《遵義市醫療救助實施辦法》是遵義市施行的辦法。
基本介紹
- 中文名：遵義市醫療救助實施辦法
- 發布單位：遵義市政府
遵義市醫療救助實施辦法
第一章總則
第一條為規範我市城鄉醫療救助工作，減輕貧困人員醫療負擔，提高社會保障水平，進一步健全社會救助體系,根據《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）有關規定和《國務院辦公廳轉發民政部等部門關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發〔2015〕30號）和《貴州省人民政府辦公廳關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的實施意見》（黔府辦函〔2015〕209號）的要求，結合我市實際，制定本實施辦法。
第二條本辦法所稱醫療救助是指國家對困難民眾在醫療機構就醫後經基本醫療保險和大病保險等保障後實施的幫助和支持。
第三條醫療救助的基本原則。
（一）應救盡救,托住底線；
（二）部門協調,統籌救助；
（三）突出重點,高效便捷；
（四）分級負責,屬地管理。
第二章救助對象與範圍
第四條醫療救助對象為具有當地常住戶籍或具有居住證且在當地連續居住1年以上的以下人員：
（一）特困供養人員;
（二）最低生活保障家庭（稱低保家庭）成員;
（三）20世紀60年代初精簡退職老職工（稱精簡老職工）;
（四）農村精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者（稱扶貧建檔大病患者）;
（五）享受撫恤補助的優撫對象(一至六級殘疾軍人適用優撫專門政策，不計此列);
（六）家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者；
（七）愛滋病人和愛滋病機會性感染者;
（八）城鄉低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者(低收入家庭即人均收入高於當地城鄉最低生活保障標準，但低於當地城鄉最低生活保障標準的2倍以下的家庭);
（九）因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者(即因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規醫療費超過家庭前12個月總收入50%以上者);
（十）其他特殊困難人員。
第三章救助方式與標準
第五條基本住院救助。醫療救助對象在定點醫療機構就醫產生的合規住院費用，經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷，經計生醫療扶助、優撫醫療補助後的個人自付合規住院費，由醫療救助基金在年度基本住院最高救助限額內按比例給予救助。每人年度救助限額為1萬元以上3萬元以下。
（一）特困供養人員、低保家庭長期保障戶人員、低保家庭80歲以上人員、扶貧建檔大病患者中的重大疾病患者的合規住院費個人自付部分，由醫療救助基金在年度基本住院最高救助限額內給予全額救助。
（二）精簡老職工、家庭經濟困難的精神障礙患病人員和肇事肇禍的精神障礙患者、低保家庭人員、扶貧建檔大病患者（除重大疾病患者）、患愛滋病或愛滋病機會性感染人員、享受撫恤補助優撫對象的疾病患者等合規住院費個人自付部分，由醫療救助基金在年度基本住院最高救助限額內按不低於70%的比例給予救助。
（三）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者、因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者、縣級以上人民政府確定的其他特殊困難人員中的疾病患者合規住院費個人自付部分，由醫療救助基金在年度基本住院最高救助限額內按不低於50%的比例給予救助。
第六條重特大疾病醫療救助。重特大疾病病種嚴格按照衛生計生部門規定的重特大疾病病種（附屬檔案1）予以認定。重特大疾病醫療救助是在基本住院救助的基礎之上針對救助對象所患的重特大疾病實施的救助。
符合重特大疾病醫療救助的對象就醫產生的個人自付合規住院費用，先按基本住院救助比例予以救助；對超過年度基本住院最高救助限額且尚未實施救助的部分，按救助比例提高5個百分點，但最高救助比例不得超過100%實施救助,重特大疾病醫療救助金額不得超過基本住院最高救助限額的50%。
第七條門診救助。門診救助重點是因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療，導致自付費用較高的醫療救助對象。
醫療救助對象在定點醫療機構就醫產生的合規門診費用，經城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療等基本醫療保險、城鄉居民大病保險、其他醫療保險和商業保險補償後的個人自付部分在門診救助年度限額每人100元至2000元內實施救助。
（一）特困供養人員、精簡老職工、低保長期保障戶人員、低保家庭80歲以上人員、建檔立卡扶貧戶的大病患者人員。經醫療保險等補償後的個人自付部分，在年度門診最高救助限額內給予全額救助。個人自付合規門診費超過年度門診最高救助限額的，可通過臨時救助渠道給予救助。
（二）醫療救助對象中患有人力資源和社會保障、衛生計生部門確定的慢性病門診特殊病種（附屬檔案2）的，就醫產生的合規門診費參照住院救助標準比例給予救助。衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，採取單病種付費等方式開展門診救助。
第四章救助程式與結算
第八條一般程式。凡醫療救助對象範圍內身份尚未明確、需入戶核實的醫療救助申請對象，應按個人申請、鄉鎮審核、縣級審批的程式進行身份認定再實施救助。
（一）申請。申請醫療救助的困難民眾，在醫療費用結算後的6個月內，經基本醫療保險、大病保險等相關保險報銷和相關補助之後，持本人身份證、戶籍證明、住院發票或與發票原件一致的複印件、診斷證明、基本醫療保險及大病保險報銷憑證、家庭經濟狀況相關證明等資料，到戶籍所在地的鄉鎮人民政府(街道辦事處)提出救助申請。
（二）審核。鄉鎮人民政府(街道辦事處)應對醫療救助申請對象進行入戶調查，根據其家庭經濟狀況、困難情形等提出審核意見後，準確認定對象所屬類別，經公示無異議後及時上報縣級民政部門，公示期不得少於7天。對不符合救助條件的不予批准，應當在7日內向申請人下達書面通知並說明理由。
（三）審批。縣級民政部門要根據鄉鎮人民政府(街道辦事處)上報的救助對象就醫資料、基本醫療保障、大病保險報銷等相關材料，明確救助對象的救助類別和醫療救助計算基數，按救助對象類別，明確救助比例，計算得出最終救助金額。醫療救助的審批結果應當張榜公示，接受社會和民眾監督。
第九條醫療救助審核審批工作應在受理救助申請後2個月內辦結。
第十條醫療救助費用應當採取社會化方式支付,特殊情況下可採用其他方式。
第十一條全面推行“一站式”即時結算，為困難民眾醫療救助提供便捷高效的服務。本辦法第四條明確的第(一)至第(五)項救助對象在定點醫療機構就醫實行住院費用“一站式”即時結報。
（一）縣級民政部門要與衛生計生、扶貧、財政、定點醫療機構建立協調統一的高效運行機制，完善基本醫療保障信息管理平台。打通基本醫療保障、大病醫療保險和醫療救助的經辦服務渠道，依託基本醫療保險信息管理平台，便民利民，實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助同步“一站式”即時結報。
（二）縣級民政部門應當將本辦法第四條明確的第(一)至第(五)項救助對象明細名單提供給同級基本醫療保險經辦部門或定點醫療機構，並定期進行數據更新，確保“一站式”即時結報工作順利開展。縣級民政部門應與定點醫療機構簽訂醫療服務協定，可向醫療機構或基本醫療保險管理部門預付部分救助資金，定期結算醫療救助費用。
（三）縣級民政部門對基本醫療保險管理部門或定點醫療機構定期報送的醫療救助情況就救助對象類別、救助病種、救助比例、救助金額進行嚴格審核匯總。經審核認定金額無誤後向同級財政部門申請撥款。財政部門應在收到民政部門的支付申請後，及時支付醫療救助資金。
第十二條對本辦法第四條明確的第(一)至第(五)項救助對象因治療需要並辦理相關轉診手續，轉診至非定點醫療機構治療發生的合規住院費用，經基本醫療保險、大病保險、各類補充醫療保險、商業保險等補償以及計生醫療扶助、優撫醫療補助後，持相關票據及證明材料到縣級民政部門申請救助，民政部門應當按規定及時實施救助。
第十三條特殊救助對象的綠色通道。
（一）凡愛滋病人和愛滋病機會性感染者救助對象可持當地衛生計生部門出具的證明材料及票據，直接到縣級民政部門申請救助。
對在本地定點醫療機構發生的愛滋病人和愛滋病機會性感染者的治療費用，由定點醫療機構或當地衛生計生部門按醫療救助政策先行墊付救助，縣級民政部門根據定點醫療機構或衛生計生部門出具的證明材料和費用票據、費用清單等材料，按照救助方案規定，及時結算費用。
（二）對家庭經濟困難的肇事肇禍的精神障礙患者，縣級民政部門可先行實施救助，待緊急情況解除後按規定補齊審批手續。
第十四條本實施辦法中醫療救助所涉及的用藥範圍、診療項目、醫療服務設施規定，嚴格參照城鄉居民基本醫療保險和大病保險的相關規定執行。
第五章資助參保參合及標準
第十五條醫療救助基金資助特定醫療救助對象繳納全部或部分城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療（以下簡稱參保參合）年度個人費用，獲得基本醫療保障服務。具體分類及標準為：
（一）特困供養人員、精簡老職工、家庭經濟困難的肇事肇禍的精神障礙患者每年參保參合的個人繳費部分由醫療救助基金全額資助。
（二）低保家庭成員參保參合的個人繳費部分由醫療救助基金按每人每年不低於30元標準予以資助。
（三）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者對象在被認定為低收入家庭的當年，參保參合的個人繳費部分由醫療救助基金按每人每年不低於10元的標準予以資助。
（四）“計生兩戶”家庭成員參保參合,個人應繳費用由衛生計生部門給予全額資助。
第六章資金籌集管理
第十六條醫療救助資金來源
（一）中央及省級補助；
（二）市、縣級財政預算安排；
（三）福彩公益金安排；
（四）社會捐贈及其他。
第十七條市、縣兩級人民政府應當將本級財政醫療救助資金納入年度預算，鼓勵和引導社會開展醫療救助捐贈。在醫療救助資金出現缺口時，縣級民政部門及時向本級政府報告,確保醫療救助實現全面兜底保障。
第十八條財政、審計部門對資金加強規範管理和監督審計，確保基金安全運行。醫療救助基金年終有結餘的轉入下年度滾存使用，結餘額不超過本年度基金總額的15%。
第七章救助責任與監督
第十九條縣級人民政府要將醫療救助納入重要議事範疇，加大資金投入，落實工作經費。鄉鎮人民政府（街道辦事處）應當加強經辦機構能力建設，做好受理和審核報批工作。
第二十條縣級民政、財政、衛生計生、人力資源和社會保障等部門按照“政府領導、民政牽頭、部門配合、基層落實、社會參與”工作要求，完善工作措施、健全工作機制、強化工作實施。
第二十一條市、縣兩級民政部門要做好醫療救助工作的管理，縣級民政部門要定期對鄉鎮審核情況進行抽查，抽查面不少於5%的醫療救助申請對象。
市、縣兩級衛生計生、人力資源和社會保障部門要加強對醫療機構、基本醫療保險經辦機構、商業保險企業的監督管理，防控發生不合理醫療行為和費用。
第二十二條市、縣兩級民政、財政、人力資源和社會保障、衛生計生等部門要共同做好重特大疾病醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險的有效銜接，確保城鄉居民大病保險覆蓋所有貧困重大疾病患者，幫助所有符合條件的困難民眾獲得保險補償和醫療救助。
第二十三條縣級財政、民政、基本醫療保險制度管理部門應按規定認真做好城鄉醫療救助基金的清理和對賬工作，每年不少於2次。
第二十四條市、縣兩級衛生計生部門要指導醫療機構充分利用疾病應急救助基金，加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯動，主動對符合條件的疾病應急救助對象進行救助，將救助關口前移。
第二十五條縣級民政部門要聯合相關部門加快社會救助需求與社會救助供給信息平台建設，為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利。鼓勵、引導社會力量發揮專業優勢，向救助對象提供醫療費用補助、心理疏導、親情陪護等的慈善醫療服務。
第八章附則
第二十六條本實施辦法自印發之日起施行。有效期5年。
縣級人民政府可以根據本實施辦法規定，結合實際，制定實施細則。
附屬檔案：1.貴州省24種重大疾病目錄
2.慢性病門診報銷補償病種目錄
附屬檔案1
貴州省24種重大疾病目錄
1.兒童白血病；2.兒童先心病；3.乳腺癌；4.宮頸癌；5.重性精神病；6.終末期腎病；7.耐多藥肺結核；8.愛滋病機會性感染；9.肺癌；10.食道癌；11.胃癌；12.結腸癌；13.直腸癌；14.慢性粒細胞性白血病；15.急性心肌梗塞；16.腦梗塞；17.血友病；18.I型糖尿病；19.甲狀腺機能亢進；20.唇齶裂；21.地中海貧血；22.老年性白內障；23.兒童尿道下裂；24.苯丙酮尿症。
附屬檔案2
慢性病門診報銷補償病種目錄
1.惡性腫瘤；2.高血壓；3.冠心病；4.糖尿病；5.慢性腎功能衰竭；6.慢性病毒性肝炎；7.腦卒中（腦出血、腦栓塞、腦血栓）、腦癱；8.系統性紅斑狼瘡；9.白血病（含再生障礙性貧血）；10.股骨頭壞死；11.肺心病；12.結核伴併發症；13.帕金森氏綜合症；14.甲亢；15.支氣管哮喘；16.精神分裂症；17.風濕性心臟病；18.癲癇；19.肝豆狀核變性；20.失代償期肝硬化；21.銀屑病；22.血友病；23.功能障礙性腰椎和頸椎病；24.慢性潰瘍性結腸炎；25.器官移植抗排斥治療；26.膽結石；27.腎結石；28.腎病綜合徵；29.慢性腎炎；30.慢性阻塞性肺部疾病；31.特發性血小板減少性紫癜；32.風濕（類風濕）性關節炎；33.強直性脊柱炎；34.功能性膝關節病變；35.消化性潰瘍；36.慢性萎縮性胃炎；37.格林巴利綜合徵；38.甲狀腺功能減退；39.白癜風；40.痛風；41.心肌病；42.慢性蕁麻疹；43.抑鬱症及焦慮症；44.間質性肺炎；45.麻風病。
