDNA(BPAG2和ITCB)很可能要比大一點的mRNA易成功。
3.中醫療法
(1)脾虛濕盛型：
治法：健脾除濕，利水消腫。方用健脾除濕湯加減。
白朮10g、茯苓10乩枳殼10g、車前子10g、澤瀉10g、茵陳10g、薏米15g、陳皮10g、竹葉6g、燈心2g、冬瓜皮lOg。
氣虛明顯者加黨參，有繼發感染者加蒲公英、銀花。也可服用人參健脾丸。
(2)脾腎陽虛型：
治法：宜溫補脾腎，益氣養血。
方用黨參lOg、黃芪10g、茯苓10g、白朮10g、阿膠lOg、菟絲子10g、巴戟天10g、桂枝10g、肉桂l～2g、熟地10g、當歸lOg。
也可服用補中益氣丸加四神丸或服全鹿丸。
(3)局部治療：
①地愉油：取牛地榆適量油炸去渣，可外塗患處或製成消毒油紗布每天換藥1次。
②清涼膏(趙炳南方)：當歸 30g，紫草6g，大黃面5g，香油300g，黃蠟120g。當歸、紫草浸入香油3天后，用微火熬至焦黃，離火濾清，入黃蠟加火熔勻，等冷後加大黃面攪勻成膏，外敷患處。本方具有清熱解毒，涼血止痛功效。
③祛濕散、甘草油(趙炳南方)調為糊狀外敷。祛濕散由川黃連、川黃柏各24g，黃芩144g，檳榔96g組成，共為細末備用，甘草油為甘草30g，香油300g，油炸去渣即成。
④紫草油外敷：由紫草、忍冬藤、白芷、冰片、芝麻油組成。
⑤石珍散。外科正宗〃外用：煅石膏、輕粉各30g，青、黃柏末各lOg，共研細粉備用。局部用甘草煎水外洗後，將藥粉撒於創面，有止痛收斂作用。
飲食保健
以清淡食物為主，注意飲食規律。
預防護理
本病暫無有效預防措施，注意生活細節，早發現早診斷是本病防治的關鍵。
病理病因
大皰性表皮鬆解症依其透射電鏡下水皰形成的水平可分為3大類(見表1)。真皮-表皮交界區內編碼蛋白的不同基因突變提供了臨床上不同亞型間表現不同的分子基礎。單純型大皰性表皮鬆解症的表皮鬆解水平在基底細胞層，是基底細胞角質蛋白基因KRT5和KRTl4突變的結果。交界型大皰性表皮鬆解症的組織松解發生在真皮表皮基底膜的透明帶水平，超微結構顯示半橋粒錨細絲複合體異常，其編碼錨細絲蛋白·層粘連蛋白5(1aminin)的3個多肽α3、β3和γ2的基因發生特異突變。另外，在交界型大皰性表皮鬆解症的亞型中發現編碼半橋粒組成成分的基因突變，包括編碼α6β4整合素β4亞單位基因的突變和編碼18OkDa的大皰性類天皰瘡抗原BPAG2，也稱Ⅶ型膠原基因的突變。營養不良型大皰性表皮鬆解症的組織松解發生在緻密帶下錨原纖維水平，目前只發現Ⅶ型膠原基因(COL7A1)突變。
疾病診斷
1.新生兒膿皰瘡 極易傳染，可呈流行性。
水皰易破裂，內容迅速變為膿性，可查見葡萄球菌或鏈球菌，炎症顯著，易於治癒。
2.皮膚卟啉病 水皰多見於於背、面部、耳等曝光部位，對光敏感。可見多毛，常伴發肝損害。尿及糞中尿卟啉及糞卟啉增高。
3.兒童線狀IgA大皰性皮病 發病不限於摩擦部位，無遺傳史，愈後不留萎縮性瘢痕。直接免疫螢光檢查可見IgA沿基底膜帶呈線狀沉積。
4.新生兒天皰瘡 往往泛發全身，皰壁鬆弛，用抗生素可迅速控制。
5.大皰性丘疹性蕁麻疹 常伴有明顯的瘙癢，且有水腫性丘疹存在。
6.獲得性大皰性表皮鬆解症 可由藥物、感染、卟啉病，澱粉樣變等引起，常伴有相關疾病的其他表現。
此外，在青春期，足部的水皰應與足癬、卟啉病等相鑑別。
檢查方法
實驗室檢查：
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其他輔助檢查：
單純性大皰性表皮鬆解症的分子病理生理學：角蛋白多肽的突變位點與單純性大皰性表皮鬆解症的嚴重性之間有密切關係。D-M型角蛋白突變位於多肽中央螺旋桿區的氨基(1A)或羥基(2B)端，K型突變的位置較傾向於桿區的中央部分，W-C型突變位置經常或者位於桿區的非螺旋連線(L12)區，或位於K5的前端。
併發症
1.營養不良型大皰性表皮鬆解症的隱性遺傳型，嚴重型(ITS-RDEB)最嚴重的合併症是在慢性糜爛區域發展為鱗狀細胞癌。高於50%的TTS-RDEB患者在30歲左右時發展為此癌，許多死於癌轉移。
2.交界型大皰性表皮鬆解症(JEB)的Herlitz型，常合併有氣管水皰、狹窄或阻塞，聲音嘶啞是早期嬰兒惡化的徵兆。顯著的生長遲緩和頑固性混合性貧血使治療更加困難。患兒常死於敗血症、多器官衰竭和營養不良。
預後
1.單純型大皰性表皮鬆解症(EBS)，儘管一些患者水皰非常嚴重，但很少危及生命。因為局限性皮膚屏障功能喪失，易於繼發感染。皰疹樣大皰性表皮鬆解症是最嚴重的一型，因為水皰裂隙位於表皮內，愈後不留瘢痕。指(趾)甲可能脫失，但通常可再生。
2.營養不良型大皰性表皮鬆解症的隱性遺傳型臨床表現多樣。嚴重型損害具致殘性，稱為Hallopeau-Siemens(TTS-RDEB)型。ITS-RDEB最嚴重的合併症是在慢性糜爛區域發展為鱗狀細胞癌。高於50%的TTS-RDEB患者在30歲左右時發展為此癌，許多死於癌轉移。Bart綜合徵為DDEB的臨床亞型預後較好。
3.交界型大皰性表皮鬆解症(JEB)的Herlitz型，又稱為致死型和gravis型，常不能存活過嬰兒期，40%多在出生後l年內夭折。是所有大皰性表皮鬆解症中最嚴重的一型。
發病機制
疾病的分子病理生理學 ；角蛋白多肽的突變位點與單純性大皰性表皮鬆解症的嚴重性之間有密切關係。D-M型角蛋白突變位於多肽中央螺旋桿區的氨基(1A)或羥基(2B)端，K型突變的位置較傾向於桿區的中央部分，w-c型突變位置經常或者位於桿區的非螺旋連線(L12)區，或位K5的前端。
1.單純型大皰性表皮鬆解症(Epidermolysis bullosa simplex，EBS)遺傳學基礎 單純型大皰性表皮鬆解症患者角蛋白K5及K14基因的分析，發現了角蛋白三種主要亞型的突變。功能研究顯示這些突變導致了，疾病。此病基因定位於染色體12qll～q13或17q12～q21，角蛋白K5和K14分別位於兩個位點。因此，單純型大皰性表皮鬆解症是因特異性基本角蛋白基因缺陷引起。已報導的大多數病例存在這兩角蛋白基因編碼區的點突變。然而，基因缺陷也可能位於K5和K14基因以外。最近發現，伴有肌營養小良的單純性大皰性表皮鬆解症與一種角蛋白絲相關蛋白(plectin)突變相關。因為角蛋白基因及轉錄產物長度(1.8～2.1kDa)較小，單純型大皰性表皮鬆解症患者角蛋白突變的篩查大多由DNA測序來實施。特別是當可進行皮膚活檢.角質形成細胞培養及mRNA提取時。如果一種抗體被用於診斷和分析，那么針對角蛋白多肽關鍵區域的一組抗體的產生可有利於將來的診斷。此外，隨著形態-敏感膠電泳(CSGE)等方法的引入，可對DNA單個鹼基的改變做出快速檢測。對角蛋白基因突變的篩查現存也可變得更加簡易了。此方法在涉及大量患者標本篩查時尤其有用。它也消除了對整條基岡或轉錄基因測序的需要。
2.營養不良型大皰性表皮鬆解症(dystrophic)遺傳學基礎 在正常皮膚，Ⅶ型膠原分了形成反向二聚體，通過重疊的羧基末端連線起來。這種聯結通過鏈內的二硫鍵加強。這種穩固的Ⅶ型膠原分子側向聚集形成錨原纖維。這樣，Ⅶ型膠原合成後，進一步裝配成錨原纖維。因此，在轉錄或翻譯水平影響Ⅶ型膠原合成或干擾其超分子裝配成錨原纖維的突變都可表現為營養不良型大皰性表皮鬆解症。
對於HS-RDEB，目前發現患者Ⅶ型膠原的兩個等位基因的提前終止密碼子(PTC)的突變基因有低水平表達，但翻譯的蛋白在其羧基末端被截斷，不能裝配成錨原纖維。這種與HS-RIDEB超微結構中完全缺乏錨原纖維的改變一致，這也可解釋此型的特點皮膚極度脆弱。在輕型RDEB，等位基因可以編碼全長的Ⅶ型膠原多肽，但常發生錯義突變從而改變了蛋白質的空間構象，因此影響了錨原纖維裝配。
目前檢測到顯性遺傳型大皰性表皮鬆解症的突變是發生在膠原分子內以重複Gly-X-Y胺基酸序列為特徵的結構域的甘氨酸殘基替代。甘氨酸替代使膠原三環結構不穩定，干擾了其分泌，並且使其易於在胞外降解。因此，甘氨酸替代的作用是在翻譯後水平。由於Ⅶ型膠原是由三個相同的α1(Ⅶ)多肽組成的同質二聚體，則1/8的三環分子是正常的。因此口可形成一些正常的錨原纖維，這與超微結構觀察到的細錨原纖維和DDEB相對較輕的臨床表現一致。除了經典的DDEB型外，兩種臨床亞型(脛前營養不良型大皰性表皮鬆解症和Bart綜合徵)中存在甘氨酸替代突變。
3.交界型大皰性表皮鬆解症(JEB)遺傳學基礎 與前兩型大皰性表皮鬆解症中觀察到的基因純合性不同，交界型大皰性表皮鬆解症顯示很高程度的基因雜合性，目前認為至少六個不同的基因與其發病有關。在交界型大皰性表皮鬆解症(JEB)，水皰發生在真皮表皮交界的基底膜內，即透明帶或重疊的半橋粒水平。電鏡下，觀察到半橋粒錨絲複合體區有異常。對大量致死性和非致性交界型大皰性表皮鬆解症患者的研究發現，編碼錨細絲蛋白-層粘連蛋白5的3個組成多肽α3、β3和β2的3個基因發生特異突變。最近，在交界型大皰性表皮鬆解症的一些亞型中檢測到編碼半橋粒其他成分的基因發生突變。例如，在一個大皰性表皮鬆解症合併幽門閉鎖患者身上檢測到編碼表皮細胞特異性整合素α6、β4的亞單位β4的基因突變。交界型大皰性表皮鬆解症中，臨床表現較輕的全身性營養不良性良性大皰性表皮鬆解症的患者顯示編碼180kDa的大皰性類天皰瘡抗原2(BPAG2，亦稱為XⅦ型膠原)的基因突變。日前對交界型大皰性表皮鬆解症分子基礎的認識強調半橋粒一錨細絲複合體的複雜性和在發病中的作用。
Herlitz型交界型大皰性表皮鬆解症，突變檢測顯示層粘連蛋白5每個基因均有突變(LAMA3、LAMB3和LAMC3，3個基因分別編碼α3、β3和γ2鏈)。發現大多數突變發生於LAMB3基因，存在著導致突變的兩個熱點區，即R42x和R635x。同時目前發現的所有突變均導致提前終止密碼子的產生，從而通過反義介導的mRNA降解機制使相應的mRNA轉錄降至很低水平。非Herlitz型交界型大皰性表皮鬆解症也有層粘連蛋白5基因的突變。在某些病例，層粘連蛋白5基因的其中一個基因的突變是提前終止密碼。然而，其他的基因突變是錯義突變或框架內外顯子跳躍突變，在這些病例中發現兩個區域基因突變。這些研究顯示帶完整羧基末端的全長多肽能裝配成三維分子。三維結構分子在錨細絲中有一定作用。
有一些患者的大皰發生在半橋粒內及其周同並且依其組織的超微結構的分類和臨床病情嚴重程度被認為“假交界型”。半橋粒(HD)的主要組成成分主要是命名為HDl～HD5的多肽。這些多從的異常很可能是交界型大皰性表皮鬆解症這些亞型的原因。根據超微結構的變化，在半橋粒水平發牛水皰的大皰性表皮鬆解症患者至少可分為3類。其臨床表現不同於任何一類經典的大皰性表皮鬆解症。它們是全身營養不良性良性大皰性表皮鬆解症(GABEB)、伴幽門閉鎖的大皰性表皮鬆解症(PA-JEB)和伴肌營養不良性大皰性表皮鬆解症(EB/MD)。在非致死性大皰性表皮鬆解症的特殊亞型即全身性營養不良性良性大皰性表皮鬆解症中，發現BPAG2基因發生突變。非致死性交界型大皰性表皮鬆解症的另一罕見亞型的特點為幽門狹窄和皮膚起皰為其首發症狀，它是β整合素基岡的突變的結果。
