基本介紹
疾病分類,發病原因,發病機制,病理生理,臨床表現,鑑別診斷,疾病治療,小兒急性中耳炎的治療,小兒慢性中耳炎的治療,疾病預後,疾病預防,疾病護理,
疾病分類
發病原因
兒童常見感冒後引起急性中耳炎，長期鼻炎鼻竇炎以及腺樣體肥大也是急性中耳炎的好發原因。絕大多數的兒童分泌性中耳炎的病因也是長期鼻炎鼻竇炎以及腺樣體肥大引起的。慢性中耳炎常繼發於急性中耳炎，外耳和鼓膜的外傷也可引起慢性中耳炎，鼓膜置管後細菌經鼓膜通氣管進入中耳也會引起慢性中耳炎。
發病機制
大部分兒童中耳炎的病因都在於咽鼓管功能障礙，咽鼓管一端開口於鼻腔後方鼻咽部的側面，另一開口位於中耳腔，正常情況下咽鼓管的開放維持中耳炎的正常壓力，同時咽鼓管的纖毛運動將中耳腔的液體和細菌排出中耳炎。當鼻腔鼻咽部病變時，咽鼓管口受壓，失去正常生理功能，引起各型中耳炎。兒童咽鼓管較成人短、平，咽鼓管肌肉收縮無力，軟骨彈性較差，咽鼓管軟骨段管壁容易塌陷，因此發病率較成人為高，齶裂患兒更易患中耳炎。
病理生理
典型的急性中耳炎可分四期，各期的病變不同，症狀和體徵也不相同。
充血期 中耳黏膜充血，由於黏膜充血腫脹，常引起咽鼓管堵塞，中耳腔內氣體被吸收後形成負壓。
滲出期 中耳產生滲出物，血漿、纖維蛋白、紅細胞及多形核白細胞滲出，鼓室黏膜增厚，纖毛脫落，杯狀細胞增多。
化膿期 中耳滲出液變為膿性，鼓室壓力因中耳積膿而增高，鼓膜受壓而貧血，導致局部壞死潰破，出現穿孔，膿液外泄。
恢復期 中耳的膿液經咽鼓管或鼓膜穿孔流出，炎症逐漸消退，黏膜恢復正常，穿孔多可自然癒合。
慢性中耳炎多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當、遷延為慢性；或為急性壞死型中耳炎的直接延續。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎症開始後6~8周，中耳炎症仍然存在，統稱為慢性。按病理和臨床表現，本病可分為3型，各型間一般無階段性聯繫。但骨瘍型和膽脂瘤型可合併存在。
單純型 最常見。多因反覆上呼吸道感染，致病菌經咽鼓管侵入鼓室所致，又稱為咽鼓管鼓室型。炎性病變主要位於鼓室黏膜層，聽骨鏈多不受破壞。主要病理變化為鼓室黏膜充血、增厚，圓形細胞浸潤，杯狀細胞及腺體分泌活躍。耳流膿多為間歇性,膿液呈粘液性或粘膿性，一般不臭。鼓膜穿孔位於緊張部，大小不一，但穿孔周圍均有殘餘鼓膜，稱為中央型穿孔。通過穿孔可見鼓室黏膜增厚。聽力損失多為傳導性聾，氣骨導差不超過30dB。
骨瘍型 又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死性中耳炎遷延而來。病變組織超出黏膜組織，有不同程度的聽小骨壞死。組織破壞較廣泛，聽骨、鼓環、鼓竇及乳突小房均可發生出血、壞死。鼓膜穿孔處可見聽骨缺損，鼓室內有肉芽或息肉形成。外耳道或故事內膿不多，常帶臭味。聽力明顯下降，有時可出現頭痛和眩暈。幼年發病者乳突發育嚴重受影響，可呈硬化型。
臨床特點：持續耳漏，漏出液較粘稠，常有臭味，可伴有出血。耳鏡發現鼓膜穿孔可呈邊緣性、中央型或完全缺失。可見鼓室內肉芽或息肉。純音測聽可呈傳導性或混合型耳聾，氣骨導差往往較大。顳骨CT掃描示上鼓室、鼓竇、及乳突內有軟組織影，伴有骨質破壞。
膽脂瘤型 並非真性腫瘤，是由於鼓膜、外耳道的覆層鱗狀上皮經穿孔向中耳腔生長堆積成團，其外層有纖維組織包裹而形成。內含脫落的壞死上皮、角化物和膽固醇結晶，故此得名。
對膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎的治療，則應儘早治療，或早施行乳突根治手術。因為此型極易破壞鼓室和乳突的結構，使半規管和面神經的骨管破壞吸收，以致出現迷路炎和面神經癱瘓；同時也能破壞鼓室與乳突的頂壁，在中耳乳突和顱腦間的骨板形成缺損，乳突後部的乙狀竇骨壁也可因為膽脂瘤壓迫而吸收破壞，極易造成細菌進行顱內，引起化膿性腦膜炎，顱內膿腫等嚴重的顱內併發症。
分泌性中耳炎的原因在於咽鼓管功能不良。咽鼓管通過其軟骨段管腔的開閉具有調節中耳氣壓，使之與外界大氣壓基本保持平衡的功能。咽鼓管功能不良時，外界空氣不能進入中耳，中耳內原有氣體逐漸被黏膜吸收，腔內形成負壓。此時，中耳黏膜腫脹，毛細血管通透性增加，鼓室內出現漏出液。如負壓不能得到解除，中耳黏膜杯狀細胞和腺體增加，分泌增多。至疾病恢復期，腺體逐漸退化，分泌物減少，黏膜逐漸恢復正常。
臨床表現
急性中耳炎可有畏寒、發熱、倦怠及食慾減退等全身症狀，小兒常伴有嘔吐、腹瀉等消化道症狀。鼓膜一旦穿孔，體溫即逐漸下降，全身症狀明顯減輕。耳痛是兒童急性化膿性中耳炎的最常見表現，常為耳深部痛，逐漸加劇，如搏動性跳痛或刺痛，吞咽和咳嗽時耳痛加劇，小兒多因此煩躁不安、夜不成眠。鼓膜穿孔流膿後，耳痛立即緩解。耳漏發生在鼓膜穿孔後，初期為血水樣，後變為粘膿性。聽力下降常為輕度，多被劇烈耳痛所掩蓋。體檢早期可見鼓膜鬆弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管。繼而鼓膜瀰漫性充血，腫脹，向外膨出，正常標誌難以辨認，鼓膜穿孔前，局部出現小黃點。開始時穿孔小，不易看清，有時可見鼓膜表面有閃爍搏動的亮點，隨後穿孔增大，膿液排出。乳突部有壓痛，聽力檢查小兒多不配合，在較大兒童可以檢出傳導性耳聾。血象檢查可以發現白細胞總數增多，中性粒細胞增加，鼓膜穿孔後血象可趨正常。
慢性中耳炎表現為長期耳流膿、膿量可多可少，有時可伴有出血，有臭味。鼓膜鬆弛部或緊張部穿孔，有時可以觀察到鼓室內或外耳道肉芽或膽脂瘤上皮。聽力檢查一般示不同程度的傳導性耳聾。
聽力減退是兒童分泌性中耳炎的常見表現。聽力下降常為輕度，小兒對聲音反應不敏感，多無自述聽力下降，常因注意力不集中，學習成績下降而由家長領來就醫。如單耳患病，可長期不被察覺，而在體檢時始被發現。耳悶感和耳鳴也是本病常見臨床表現，按捺耳屏可暫時減輕。檢查發現鼓室負壓引起鬆弛部或全鼓膜內陷，錘骨柄向後上移位，錘骨短突外突；鼓室積液時鼓膜失去正常光澤，呈淡黃或琥珀色，有時透過鼓膜可見到液平面。音叉試驗及純音測聽顯示傳導性聾。聽力損失程度不一，重者可達40dBHL左右。積液排出後聽力立即改善。聲導抗對診斷有重要價值，平坦型為滲出性中耳炎的典型曲線，高負壓型顯示咽鼓管功能不良，部分有鼓室積液。
鑑別診斷
較大兒童主訴清楚、局部症狀明顯，根據病史及臨床表現，診斷一般不難。嬰幼兒因無主訴，且常有嚴重的全身症狀，局部體徵不明顯，診斷較困難。在嬰幼兒不明原因的發熱、嘔吐、腹瀉及煩躁時尤其在有上呼吸道感染病史時，必須仔細的作耳部檢查，必要時可行中耳CT檢查或鼓膜穿刺術以確診。
疾病治療
小兒急性中耳炎的治療
小兒急性中耳炎的治療原則是控制感染，通暢引流及病因治療。早期套用足量抗生素控制感染，鼓膜穿孔後取膿液作細菌培養及藥敏試驗，選擇敏感抗生素。麻黃素滴鼻以減輕咽鼓管咽口腫脹，以利引流。同時要注意休息，調節飲食並全身支持治療。鼓膜穿孔前局部可用苯酚甘油滴耳以消炎止痛，由於該藥對中耳黏膜有腐蝕性，鼓膜穿孔後應立即停止。如症狀嚴重，鼓膜明顯膨出，經治療後無明顯緩解，可在無菌操作下行鼓膜切開術，以利通暢引流。鼓膜穿孔後應徹底清洗外耳道膿液，局部使用抗生素水溶液滴耳，感染控制後，穿孔多自行癒合。確定炎症消退而穿孔長期不愈轉為慢性中耳炎者，可作鼓膜修補術。同時應積極治療鼻咽或鼻腔疾病；如腺樣體切除術，下鼻甲手術等。
小兒慢性中耳炎的治療
慢性中耳炎局部治療包括藥物治療和手術治療。根據不同類型採用不同方法。
1．單純型：以局部用藥為主。流膿停止、耳內完全乾燥後穿孔或可自愈，穿孔不愈者可行鼓膜修補術或鼓室成形術。
（1）局部用藥：按不同病變情況選用藥物：①抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液，如0.25% 氯黴素液、氯黴素可的松液、3%潔黴素液、1%黃連素液等，用於鼓室黏膜充血、水腫，有膿液或粘膿時。②酒精或甘油製劑，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5～5%氯黴素甘油等，適用於黏膜炎症逐漸消退，膿液極少，中耳黏膜水腫、潮濕者。③粉劑，如硼酸粉、氯黴素硼酸粉等，僅用於穿孔大、膿液極少時，有助於乾耳。
（2）局部用藥注意事項：①用藥前先清洗外耳道及中耳腔內膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，後用棉花簽拭淨或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。②抗生素滴耳劑宜參照中耳膿液的細菌培養及藥物敏感試驗結果，選擇適當藥物。氨基糖甙類抗生素用於中耳局部可引起內耳中毒，應慎用或儘量少用。③粉劑宜少用，粉劑應顆粒細、易溶解，一次用量不宜多，鼓室內撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用，因粉劑可堵塞穿孔，妨礙引流。
滴耳法：病人取坐位或臥位，患耳朝上。將耳廓向後上方輕輕牽拉，向外耳道內滴入藥液3～4滴。然後用手指輕按耳屏數次，促使藥液經鼓膜穿孔流入中耳。數分鐘後方可變換體位。注意滴耳藥液應儘可能與體溫接近，以免引起眩暈。
（3）為改善聽力，可行鼓膜修補術或鼓室成形術，但宜在中耳腔炎症消退、停止流膿2～3月、咽鼓管通暢者施行。對較小穿孔可在門診行燒灼法。用50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣，再貼一薄層覆蓋物（如酚甘油薄棉片、矽膠膜等）起一橋樑作用，促使新生鼓膜上皮沿覆蓋物生長癒合。有的需數次才能癒合。
2．骨瘍型：
（1）引流通暢者，以局部用藥為主，但應注意定期複查。
（2）中耳肉芽可用10-20%硝酸銀燒灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。
（3）引流不暢或疑有併發症者，根據病變範圍，行改良乳突根治術或乳突根治術，並酌情同時行鼓室成形術以重建聽力。
3．膽脂瘤型：應及早施行改良乳突根治術或乳突根治術，徹底清除病變，預防併發症，以獲得一乾耳，並酌情行鼓室成形術以提高聽力。
手術治療
1、慢性單純性及骨瘍性中耳炎
（1）去除周圍感染病灶，影響鼻通氣的鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等，應予手術切除和矯正，慢性鼻竇炎應進行根治，慢性扁桃體炎和增殖體肥大應予切除，尤其是小兒增殖體肥大和發炎，是中耳炎長期不愈的原因，切除後往往中耳炎也加速痊癒。
（2）鼓室成形術目的為清除病變，重建聽力。
（1）鼓膜修補術 中耳炎乾耳1～2個月後進行。根據穿孔大小選擇修補方法。
②組織瓣膜移植修補術 適用於穿孔大於0.4cm者。移植材料種類繁多，經證實最好為自體中胚層組織，如顳筋膜、耳屏軟骨膜和乳突骨膜等。鼓膜移植分內植、外植和夾層移植等法。在顯微鏡下用小刮刀或刮匙將穿孔邊緣上皮刮除2～3mm，如穿孔大、邊緣窄，可由穿孔邊緣向外耳道延長2～3mm，刮除耳道上皮，造成供皮創面。取少許蘸有青黴素的明膠海棉顆粒墊在鼓室內，取備好的移植片貼敷在刮好的鼓膜表面，外用明膠海棉填塞，為外植法。如將鼓膜穿孔內層黏膜颳去，將移植物片貼補在穿孔之內，為內植法。內外植入法效果相同，可根據術者習慣選用。夾層法最適用於邊緣部穿孔者，在靠近穿孔邊之外耳道於距鼓環外3～5mm處，環形切開皮膚及鼓膜邊緣表面，取筋膜或骨膜片植入耳道皮下及鼓膜表層與纖維層之間，有利於癒合。
聽骨鏈修復術 慢性中耳炎聽骨壞死很多，最常見的是砧骨長腳，術中應修復聽骨鏈。如砧骨長腳壞死，可將砧骨體下拉與鐙骨相接；如砧骨消失，應轉移錘骨長突與鐙骨連線，亦可做人工砧骨連線；如只有鐙骨或足板，可做鳥聽骨和小鼓室成形。
（2）上鼓室鼓竇鑿開術 於局麻或全麻下進行。耳內切口，將外耳道上方皮片連同鼓膜後份翻向前下，暴露上鼓室外側壁，用骨鑿或電鑽去除外側壁，開放鼓竇入口，暴露所有骨質破壞和膽脂瘤病變。清除所有壞死黏膜、肉芽，清除壞死的部分聽骨和膽脂瘤，剪去錘骨頭，沖洗止血後，將外耳道皮片拉回壓向鼓竇區，並可取顳筋膜或骨膜貼補於鼓膜穿孔之下，外用碘仿條填塞。此術亦稱改良性乳突根治術。
（4）乳突根治術 於全麻下進行，亦可試用局麻。乳突發育很小，用耳內切口，一般用耳後切口。暴露乳突，用電鑽或骨鑿將整個乳突病變小房去除，徹底刮除肉芽和膽脂瘤，如進行根治應擴大鼓竇，去除外側骨壁即斷橋，削底外耳道後骨壁至不低於砧骨窩水平，否則易損傷面神經垂直段。在明視下手術，勿損傷腦膜板、乙狀竇板、面神經和半規管。如疑有顱內併發症，即使骨壁完整，也應磨開骨板進行探查。如病變不重，外耳道皮膚正常，可將外耳道皮片由鼓竇處縱行剪開，分成上下兩瓣推向前方，亦可完全切除，然後清理鼓室病變，最好在顯微鏡下明社中進行。除保留鐙骨及圓視窗外，鼓室內壞死黏膜、肉芽、壞死聽骨、膽脂瘤及鼓膜張肌等，應予一併清除。如鼓室病變不重，聽力損失不大，咽鼓管功能正常，可望二期進行鼓室成形術者，清理病變組織時可以略有保守，否則病變均應清除乾淨，尤其是咽鼓管鼓口病變黏膜、肉芽，清除不盡往往是術後繼續流膿的主要原因。一般乳突根治術後，外耳道、鼓室、鼓竇及乳連成一大空腔，將保留的外耳道後壁皮片分成上下兩瓣翻向乳突腔內，固定在耳後軟組織上，外用碘仿紗條填塞。術後9～10日取碘仿紗條，用4%硼酸酒精滴耳，1～2周后即可乾耳。手術後遺留大空腔的缺點是，遇有冷熱空氣和水刺激可發生眩暈和頭痛。所植皮片很薄，供血不足，容易發生上皮剝脫，產生潰瘍，再度流膿，或上皮堆積形成膽脂瘤。為消除術後空腔，60年代曾盛行乳突腔填塞術，即主中保留完整的外耳道後壁皮膚，然後取附近帶蒂顳肌瓣和胸鎖乳突肌瓣填充乾乳突腔內，亦有用自體肋骨、髂骨移植，甚至充填異體骨者。經遠期隨訪，雖有個別骨頭感染脫落或肌瓣吸收，腔隙復現，還有少數復發膽脂瘤者，一般術後均無痂皮產生，很少再發生感染，仍有採用價值。
兒童分泌性中耳炎的治療原則是清除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療。鼓膜穿刺及鼓膜切開在小兒中不常用；對於遷延不愈或反覆發作的小兒應作鼓膜置管術，通氣管一般留置半年以上。鼻腔使用麻黃素或激素滴鼻保持鼻腔及咽鼓管通暢，短期可服用強的松等激素類藥物治療。同時應積極治療鼻咽或鼻腔疾病；如腺樣體切除術，下鼻甲手術等。
疾病預後
一般急性中耳炎多能自行好轉，不留後遺症；慢性中耳炎根據不同類型需手術治療以提高聽力，清除病變；分泌性中耳炎經保守治療好轉後有復發可能，反覆發作或長期不愈者需手術鼓膜置管，置管半年以上去管，遺留穿孔多能自行癒合，在極少部分兒童中需要反覆置管或穿孔不愈需行鼓膜修補。
疾病預防
疾病護理
如果病人有耳膜穿孔，那就需要防止耳朵進水。在洗頭時用耳塞或棉球塞住耳朵。
游泳時要注意帶耳塞以免耳朵進水。
應避免擤鼻涕，否則感染會經過咽鼓管由鼻腔進入中耳。可將鼻涕輕輕地吸入鼻後部，再經口腔吐出。
當耳流液持續存在時，需要用小棉簽清理外耳道，以避免分泌物堵塞外耳道，口服抗生素對於治療耳流液也是必須的。
