共濟失調性毛細血管擴張症

共濟失調毛細血管擴張症(ataxiatelangiectasia，AT)是一種較少見的常染色體隱性遺傳病，發病率為0.5～1.O／10萬人口。它是累及神經、血管、皮膚、單核巨噬細胞系統、內分泌的原發性免疫缺陷病。

概述

其主要臨床表現是嬰幼兒期發病的進行性小腦性共濟失調，眼球結膜和面部皮膚的毛細血管擴張，反覆發作的副鼻竇炎和肺部感染，對射線的殺傷作用極其敏感，染色體不穩定性，易患癌症，免疫缺陷等。Louis-Bar(1941)首先描述了該病，Boder和 Sedgwick(1977)綜述分析了該病例，命名為AT，又稱Louis-Bar綜合徵。

遺傳學與發病機制

AT是一種常染色體隱性遺傳病(AR)(OMIM：208900)。父母一般不發病，同輩發病且男女受累的機會相等。大多數患者的父母為非近親婚配，但亦有少數近親婚配者。AT是一種染色體不穩定綜合徵，具有自發性染色體斷裂和重排的特徵，常見有t(14q+；14q-)，即同源14號染色體易位，也有14號染色體與7、8號或X染色體易位的現象。染色體斷裂點多見於14q11～q12、7p13～p15和7q32～q35。

Gatti等(1988)將AT的疾病基因定位於1lq22～q23，Savitsky等(1995)克隆了AT的疾病基因-ATM(AT Mutant)。ATM基因全長150kb，編碼序列12kb，共有66個外顯子，外顯子長度243至634bp不等，內含子大小從100bp至1lkb不等。其中1a和1b為選擇性剪下位點，在不同的轉錄中起作用，第4外顯子為第一個編碼外顯子；該基因的5/和3/端各有1個非翻譯區(UTR)，表現為強烈的可變性；該基因開放閱讀框(ORF)有9168個核苷酸，編碼一個有3056個胺基酸殘基，分子量350000的蛋白質。

突變分析研究證實ATM是AT的疾病基因，也說明AT為單基因遺傳病。ATM基因突變位點可見於整個ATM基因，無突變熱點。約有270餘種突變被發現，其中大多數突變是缺失突變或剪下突變(43％)，其他還可見插入突變、框內缺失等。40％～50％的突變能產生剪下異常。某些錯義突變可見於T淋巴細胞白血病患者。

ATM基因是迄今為止發現的外顯子最多的人類基因之一，也是最重要的基因之一，它被視為看家基因。ATM基因編碼的蛋白產物類似磷脂醯肌醇-3-肌酶，含有蛋白激酶結構域(domain)。野生型 ATM基因有下列功能：①與DNA損傷修復有關；②對細胞周期有調控作用；③可控制免疫細胞對抗原的反應；④可介導細胞對胰島素的反應；⑤可能與性成熟有關。

Meyn等(1995)提出損傷監視網路假說：即ATM基因蛋白產物參與構成一條信號轉導級聯途徑，該途徑可導致多種不同的結果，如細胞周期緩進、DNA修復、細胞凋亡等。有些AT患者可能出現兩個缺陷：①細胞周期調控缺陷，導致細胞周期不能緩進而修復受損的DNA；②DNA修復機制缺陷。兩者均造成遺傳不穩定性，易患癌症和抗射線作用障礙。而細胞凋亡是由於患者a-甲胎蛋白水平升高所致。該假說解釋了AT患者的表型。

病理

神經系統受累表現為小腦皮質萎縮，蒲肯野氏細胞、顆粒細胞和少量籃狀細胞變性脫失。電鏡下可見蒲肯野氏細胞內質網膜腔隙擴大，分解微粒，自噬空泡增多，電子密度增高。晚期出現黑質、下橄欖核、齒狀核和脊髓前角細胞變性脫失。脊髓小腦束、脊髓後索及周圍神經軸索變性，節段性脫髓鞘。

淋巴系統受累表現為胸腺缺失或發育不良，缺乏Hassall小體，皮髓質分界不清，淋巴細胞數量減少，上皮樣細胞增多。在脾臟和淋巴結，淋巴濾泡缺乏，漿細胞和淋巴細胞減少，網狀內皮細胞增多。

臨床表現

AT是一種累及神經系統、免疫系統等多系統損傷的綜合徵，臨床表現複雜，預後不良，2／3死於20歲以前。主要臨床表現如下：

1．神經系統 AT的首發症狀為小腦性共濟失調，嬰兒期即出現，之後進行性加重。開始時主要影響軀幹，走路時步態搖晃特別明顯、步基很寬，繼而上肢出現意向性震顫。小腦性構音障礙出現早而重，肌張力低下，閉目難立征陽性，指鼻不準，快復輪替試驗笨拙。

其他神經系統症狀還包括：①錐體外系受損亦很明顯。多數患兒較早出現舞蹈樣動作、手足徐動、肌張力障礙、面具臉，但常被突出的小腦症狀所掩蓋。隨著年齡的增長，錐體外系症狀變得越來越明顯；②特徵性眼球運動障礙，即眼球主動向兩側同向運動，常伴有仰頭、眨眼和頭的擺動、轉頸等代償動作；③青春期後可出現脊髓損害表現，如深感覺缺失，病理反射陽性，但後者發生率較低；④周圍神經病變，如腱反射減弱或消失，感覺缺失，肌無力；⑤成人後可出現肢體遠端肌肉萎縮、無力和肌束顫動；⑥約33％患兒出現智慧型缺陷，身體發育遲滯，表現為智力、身高體重明顯低於同齡兒。

2．皮膚改變 毛細血管擴張是另一突出的特徵，多發生於3～6歲，最先出現於球結膜的暴露部分，在接近角膜處漸消失。其他易暴露的或易受刺激的部位，如眼瞼、鼻樑、面頰、外耳、頸部、鎖骨上部、肘窩、腋窩、胸窩、胭窩等部位，隨著年齡的增長，亦常出現該皮膚血管征，然而該類毛細血管擴張很少引起出血。皮膚和毛髮的早老性改變亦為明顯的表現，如皮下脂肪減少或消失，皮膚菲薄、乾燥，面部皮膚常萎縮而緊貼面骨，出現中度硬皮病樣面部表情，還有不規則的色素沉著或色素脫失，部分病人有牛奶咖啡色斑，頭髮失去光澤、變灰黃、乾燥易脫髮。慢性脂溢性瞼緣炎和脂溢性皮炎也常見。

3．呼吸道感染 由於細胞和體液免疫缺陷，特別是缺乏分泌型IgA、IgE，患兒最易發生各種程度不一的呼吸道感染，是本病的另一常見而突出的表現。經常復發的急性鼻炎、副鼻竇炎、氣管炎和肺炎，可導致肺部廣泛纖維化，肺功能不全及杵狀指(趾)。感染遷延不愈，抗生素療效較差。

4．伴發腫瘤傾向 約半數病例伴發腫瘤，最多見為惡性淋巴瘤，其次為淋巴細胞白血病，再次為顱內膠質瘤。據統計患者患腫瘤的風險性較同齡正常組高1200倍。多數在20歲以前發病，少數可延遲至中年。原因可能是免疫缺陷、染色體不穩定性和對電離輻射線的敏感性。ATM基因雜合子攜帶者有患癌症(特別是乳腺癌)的高風險性。

5．其他 發育障礙除表現智力發育差，身高體重發育差(可呈侏儒症)外，還可見性腺發育不良，第二性徵不明顯或不出現，女性患者卵巢不發育，胸腺不發育等。骨骼畸形較少見，晚期可出現脊柱後側凸。少數並發心臟疾患或糖耐量異常。

輔助檢查

1．外周血檢查 ①血清α-甲胎球蛋白增高；②低丙種球蛋白血症，血清中選擇性IgA、IgE、IgG減少或缺乏，IgM略高；③外周血淋巴細胞數量減少及功能異常，如淋巴細胞對植物血凝素的轉化率和 E-玫瑰花實驗的形成率均降低；④血清糖耐量試驗異常，但無尿酮及尿糖；⑤外周血淋巴細胞培養可見染色體斷裂、移位。

2．腦脊液檢查 正常。

3．早期肌電圖 提示神經誘發電位幅度降低，中晚期出現運動和感覺傳導速度減慢。

4．頭顱CT和MRI 均提示不同程度的小腦萎縮、第4腦室擴大。

診斷

AT診斷是基於典型的臨床表現和以上檢查，特別是血清α-甲胎球蛋白、IgA、IgE的檢測和頭顱 MRI檢查。皮膚成纖維細胞培養後經7射線照射證實DNA修復功能有缺陷有確診意義。基因診斷有助於臨床診斷，但花費大，不適用於臨床工作。

基因診斷和產前診斷：先證者確診後，對其同胞兄妹行症狀前診斷或對胎兒行產前診斷是可行的。抽提胎兒羊水gDNA及待證者、先證者及父母外周血gDNA，經D11S1818、D11S1819、D11S2179三對(CA)n引物擴增，行連鎖分析，判斷胎兒及待證者是否遺傳了兩條致病染色體。

鑑別診斷

1．Friedreich共濟失調 該病雖有進行性加重的小腦共濟失調，尚有足趾畸形、脊柱側彎和心臟疾患等異常改變，但無毛細血管擴張及皮膚、毛髮的早老性變化，亦無血清IgA、IgE缺乏及血清a-甲胎球蛋白增高。

2．小腦視網膜血管瘤病(von Hippal-Lindau病) 該病有典型的視網膜病變(視網膜動、靜脈擴大及視網膜血管瘤)以茲鑑別。

3．Hartnup病 該病有小腦性共濟失調，但為陣發性，症狀間歇出現，常有光敏感性糙皮病樣皮疹及腎性胺基酸尿以與AT相鑑別。

治療

由於AT病情複雜嚴重、反覆感染、有癌變傾向，故預後極差。青春期後沒有幾個患者能自理生活。