蛛網膜下腔阻滯麻醉

蛛網膜下腔阻滯麻醉是臨床常用的一種麻醉方法，將局麻藥注入到蛛網膜下腔，作用於脊神經根而使相應部位產生麻醉作用的方法，稱為蛛網膜下腔阻滯，習稱脊椎麻醉（spinal anesthesia），簡稱腰麻。

基本介紹

• 中文名：蛛網膜下腔阻滯麻醉
• 類型：臨床常用麻醉方法
• 簡稱：腰麻
• 習稱：脊椎麻醉

解剖學基礎

1、脊柱：

（1）由椎骨組成。椎骨的前部是椎體，後部是椎弓。椎弓所包圍的空腔稱為椎孔，所有椎孔上下相連成為椎管，即脊髓所在的部位。

（2）脊柱共有頸、胸、腰、骶4個生理彎曲。坐位時頸、腰曲向前，胸、骶曲向後突出，頸4至胸4之間及腰椎的棘突與地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈疊瓦狀。

2、脊膜：脊髓腔中有三層脊膜，依次為硬脊膜、蛛網膜及軟脊膜。在椎體骨膜與硬脊膜之間的空隙為硬膜外間隙。蛛網膜與覆蓋於脊髓上的軟脊膜之間為蛛網膜下腔。蛛網膜下腔即是局麻藥與神經根發生作用的部位。

蛛網膜下腔阻滯麻醉

3、脊髓：位於脊髓腔內，浸泡於腦脊液中。上起於枕骨大孔，下終止於第1腰椎（小兒則更低一些）。在腰1以下的脊神經分開成為馬尾，在此部位進行穿刺時不易損傷脊髓，因馬尾浮於腦脊液中，對穿刺針的衝擊有一定的避讓作用。

4、腦脊液：成人腦脊液為100～150ml，脊髓腔內的腦脊液為25～35ml，ph值為7.4，是無色透明液體，比重為1.003～1.009，腦脊液壓力為0.7～1.7kpa(7～17cmh2o)。

5、韌帶：在棘突上面與棘突相連線的韌帶稱棘上韌帶。連線於上下棘突之間的韌帶為棘間韌帶。棘間韌帶的下面，脊髓腔之後部即黃韌帶，是質密、堅實、有彈性的纖維層。穿刺時有突然阻力減小的感覺，即針穿過了黃韌帶進入了硬膜外腔。如再向前進針1～2cm就會有針刺破薄紙的感覺，即穿過了蛛網膜，取出針芯會有腦脊液流出，證明已穿刺入蛛網膜下腔。

影響

對生理的影響

（一）神經阻滯

1、局麻藥注入蛛網膜下腔後，由於神經的粗細不同，阻滯的先、後及範圍亦不同。

2、交感神經最細，阻滯最快，平面也最高；感覺神經次之，阻滯較晚，平面較高；運動神經最粗，阻滯最晚，平面也最低。

（二）對血壓的影響

3、如阻滯平面超過了胸4，因阻滯了心交感纖維，而致心率減慢，心輸出量降低、血壓下降。

4、在低血容量患者、老年及靜脈回流障礙者（妊娠）表現尤甚。

（三）對呼吸的影響

1、低位蛛網膜下腔阻滯時，對氣體交換無影響。

2、當平面上升到胸部則肋間肌逐漸麻痹，對一般病人因有膈肌代償不會影響呼吸功能，但對呼吸功能儲備差者（肥胖、衰弱者)會有嚴重的影響。

3、肋間肌及腹肌麻痹後能使病人咳嗽無力。

（四）對肝腎功能的影響

蛛網膜下腔阻滯時，由於腎臟血管擴張可增加腎灌注。如因麻醉處理不當，出現不長時間的低血壓可能使肝、腎灌注降低。

（五）對子宮收縮的影響

麻醉平面在胸10以下時，宮頸肌肉鬆弛而宮體肌肉收縮增強，當平面超過胸6時，宮體肌肉也受限制。如出現長時間低血壓可使宮縮無力。

影響因素

影響阻滯平面的因素

（一）脊神經在體表的分布

根據脊神經在體表的分布，可以判斷阻滯平面的高低：

1、骶部、股內側及會陰部為骶神經分布。

2、恥骨聯合處為胸12、腰1神經分布。

3、臍部相當於胸10神經分布。

4、季肋部為第8胸神經分布。

5、劍突為第6胸神經分布。

6、乳頭連線為第4胸神經分布。

7、鎖骨下部位為第2胸神經分布。

8、甲狀軟骨部位為頸2神經分布。

（二）影響蛛網膜下腔阻滯平面的因素

1、脊柱長度：在相同條件下，脊柱越長，阻滯平面越低。

2、麻醉藥溶液的比重和病人的體位：在頭低位時，重比重溶液阻滯平面較高；而輕比重溶液的阻滯平面較低。

3、麻醉藥的劑量、容積：在相同的容積時，劑量越大，阻滯範圍越廣；相同劑量時，容量大者，阻滯範圍較廣，但阻滯程度及時間也有不同。

4、穿刺部位：穿刺部位高者，藥物容易向頭方向擴散，阻滯平面較高。

5、注藥時針頭斜面的方向及注藥速度：斜面向頭時，注藥速度越快，麻醉平面越高。

操作方法

（一）體位

1.側臥位是最常選用的體位。背部與手術台邊沿相齊，頭下彎、手抱膝，如此可使腰椎間隙張開。兩肩部及兩髂部連線相互平行，並與地面垂直。

2.坐位時臀部應與手術台邊沿相齊，腰儘量向前彎曲，切勿扭轉。

腰-硬膜外聯合麻醉包

3.俯臥位時應將手術台兩端搖低，使病人背部屈曲。

（二）穿刺部位的確定

兩髂前上嵴連線與脊柱中線的交點處即腰椎3、4間隙。

（三）穿刺技術

1.穿刺者取坐位，並使眼的高度與穿刺部位在同一水平。

2.皮膚常規消毒後，確定穿刺點，並於皮膚、棘上及棘間韌帶作完善的局部浸潤麻醉。

3.正方穿刺法：

（1）將腰穿針經穿刺點與皮膚垂直方向刺入，左手背緊貼於病人背部並固定針的方向，以右手食指沿穿刺針軸心方向將針推進。

（2）穿入皮膚、皮下組織、棘上及棘間韌帶，棘上和棘間韌帶的阻力較柔軟但具有韌性；再繼續將穿刺針推進，則有阻力增加感，表示穿刺針已進入黃韌帶。

（3）再將針推進則有阻力突然消失感，因推進力不同而有兩種結果：

①如推進力較大，進針速度較快，穿刺針在穿透黃韌帶的同時將硬脊膜穿破，而進入蛛網膜下腔。

②如果穿刺針推進緩慢，針可通過黃韌帶但仍位於硬膜外腔，取出針芯後無腦脊液流出，證明穿刺針已穿過硬脊膜而未進入蛛網膜下隙。

4.側方穿刺法：老年患者因棘上或棘間韌帶鈣化，正方穿刺很困難，可改為側入法。穿刺針自距中線1.5-2cm處刺入，然後取與皮膚成30-45°角度穿刺，針尖向中線及向頭的方向推進。這樣穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶及硬脊膜而進入蛛網膜下腔。

5.穿刺成功後，固定好針的位置，注藥前、後應回吸，如有腦脊液回流，證明針在蛛網膜下腔無移動。

（四）注意事項

1.有時針已穿入蛛網膜下腔，但無腦脊液流出，或流得很慢，是由於針孔貼在馬尾或其它組織上的緣故，這時可將針頭轉動後，腦脊液即可流暢。

2.進針時不能用力過猛，以防止刺破椎管內靜脈叢而出血，或刺到椎管對側的骨膜時，會感到很硬，針不能前進，亦無腦脊液流出，證明是穿刺過深。

3.穿刺困難者可改換間隙，或改換體位（坐位）後很易成功。可調整體位來達到所需的平面。一般於注藥後20分鐘內平面即已“固定”。

常用藥物

常用的蛛網膜下腔阻滯藥有普魯卡因、地卡因、布比卡因及利多卡因。因手術時所需要採用的體位及時間長短不同，可選用輕比重或重比重及不同長短時間的局麻藥。

藥名	比重	起效（min）	維持(min)	藥物配製方法	t6以下	t10以下	骶麻
普魯卡因（procaine）	重	1～3	45～60; 90（+a）	150mg+腦脊液或n.s3ml→5%溶液	3ml	2～2.5ml	1.5～2ml
	輕			150mg+注射用水10ml→1.5%溶液			6～8ml
地卡因（dicaine）	重	5～10	120～180	1%地卡因1ml; 10%葡萄糖1ml; 3%麻黃素1ml		2.5～3ml	2～2.5ml
	輕			1%地卡因1ml+注射用水→0.1%溶液	10～14ml	10ml	8ml
布比卡因（bupivacaine）	重	5～10	150～210	0.75%丁哌卡因2ml; 10%葡萄糖1ml; 3%麻黃素1ml	3～4ml	2.5～3ml	2.5ml
	輕	1～5	60～90	以注射用水配成0.1%～0.2%溶液	10～14mg	8～12mg	8～10mg
利多卡因（lidocaine）	重	1～3	60～90	2%利多卡因2.5～3.5ml+10%葡萄糖1ml	70mg	60～70mg	50mg

適應症

1.下腹部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術。

2.單純腎切除術需用折刀式的側臥位，腰間盤切除術需用頭、足低腰背突出的俯臥位者有杉輕比重腰麻有其突出優點。

禁忌症

1.中樞神經系統疾病，如脊髓、脊神經根病變、馬尾綜合徵、腦脊膜膨出等。

2.感染：如全身敗血症、穿刺部位感染、曾患過化膿性腦膜炎、粘連性蛛網膜炎、病毒感染等。

3.脊柱疾病，如脊椎外傷、畸形、脊柱結核、類風濕脊柱強直。

4.急性失血性休克、低血容量、血紅蛋白低於60g/l及其它原因引起的休克病人。

5.心血管疾病患者，心血管功能低下。

6.嚴重腰背疼痛患者。

7.不合作的小兒及精神病患者。

併發症處理

（一）術中併發症

1.低血壓：

（1）原因：平面過高（超過胸4），交感神經廣泛阻滯、血管擴張、回心血減少。

（2）處理：局部浸潤時局麻藥中加入麻黃素15～30mg。穿刺前或蛛網下腔注藥後，立即開放靜脈，快速輸液200～300ml，必要時也可用血管收縮藥。

2.噁心、嘔吐：

（1）原因：平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現呼吸抑制，一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其它原因引起的化學性刺激。

（2）處理：加快輸液使血壓回升，面罩吸氧，給氟哌啶2.5mg。

（二）術後併發症

1.頭痛：

（1）原因：腦脊液漏出引起的顱內低壓、化學性刺激等。

（2）處理：採用細針穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，輸液以增加腦脊液的生成，對症治療（包括平臥、針灸療法及鎮痛藥）。

2.尿瀦留：

（1）原因：膀胱麻痹導致過度脹滿，手術刺激，不習慣臥位排尿。

（2）處理：去除手術刺激，改變排尿體位；較長時間手術應術前放留置導尿管，以避免發生膀胱無力；針灸治療；發生膀胱無力時，可放留置尿管進行潮式引流，約一周后膀胱收縮功能恢復再拔除尿管。

3.腰、背痛：可能與穿刺損傷有關，應儘量避免反覆穿刺。