乳房囊性增生

乳房囊性增生病(cystic hyperplasia of breast)是以乳腺小葉小導管及末端導管高度擴張形成的囊腫為特徵，伴有乳腺結構不良病變的疾病又稱慢性囊性乳腺病、囊腫性脫皮性乳腺增生病纖維囊性乳腺病等。與單純性乳腺增生相比較，該病乳腺增生與不典型增生共存，存在惡變的危險，是區別所在。應視為癌前病變。

基本介紹

• 西醫學名：乳房囊性增生
• 所屬科室：外科 - 心胸外科
• 發病部位：乳房
• 多發群體：30～34歲婦女
• 傳染性：無傳染性

流行病學

乳房囊性增生症的發病年齡一般開始於30～34歲；40～49歲為發病高峰青年女性少見，絕經後發病率迅速下降。其發病率在成年婦女為5%～9%。

病因

該病的發生與卵巢內分泌的刺激有關。Coormaghtigi和Amerlinck在1930年已證明切除卵巢的家鼠注射雌激素後能產生乳腺囊性病。在人類，雌激素不僅能刺激乳腺上皮增生也能導致腺管擴張，形成囊腫。新近研究說明高泌乳素血症是乳腺囊性增生症的重要原因，國外學者報導絕經後婦女患乳腺囊性增生症常是不恰當的套用雌激素替代治療的結果。

發病機制

乳房囊性增生症的病理改變特點為：

1.大體形態 一側或雙側乳腺組織內有大小不等，軟硬不均的囊性結節或腫塊。囊腫大小不一，大囊腫直徑可達1～5cm呈灰白色或藍色又稱藍色圓頂囊或藍頂囊腫(圖1)小囊腫多見於大囊周圍，直徑僅2mm，甚至肉眼見不到，只有在顯微鏡下可見。切開大囊腫可見囊腫內容物為清亮無色、漿液性或棕黃色液體，有時為血性液體。其中含有蛋白質、激素(泌乳素、雌激素、雄激素、人類絨毛膜促性腺激素、人類生長激素、卵泡刺激激素、黃體化激素等)、糖類、礦物質及膽固醇。切面似蜂窩狀，囊壁較厚失去光澤可有顆粒狀或乳頭狀瘤樣物向囊腔內突出。

2.組織學形態 可見5種不同的病變

(1)囊腫：末端導管和腺泡增生，小導管擴張和伸展、末端導管囊腫形成。末端導管上皮異常增殖形成多層從管壁向管腔作乳頭狀生長，占據管腔大部分，以致管腔受阻，分泌物瀦留而擴張，而形成囊腫(圖2)。囊腫可分為單純性囊腫只有囊性擴張，而無上皮增生；另一種為乳頭狀囊腫，囊腫上皮增生呈乳頭狀。

(2)乳管上皮增生：擴張的導管及囊腫內上皮呈不同程度的增生，輕者上皮層次增多，重者呈乳頭狀突起，或彼此相連呈網狀或篩狀、實體狀、腺樣。若囊腫上皮增生活躍，常見不典型增生或間變，有可能發展為癌。

(3)乳頭狀瘤病：即在乳頭狀囊腫的囊性擴張基礎上，囊壁上皮細胞多處呈乳頭狀增生形成乳頭狀瘤病根據乳頭狀瘤病受累範圍乳頭密度及上皮細胞增生程度，可把乳頭狀瘤病分為輕度中度及重度，臨床上有實用意義。

(4)腺管型腺病：小葉導管或腺泡導管化生並增生，增生的上皮細胞呈實性團塊，纖維組織有不同程度的增生，而導管擴張及囊腫形成不明顯，稱為腺病形成。

(5)大汗腺樣化生：囊腫壁被覆上皮化生呈高柱狀，胞漿豐富，其中有嗜酸性顆粒，似大汗腺細胞，此種細胞的出現，常是良性標誌。此外囊壁、導管、腺泡周圍纖維組織增生，並形成纖維條索擠壓周圍導管產生阻塞，導致分泌物瀦留，再引起導管扭曲或擴張(圖3)

3.病理診斷標準 乳腺囊性增生病具以上5種病變，它們並不同時存在其中乳頭狀瘤病腺管型腺病和囊腫是主要病變。各種病變的出現率與組織取材的部位、取材量的多少有關如果切片中能見到5種病變中的3種，或3種主要病變的2種，即可診斷。

在5種病變中囊腫性乳管上皮增生，乳頭狀瘤病、腺管型腺病所致的不典型增生，易導致癌變。

臨床表現

1.腫塊 乳腺內腫塊常為主要症狀，可發生一側乳腺，也可發生於兩側乳腺，但以左側乳腺較為顯著。腫塊可單發也可為多個，其形狀不一，可為單一結節，亦可為多個結節狀單一結節常呈球形、邊界不甚清楚，可自由推動，有囊性感；多個結節常累及雙乳或全乳，結節大小不等，囊腫活動往往受限，硬度中等有韌性，其中較大的囊腫位於近表面時常可觸及囊性感；尚有呈條索狀沿乳管分布結節或條索狀直徑多在0.5～3cm。

根據腫塊分布的範圍可分為瀰漫型，即腫塊分布於整個乳腺內；或混合型，即幾種不同形態的腫塊，如片狀、結節狀、條索狀、顆粒狀散在於全乳。

2.乳痛 本病乳痛多不明顯，且與月經周期的關係也不密切，偶有多種表現的疼痛如隱痛、刺痛、胸背痛和上肢痛。有的患者在愁悶、憂傷心情不暢，以及勞累、天氣不好時，腫塊變大、變硬、疼痛加重，月經來潮後或情緒好轉後腫塊變軟、變小。臨床經驗提示有此變化者多為良性。若腫塊增大迅速且質地堅硬者提示惡變可能。

3.乳頭溢液 約5%～15%的患者可有乳頭溢液，多為自發性乳頭排液。常為草黃色漿液棕色漿液、漿液血性或血性溢液。如果溢液為漿液血性或血性時往往標誌著有乳管內乳頭狀瘤。

診斷

根據病史、臨床症狀及體徵所見，一般能做出臨床診斷如有疑問時可行有關輔助檢查，協助診斷。

鑑別診斷

1.乳痛症 多見於20～30歲年輕婦女，大齡未婚或已婚未育發育差的小乳房雙側乳腺周期性脹痛。乳腺內腫塊多不明顯或僅局限性增厚或呈細顆粒狀，又稱細顆粒狀小乳腺。

2.乳腺腺病 多見於30～35歲女性。乳痛及腫塊多呈周期性，腫塊多呈結節狀多個散在，大小較一致無囊性感，一般無乳頭溢液。

3.乳腺纖維腺瘤 多見於青年女性，常為無痛性腫塊，多為單發少數為多發。腫塊境界明顯，移動良好無觸痛但有時乳腺囊性增生病可與纖維腺瘤並存不易區別。

4.乳腺導管內乳頭狀瘤 多見於中年女性臨床上常見乳頭單孔溢液，腫塊常位於乳暈部，壓之有溢液流出。X線乳腺導管造影，顯示充盈缺損，常可確診。

5.乳腺癌 常見於中、老年婦女，乳腺內常為單一無痛性腫塊。腫塊細針吸取細胞學檢查，多能找到癌細胞。有時乳腺囊性增生病伴有不典型增生、癌變時，常不易區別。需病理活檢確診。

實驗室檢查：

1.腫物細針吸取細胞學檢查 乳腺囊性增生病腫物多呈兩側性多腫塊性，各腫塊病變的進展情況不一。採取多點細針吸取細胞學檢查常能全面反映各腫塊的病變情況或性質。特別疑為癌的病例，能提供早期診斷意見。有時最後確診還應取決於病理活檢。

2.乳頭溢液細胞學檢查 少數病人有乳頭溢液，肉眼所見多為漿液性、漿液血性血性。塗片鏡檢可見導管上皮泡沫細胞、紅細胞，少許炎症細胞及脂肪蛋白質等無形物。

其它輔助檢查：

1.鉬靶X線攝影 鉬靶X線片上顯示病變部位呈現棉花團或毛玻璃狀邊緣模糊不清的密度增高影或見條索狀結締組織穿越其間伴有囊性時，可見不規則增強陰影中有圓形透亮陰影。乳腺囊性增生病腫塊，需和乳腺癌的腫塊鑑別，前者無血運增加，皮膚增厚和毛刺等惡性徵象；若有鈣化也多散在，不像乳腺癌那樣密集(圖4)。

2.B超檢查 B超診斷技術發展很快診斷率不斷提高。對本病檢查時常顯示增生部位呈不均勻低回聲區和無腫塊的回聲囊腫區(圖5)。

3.近紅外線乳腺掃描檢查 本病在近紅外線乳腺掃描螢幕上顯示為散在點、片狀灰影或條索狀、雲霧狀灰影，血管增多、增粗，呈網狀、樹枝狀等改變基礎上常見蜂窩狀不均勻透光區。

4.磁共振成像檢查(MRI) 典型的MRI表現為乳腺導管擴張，形態不規則，邊界不清楚，擴張導管的信號強度在Tl加權像上低於正常腺體組織；病變局限於某一區也可瀰漫分布於整個區域或在整個乳腺(圖6)。本病的MRI像特點通常為對稱性改變。

治療

1.藥物治療 (1)中藥治療：對疼痛明顯，增生瀰漫者，可服中藥治療。疏肝理氣，活血化瘀軟堅化結。如乳癖消片、乳結消顆粒、乳康片等

1.藥物治療

(2)激素治療：中藥治療效果不佳，可考慮激素治療，通過激素水平的調整，達到治療的目的。常用的藥物有黃體酮5～10mg/d，月經來潮5～10天服用；丹他唑200～400mg/d，服2～6個月；溴隱亭5mg/d，療程3個月；以增生腺體檢測雌激素受體陽性者口服他莫昔芬(三苯氧胺)20mg/d，2～3個月激素療法不宜長期套用，以免造成月經失調等不良反應。

2.手術治療 (1)手術目的：明確診斷避免乳癌漏診和延誤診斷。

2.手術治療

(2)適應證：患者經過藥物治療後療效不明顯，腫塊增多、增大質地堅實者；腫物針吸細胞學檢查見導管上皮細胞增生活躍，並有不典型增生者；年齡在40歲以上，有乳癌家族史者，宜選擇手術治療。

(3)手術方案選擇：根據病變範圍大小，腫塊多少採用不同的手術方法。

①腫塊切除：腫塊類或屬於癌高發家庭成員，腫塊直徑<3cm者，可行包括部分正常組織在內的腫塊切除。

②乳腺區段切除術：病變僅限於某局部病理結果示有上皮細胞高度增生、間變，年齡在40歲以上者，可行乳腺區段切除。

③經皮下乳腺單純切除術：有高度上皮細胞增生，且家族中有同類病史，尤其是一級親屬有乳腺癌者，年齡在45歲以上應行乳腺單純切除術。

④乳腺根治術：35歲以下的不同類型的中等硬度的孤立腫塊，長期治療時好時壞，應行多點細針穿刺細胞學檢查，陽性者應行乳腺根治術。陰性者可行腫塊切除送病理，根據病理結果追加手術範圍。

預後預防

預後：

對乳腺囊性增生病的研究，已深入到分子生物學水平，多方探討各種癌前病變與乳腺癌發生的關係。天津醫科大學腫瘤醫院套用全乳腺大切片技術結合CEA、C-erbB-2基因產物、DNA含量、S期細胞比率以及細胞增殖指數多項指標聯合檢測研究，證實導管上皮重度不典型增生和中度乳頭狀瘤病是乳腺癌密切相關的癌前病變，提示只有惡性腫瘤才會較多出現，1～2項指標呈高水平表達，並可視為可疑早期癌變，若有2項以上指標呈高度表達者，應考慮按早期癌對待。該項研究從分子學水平提出乳腺囊性增生病向癌演變的依據。

預防：

乳腺囊性增生病是癌前病變，在診斷和治療後應給予嚴密的監測：每月1次的乳房自我檢查；每年1次的乳腺X線攝影；每4～6個月1次的臨床乳房檢查等對每1個患者建立一套完整的隨訪監測計畫在臨床實踐中，努力探索更有價值的診治技術，提高對癌前疾病惡性傾向的預測，以利早期發現乳腺癌。