外感發熱,病因病機,臨床表現,診斷,鑑別診斷,辨證論治,治療原則,分證論治,衛表證,肺熱證,胃熱證,腑實證,膽熱證,脾胃濕熱證,大腸濕熱證,膀胱濕熱證,協同治療,轉歸預後,預防與調攝,結語,文獻摘要,現代研究,中醫外治法,針刺療法,刮痧療法,擦浴療法,推拿法,
外感發熱
人體體溫相對恆定，不因外界溫度的差異而有所改變，保持在37℃左右。由於飲食、運動、環境、情緒和性別的關係，體溫可能有暫時的輕微的波動，但此無臨床意義，發熱則是指病理性的體溫升高。外感發熱是指外感因素導致的病理性體溫升高。外感發熱在內科疾病的發病率中占有較高的比例，影響工作和生活，嚴重者可出現神昏譫語，抽搐驚厥，甚至危及生命。中醫藥對外感發熱有系統的理論和豐富的臨床經驗，具有較理想的治療效果。
《素問·陰陽應象大論》《素問·熱論》《素問，至真要大論》等篇中，對外感發熱的病因病機和治療法則，都作了扼要的論述，為熱病的理論奠定了基礎。漢《傷寒論》為我國第一部研究外感熱病的專著，系統地論述了外感熱病的病因病機和證治規律，以陰陽為綱，創造性地提出了六經辨證理論，成為後世對外感熱病辨證論治的綱領。金代劉完素對外感熱病的病因病機主火熱論，認為外感熱病的病因主要是火熱病邪，即使是其它外邪也是“六氣皆從火化”，既然病理屬性是火熱，因此主張“熱病只能作熱治，不能從寒醫”，治療“宜涼不宜溫”，這就突破了金代以前對外感熱病必從寒邪立論，治療多用辛溫的學術束縛，是外感熱病理論的一大進步。清代葉香岩紗》感溫熱篇》對外感熱病的感邪、發病、傳變規律、察舌驗齒等診治方法都有詳細的闡述，創立了外感熱病的衛氣營血辨證綱領。薛生白《濕熱病篇》對外感濕熱發病的證治特點作了詳細論述，吳鞠通《溫病條辨》對風溫、濕溫等各種外感熱病作了條分縷析的論述，不僅制定了一批治療外感熱病行之有效的方藥，同時創立了外感熱病的三焦辨證理論。衛氣營血辨證和三焦辨證的創立，標誌著溫病學說的形成，從而使外感熱病的理論和臨床實踐臻於完善。
外感發熱包含的病種非常廣泛，本節著重論述與罹患內科雜病緊密相關的外感發熱病。西醫學中部分急性感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、膽道感染、泌尿道感染等可參考本節進行辨證論治。若外感發熱發展至神昏譫語、抽搐驚厥等營血分病理階段時，應結合《傷寒論》《溫病學》中有關內容進行辨證論治。
病因病機
1．外感六淫由於氣候反常，或人體凋攝不慎，風、寒、暑、濕、燥、火乘虛侵襲人體而發為外感熱病。·六淫之中，以火熱暑濕致外感發熱為主要病邪，風寒燥邪亦能致外感發熱，但它們常有一個化熱的病理過程。六淫間可以單獨致病，亦可以兩種以上病邪兼夾致病，如風寒、風熱、濕熱、風濕熱等。外感發熱病因的差異性，與季節、時令、氣候、地區等因素有關。
2．感受疫毒疫毒又稱戾氣、異氣，為一種特殊的病邪，致病力強，具有較強的季節性和傳染性。疫癘之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，則起病急驟，傳變迅速，衛表症狀短暫，較快出現高熱。
外邪入侵人體的途徑，多由皮毛或口鼻而入。一般說來，六淫之邪，由皮毛肌腠而入，由表人里，傳至臟腑，發為熱病。疫毒之邪，多由口鼻而侵，由上而下，由淺而深，發為熱病。
外感發熱病變，病機以陽勝為主，進一步發展則化火傷陰，亦可因壯火食氣而氣陰兩傷，若病勢由氣人營人血，或疫毒直陷營血，則會發生神昏、出血等危急變證。
臨床表現
外感發熱的表現形式較多，但體溫升高、身熱、面紅、舌紅、脈數等是其基本臨床特徵。外感發熱起病急驟，多有2周左右的中度發熱或高熱，也有少數疾病是微熱者。熱型有發熱惡寒、但熱不寒、蒸蒸發熱、身壯熱、身熱不揚、寒熱往來、潮熱等。發熱時間，短者幾日即退，長者持續10餘日或更長時間熱勢不解。最常伴見口乾煩渴，尿少便秘，舌上少津等熱傷津液之症。除發熱外，必伴隨有病變相關臟腑功能失調的症狀，如咳嗽、胸痛、脅肋脹滿、便秘、泄瀉、小便頻急等。
診斷
1．體溫升高，口腔溫度在37．3度以上，或腋下溫度在37度以上，直腸溫度在37．6℃以上，並持續數小時以上不退者，或體溫下降後，又逐漸升高，或伴有惡寒、寒戰、口渴喜飲、舌紅苔黃、脈數等症。
2．起病急，一般在3日之內。病程較短，約2周左右。
3．具有相關臟腑為熱所擾的功能紊亂症狀，如咳嗽、胸痛、喘息、泄瀉等症。
4．具有感受外邪、疫毒史，或有不潔飲食史、輸血傳染史等。
5．具有西醫學感染性疾病的有關實驗室檢查依據，如血象白細胞總數及中性粒細胞升高，血沉增加，尿中有膿細胞，大便中有膿細胞、吞噬細胞，血、尿、骨髓細菌培養陽性，X線檢查肺部有炎性改變，B超檢查膽囊體積縮小，收縮及排泄功能差等炎性改變等。
鑑別診斷
1．內傷發熱外感發熱與內傷發熱均以發熱為主症，故須加以鑑別。可從病因、病程、熱勢及伴發症等方面進行鑑別。外感發熱，由感受外邪所致，體溫較高，多為中度發熱或高熱，發病急，病程短，熱勢重，常見其他外感熱病之兼症，如惡寒、口渴、面赤、舌紅苔黃、脈數，多為實熱證。內傷發熱，由臟腑之陰陽氣血失調所致，熱勢高低不一，常見低熱而有間歇，其發病緩，病程長，數周、數月以至數年，多伴有內傷久病虛性證候，如形體消瘦，面色少華，短氣乏力，倦怠納差，舌質淡，脈數無力，多為虛證或虛實夾雜之證。
2．寒熱真假在疾病過程中，當熱極或寒極之際，可出現與其本病寒熱不符的假象，即真熱假寒和真寒假熱。故對疾病過程中的寒與熱應鑑別其真假，因其有假寒象而不識其外感發熱的本質，因其有假熱象而不識其非外感發熱病，由此將產生嚴重的後果。
真熱假寒證：有一個發熱的過程，且起病急，病情進展快，熱勢甚高，很快進入手足厥冷的假象，但身雖大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷飲；胸腹灼熱，按之烙手；脈滑數，按之鼓指；苔黃燥起刺，或黑而乾燥。尤以發熱經過、胸腹灼熱及舌苔為鑑別的重點。
辨證論治
辨證要點
熱型在一定程度上可以反映外感發熱的病位、病勢、病邪性質等，因此外感發熱的辨證要點是辨識熱型。
1．發熱惡寒指發熱與惡寒同時存在，體溫多在39~C以上，提示病證在衛表。
2．壯熱指但熱不寒，且熱勢很盛，體溫在39~（2-40~C之間，甚至更高，一日之內波動很小，高熱不退，持續時間達數天或更長。多見於氣分發熱、肺系邪熱及暑熱病邪所致發熱。
3．寒熱往來指惡寒與發熱交替出現，寒時不熱，熱時不寒，一日數次發作。提示病位在少陽、肝膽，或由瘧邪所致的病證。
4．潮熱指熱勢盛衰起伏有時，如潮汛一般。外感之潮熱，多屬實證，熱勢較高，熱退不淨，定時又復升高，多見於陽明腑實證、濕溫證以及熱人營血證等。
5．不規則發熱指發熱持續時間不定，熱勢變動並無規律，見於時行感冒、風濕熱所感等。
治療原則
1．清熱解毒選用具有解毒作用的清熱藥物來治療外感發熱，此法為治療外感發熱的主法，可套用於外感發熱的各個階段，是頓挫熱毒，防止傳變的關鍵，也是退熱保陰的重要措施。此法常與清臟腑、除濕、涼血等法配合套用。·
2．清熱利濕選用苦寒清熱藥與清利小便等藥配伍，達到濕去熱清的目的，常用於濕熱病邪引起的脾胃、肝膽、腸道、膀胱等處的外感發熱病。
3．通腑瀉下採用瀉下與清熱相結合的一種方法，是法通過瀉下以去積、利氣、排毒，釜底抽薪，頓挫熱勢，從而達到瀉熱存陰之目的。尤其適用於熱積胃腸、陽明腑實證。
4．清瀉臟腑利用藥物的歸經，選用對相應臟腑有清熱作用的方藥，以達到清肺、清胃、清肝、清膽等目的。
5．養陰益氣因本法不能直接祛外邪除實熱，因此常與清熱解毒、清營涼血等其他清熱法配合套用於外感發熱，以達到扶正祛邪的目的。主要適用於熱病中有陰傷氣耗者，外感熱病後期套用最多，在熱勢熾盛時亦有配伍套用者，如白虎加人參湯、增液承氣湯即是其例。
分證論治
衛表證
症狀：發熱惡寒，鼻塞流涕，頭身疼痛，咳嗽，或惡寒甚而無汗，或口乾咽痛，或身重脘悶，舌苔薄白或薄黃，脈浮。
治法：解表退熱。
方藥：荊防敗毒散、銀翹散。
外感發熱初起，病邪尚未入里化熱，或疫毒熱邪暫居衛表，正邪相爭的病機及其症狀，與感冒頗為相似，二者很難區別，只有在治療中動態觀察才能鑑別。此時仍按感冒的各種治法進行辨證論治，風寒證選用荊防敗毒散為主方，風熱證選用銀翹散為主方。
肺熱證
症狀：壯熱胸痛，咳嗽喘促，痰黃稠或痰中帶血，口乾，舌紅苔黃，脈數。
治法：清熱解毒，宣肺化痰。
方藥：麻杏石甘湯。
本方重用辛寒之石膏，合麻黃共奏清里達表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利氣。常加銀花、連翹、黃芩、魚腥草、蒲公英等加強清熱解毒，加金蕎麥、葶藶子、前胡、浙貝母瀉肺滌痰。胸痛甚者，加鬱金、瓜蔞、延胡索通絡止痛。痰涌便秘者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。
胃熱證
症狀：壯熱，口渴引飲，面赤心煩，口苦口臭，舌紅苔黃，脈洪大有力。
治法：清胃解熱。
方藥：白虎湯。
本方以生石膏配知母，清胃瀉火；粳米、甘草和胃生津。可加金銀花、連翹、黃連、蘆根清熱解毒。若大便秘結者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。若發斑疹者，加犀角（水牛角）、玄參、丹皮清熱涼血。
腑實證
症狀：壯熱，日晡熱甚，腹脹滿，大便秘結或熱結旁流，煩躁譫語，舌苔焦燥有芒刺，脈沉實有力。
治法：通腑瀉熱。
方藥：大承氣湯。
本方以大黃苦寒泄熱，通腑瀉下；芒硝鹹寒潤燥，軟堅散結；佐以厚朴、枳實行氣導滯。可加黃芩、山梔清瀉實熱。熱結液虧，燥屎不行者，加生地、玄參增液潤燥。
膽熱證
治法：清熱利膽。
方藥：大柴胡湯
本方以大黃、黃芩瀉火解毒，通腑泄熱；柴胡、白芍、枳實疏肝利膽；半夏、生薑和胃止嘔。可加板藍根、連翹、敗醬草清熱解毒，加茵陳清熱利濕。若脅肋疼痛者，加延胡索、川楝子理氣止痛。發黃者，加金錢草、梔子、青蒿利膽退黃。
脾胃濕熱證
症狀：身熱不揚，汗出熱不解，胸腹脹滿，納呆嘔惡，口渴不欲飲，或目身發黃，舌苔白膩或黃膩，脈濡數。
治法：清熱利濕，運脾和胃。
方藥：王氏連朴飲。
本方以黃連、山梔苦寒清化濕熱；半夏、厚朴燥濕除滿；石菖蒲、蘆根、淡豆豉和中清熱除濕。可加滑石、鮮荷葉清利滲濕。若熱甚者，加黃柏、黃芩清熱燥濕。濕重者，加藿香、佩蘭芳香化濕。黃疸者加茵陳除濕退黃。另外，還可口服甘露消毒丹，以清利濕熱、芳香化濁。
大腸濕熱證
症狀：發熱，腹痛，泄瀉或痢下赤白膿血，里急後重，肛門灼熱，口乾口苦，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。
治法：清利濕熱。
方藥：葛根芩連湯。
本方以黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；葛根解肌清熱，升清止瀉。可加銀花、貫眾清熱解毒，加木通、車前子增強利濕之效。若熱甚者，加梔子、黃柏助其清熱燥濕。腹滿而疼痛者，加木香、檳榔以理氣止痛。痢下膿血者，加白頭翁、馬齒莧清熱解毒除濕。
膀胱濕熱證
治法：清利膀胱濕熱。
方藥：八正散。
本方以大黃、梔子清熱瀉火；篇蓄、瞿麥、木通、車前子、滑石利濕清熱；甘草解毒止痛。熱甚者，加柴胡、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒利濕。嘔惡者，加半夏和中止嘔。小腹墜脹疼痛者，加烏藥、枳殼理氣止痛。尿中有血者，加白茅根、小薊清熱止血。
協同治療
外感發熱也可以配合選用下列方法協同治療。
藥物方面：柴胡注射液，每次2-4ml，肌肉注射，每日1-2次；或雙黃連粉針劑，每次3g，溶人10%葡萄糖液或葡萄糖鹽水500ml中，靜脈滴注，每日1次；或清開靈注射液，．每次40—60ml，加入10%葡萄糖液500mi中，靜脈滴注，或穿琥寧注射液，每次400mg，加入5%或10%葡萄糖液500ral，靜脈滴注，每日1次。
亦可用複方退熱滴鼻液（由銀花、連翹、青蒿等製成）滴鼻，每次每側鼻腔3-4滴，每30-40分鐘1次。
轉歸預後
外感發熱性疾病的轉歸，一般規律是由表入里，由衛人氣，進而人營人血，傷陰耗氣，甚者或動血生風、驚厥閉脫等。因所包含的病種廣泛，病情有輕重，病程有長短，治療有差異等，故預後亦有差別。二般說來，大部分外感發熱者，由於正氣未衰，只要經過正確的治療，均可及時治癒。部分患者，由於感邪太盛，或治療不力，未能控制病勢的發展，出現津氣大耗，或動血生風，驚厥閉脫之變證，則預後不良。
預防與調攝
外感發熱的預防在於注意生活起居，避免感受時邪疫毒。調攝方面，首先應嚴密觀察病情的變化，如體溫、神、色、肌膚、汗液、氣息、脈象等。同時注意體溫的護理，如高熱時配合酒精擦浴等，熱深厥深時，注意保溫，汗出時及時擦汗並更換乾燥衣服等。由於發熱易傷陰，應注意養護陰津，鼓勵病人多飲用糖鹽水、果汁、西瓜汁、綠豆湯、涼開水等。飲食方面宜食用清淡流質或半流質，富於營養，但易於消化的食品。
結語
外感發熱是感受六淫、疫毒之邪，由口鼻皮毛人里，正邪相爭，陰陽失調，陽盛則熱的病證。臨床以體溫升高，面紅，身熱，口乾，舌紅，脈數等症為特徵。發熱的形式有惡寒發熱、壯熱、寒熱往來、潮熱及不規則發熱等。由於病變所在臟腑部位不同，而有相應的衛表證、肺胃熱盛、肝膽濕熱、下焦濕熱等證候。辨證應結合熱型分辨病因，如風熱、濕熱等，分辨病變的臟腑，分辨有無氣陰耗傷等。熱者寒之，應以寒涼清熱為治療原則，常選用清熱解毒、清熱除濕、通腑瀉下、清理臟腑等治法，有時常須配合涼血、化瘀、熄風、開竅等治法，總之，圍繞清熱祛邪，保護氣陰，防止傳變進行積極治療。
文獻摘要
《素問·熱論》：“人之傷於寒也，則為病熱，熱雖甚不死。”
《素問·太陰陽明論》：“犯賊風虛邪者，陽受之，……陽受之則人六腑，……人六腑則身熱不時臥，上為喘呼。”
《素問·陰陽應象大論》：“．m勝則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱。”
《中藏經·死脈》：“溫病發熱甚，脈反小者死。”
現代研究
1．辨證論治外感發熱的研究中，辨證論治仍受到許多研究者的重視。榮氏辨證治療體溫在39℃以上或波動在38．5~C以上的外感發熱症300例。方法：衛分證，風熱用銀翹散去豆豉加黃芩、板藍栂、青蒿合五味消毒飲；風寒用荊防敗毒散加桂枝、麻黃、北杏仁；冒暑用新加香薷飲加荷葉、石膏；溫燥用桑杏湯加黃芩、銀花、麥冬。衛氣同病，用銀翹白虎湯加黃芩、花粉。氣分證，肺熱用麻杏石甘湯加黃芩、魚腥草、銀花、連翹；胃熱用白虎湯加黃芩、黃連；腑實用大承氣湯加黃芩、山梔子或增液承氣湯；膽熱選用大柴胡湯、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯，選加金錢草、銀花、連翹、板藍根之類；大腸濕熱用葛根芩連湯加山梔子、黃柏、白頭翁、廣木香；膀胱濕熱用八正散加柴胡、黃芩、銀花、蒲公英。熱人營血證，熱灼營陰用清營湯加減；熱人心包用清官湯加減；熱盛動血用犀角地黃湯加味；血熱動風用羚羊鉤藤湯加減。結果治癒281例（93。66%），顯效10例（3．33%），有效5例（1．66%），無效4例（1．33%），總有效率98．66%[中國中醫急症1995；4（6）：259]。董氏套用系列辨證方藥治療335例風溫肺熱病，有效率89．6%，療效與抗生素對照組相當而無毒副反應[中醫急症研究1989：96]信外感發熱治療應及時有效，否則延誤病情，治療則難。王氏臨床驗證外感熱病504例，中藥辨證論治474例，收到較理想的治療效果。據對呼吸道感染100例分析，病邪初人期者全治癒；邪盛表里期者治癒率為96．1%；邪盛里實期者治癒率為54．6%，邪進入營血期者較難控制（中醫急症通訊1987；（7）：11）。
2．專方治療以清法為主，多種治法結合，研製專方治療外感熱病，以提高臨床療效為目的的新製劑研究與開發是當前外感熱病研究的重要形式。塗氏以清、解、和、下四法聯用而設計的熱必寧（銀花、柴胡、石膏、大黃等）治療外感高熱300例，並與西藥（青黴素、鏈黴素、慶大黴素、氨苄青黴素、氯黴素，大多數兩聯套用，體溫39．5℃以上配合物理降溫、肌注氨基比林等）對照組112例及單用清熱解毒法（辨證選用銀翹散、麻杏石甘湯、白虎湯、新加香薷飲、A．t散加減）治療組64例進行比較。結果：治療組退熱時間（平均為21．92小時），明顯優於西藥對照組及單用清熱解毒法組（平均退熱時間分別為36．50小時和38．64小時），有顯著性差異（P<0．01），並且症狀、體徵改善迅速，充分顯示了熱必寧治療外感高熱的優越性與可靠性[中國中醫急症1995；4（6）：252]。趙氏以銀翹散、白虎湯、承氣湯化裁而成的清熱飲（銀花、連翹、板藍根、生石膏、制大黃、甘草）隨證加減，治療高熱病人300例，治療時停用一切西藥，僅給予支持療法，體溫過高者可用溫水浴、酒精浴等物理降溫療法。結果：3天內體溫降至37~C以下，又觀察一周出院的172例；4-5天熱退，觀察一周出院的88例；6-7天熱退，觀察一周出院的32例。8天以上熱退不明顯而改用中西醫結合治療的8例[中國中醫急症1997；6（2）：60]。
3．針劑治療中藥針劑治療外感發熱的研究取得了較好成效。如清開靈注射液、穿琥寧注射液、雙黃連粉針劑、柴胡注射液、板藍根注射液等已較普遍地套用於外感發熱的臨床中。郝氏以穿琥寧注射液治療急性呼吸道感染200例，體溫均；2c37．5~C。觀察期間不同時使用本病的同類其他藥物。結果：上呼吸道感染94例，治癒70例，治癒率74．5%，有效率92．8%；急性扁桃腺炎59例，治癒40例，治癒率68%，有效率97%；急性支氣管炎12例，治癒8例，治癒率66．7%，有效率92．3%；急性支氣管周圍炎6例，治癒4例，治癒率66．7%，有效率83．3%；肺部感染29例，治癒18例，治癒率62%，有效率89．5%[中國中醫急症1995；4（6）：264]。張氏以魚腥草注射液為主。治療急性感染性疾病315例，有254例是發熱病例，平均體溫為38．1℃。方法：魚腥草注射液lOOml加入5%或10%葡萄糖液200mi中靜滴，日2次。結果：上呼吸道感染（體溫39~C以上配合穿琥寧640mg/日靜滴）165例，治癒120例，治癒率72，7%，有效率90．9%，平均治療時間3．8天；化膿性扁桃體炎（配合普濟消毒飲頻服）55例，治癒43例，治癒率78．2%，有效率87．3%，平均治療時間7．5天；肺炎（配合清開靈60mL/日，穿琥寧800mg/日靜滴）46例，治癒37例，治癒率80．4%，有效率87%，平均治療時間20．1天；急性支氣管炎（配合清開靈60ml/日）49例，治癒36例，治癒率73．5%，有效率83．6%，平均治療時間15．5天[中國中醫急症1995；4（6）：266]。
中醫外治法
針刺療法
針刺療法是以中醫理論為指導，運用針刺防治疾病的一種方法。針刺療法具有適應證廣、療效明顯、操作方便、經濟安全等優點。通過針刺療法可以恢復大腦的體溫調節功能。來曼麗等在治療小兒外感發熱時使用針刺療法，統計有效率達91%。查閱文獻發現，近年來針刺法在小兒外感發熱治療上的套用逐漸減少，可能與對兒童造成痛苦，家長較難接受有關，但在小兒高熱驚厥發生時，針刺法的使用頻率較高。
刮痧療法
刮痧是中國傳統的自然療法之一，它是以中醫皮部理論為基礎，用牛角、玉石等在皮膚相關部位刮拭，以達到疏通經絡、活血化瘀之目的。刮痧可以擴張毛細血管，增加汗腺分泌，促進血液循環。刮痧在用於小兒外感發熱治療時通過擠捏法作用於腧穴，從而達到清熱散寒，降低體溫的目的。查閱資料顯示: 通過此療法的有效率達80． 96%。
擦浴療法
擦浴法是用中藥液擦浴小兒穴位及體表從而達到治療疾病的目的。其作用機制是藥液滲透皮膚，並刺激穴位，經脈絡傳遞到達病所，起到發汗降溫的作用。常用的擦浴方法有: 中藥擦浴法、酒精擦浴法、溫水擦浴法或冰敷法。按照頭部、頸部、掌心、腋下、腹股溝的順序進行擦拭，在血供豐富的部位如腋下、腹股溝等處，應邊擦拭邊按摩，並適當延遲按摩時間。
推拿法
中醫指用手在人體上按經絡、穴位用推、拿、提、捏、揉等手法進行治療。手法按摩，有疏通經絡，疏氣散熱的功效。王越良等用推拿法治療小兒外感發熱30 例。外感發熱的治療方法為: 開天門，推坎宮，運太陽，清肺經，揉肺俞，揉風門。統計的症狀消失總計18 例; 體溫正常但身體稍感不適5 例; 症狀部分消失5 例; 體溫下降，但在正常以上2 例。
