腰部蛛網膜下隙神經阻滯術

腰部蛛網膜下隙神經阻滯術適用於腹部、盆腔、下肢及會陰部手術的麻醉；晚期癌性疼痛患者的鎮痛等。

操作名稱

腰部蛛網膜下隙神經阻滯術

適應證

腰部蛛網膜下隙神經阻滯術適用於：

1.腹部、盆腔、下肢及會陰部手術的麻醉。

2.晚期癌性疼痛患者的鎮痛。

禁忌證

1.穿刺部位皮膚及軟組織感染。

2.全身膿毒血症。

3.凝血功能異常。

4.顱內壓增高。

準備

1.穿刺用具準備 傳統的蛛網膜下隙阻滯穿刺針（脊麻針）使用9號（20G）或7號（22G）穿刺針。目前多採用更細的新型脊麻針，其頭端帶有側孔，呈鉛筆尖樣。用此類穿刺針穿刺硬膜時是鈍性分開而不是切斷硬膜纖維，故可減少蛛網膜下隙阻滯後頭痛的發生率。24G和25G穿刺針易彎折，常需先置入19G導引針，經導引針內穿刺。也可直接使用硬膜外-腰麻聯合阻滯針，其中的腰麻針為25G。其他應準備：5ml注射器、局麻藥、消毒用品及無菌敷料等。

2.患者準備 患者體位取側臥位，屈背弓腰，雙膝關節屈曲並儘量向胸部靠攏。

3.穿刺間隙和體表定位 選擇腰3～4椎間隙進針。兩側髂嵴最高點的連線與脊柱交叉處，相當於第4腰椎棘突或腰3～4椎間隙。

4.選擇確切的消毒液，行大面積皮膚消毒。

方法

1.穿刺方法

可採用正中入路法和旁正中入路法。

（1）正中入路法：進針點選在脊柱正中線上，兩棘突間隙的中點。用25G長注射針頭注射0.25%利多卡因，做一皮丘，再行皮下及深部浸潤麻醉達棘上韌帶和棘間韌帶，同時探明硬膜外穿刺的進針方向。先用15G銳針刺破皮膚和韌帶，將硬膜外穿刺針沿針眼刺入皮膚，使進針方向與棘突平行，穿過棘上韌帶刺入棘間韌帶，抵達黃韌帶時有韌性感。將針芯取下，接上盛有2～3ml生理鹽水內含一小氣泡的注射器，推動注射器芯，有回彈感覺，同時氣泡縮小，液體不能注入，表明針尖已抵及黃韌帶。此時可繼續慢慢進針，反覆推動注射器芯試探，一旦突破黃韌帶，即有阻力頓時消失的“落空感”，同時注液可毫無阻力，小氣泡也不再縮小，表示針尖已進入硬膜外間隙。將25G脊麻針經導引針針內置入，遇有阻力後再慢慢進針少許，會感到阻力突然消失，即有“第2個落空感”。拔出脊麻針的針芯，可見腦脊液緩慢流出，說明脊麻針已進入蛛網膜下腔。根據患者病情注入不同劑量的不同藥液。

（2）旁正中入路法：於脊柱的正中線上、兩棘突的中點旁開0.5～1.0cm，即在棘上韌帶的邊緣進針，避開棘上韌帶和棘間韌帶，垂直於皮膚刺入，遇有韌性感時，接上盛有2～3ml生理鹽水內含一小氣泡的注射器，推動注射器芯有阻力，且氣泡壓縮陽性，說明已接近或抵及黃韌帶。再緩慢進針即可進入硬膜外間隙。如果進針時遇到骨質，說明穿刺針抵及椎板或上下關節突，需退針1cm，調整穿刺針向中線和頭側進針，便可進入硬膜外間隙。然後，經導引針內，將脊麻針刺入蛛網膜下隙。

2.連續蛛網膜下隙阻滯時的置管方法

確認硬膜外穿刺針已進入硬膜外間隙後，繼續進針少許，刺破硬脊膜進入蛛網膜下隙，拔出針芯見腦脊液流出。將針的斜面朝向頭側（會陰部手術時朝向尾側），通過硬膜外穿刺針置入標有刻度的硬膜外導管。導管應超過穿刺針頭端並進入硬膜外間隙3～4cm。置管時病人可能突然有異感，通常為一過性的。若異感持續存在，應重新置管。如必須拔除導管，應將穿刺針和導管一併拔除，以免切斷導管頭端。測量患者背部表面至導管上標記的距離（可用穿刺針芯測量）後，小心地將導管保留而退出穿刺針，再次測量患者背部皮膚至導管同一標記的距離。如導管過深，應拔出少許以保持硬膜外間隙內長度為3～4cm。用無菌敷料固定好導管。

3.藥物及用量

蛛網膜下隙阻滯常用重比重局麻藥。

（1）丁卡因一次用量10mg，最多不超過15mg。如：1%丁卡因，10%葡萄糖溶液和3%麻黃鹼各1ml。

（2）布比卡因配方：0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖溶液0.8ml及0.1%腎上腺素0.2ml，共3ml（15mg）。成人劑量一般為6～12mg。利多卡因重比重溶液：一次用量60～100mg。2%利多卡因3～5ml加10%葡萄糖溶液0.8ml及0.1%腎上腺素0.2ml。

注意事項

1.血壓下降 下降程度與阻滯節段有正相關關係。少數病人可發生驟然血壓下降，嚴重者可因腦缺氧引起噁心、嘔吐和不安，甚至意識消失。注藥前必須建立靜脈通路，補充血容量。血壓下降明顯時可靜注少量麻黃鹼（10～20mg），加快輸液或緊急抬高下肢。

2.呼吸抑制 阻滯肋間肌肉引起呼吸抑制，表現為胸式呼吸消失。缺氧時可發生噁心、嘔吐和不安。必須給予吸氧，對通氣不足者，應以密閉面罩進行輔助呼吸。

3.術後頭痛 頭痛是以往比較常見的併發症，多發生在麻醉作用消失後數小時至24h，2～3d最劇烈，7～14d消失，少數人可持續更長的時間。頭痛的原因可能與腦脊液外漏導致顱內壓降低有關。選用細穿刺針可減少發生率。

4.下肢癱瘓 為少見的嚴重併發症。除穿刺針對脊髓的直接損傷外，其主要原因可能是藥物的化學性刺激引起粘連性蛛網膜炎。應注意藥物的濃度、滲透壓以及藥物的純度等因素。

5.腦神經麻痹 麻醉後偶爾引起腦神經麻痹，其中以外展神經麻痹為多見。在單純腰穿後也可能發生。因此認為可能與腦脊液丟失，腦組織下沉壓迫腦神經有關。

6.如欲進行神經破壞性阻滯，應在X線透視或CT引導下穿刺，使得神經破壞性阻滯的安全性進一步提高。治療之前，應充分向患者或家屬說明診斷、預期療效、原有其他器質性疾病在治療期間可能加重、可能發生的不良反應及併發症等，並解答患者或家屬提出的問題。應備有相關的知情同意書，列明上述事項，在患者或家屬充分理解的基礎上，履行簽字手續確認後方可治療。未經患者或家屬書面同意，不應進行神經破壞性阻滯。