良性發作性位置性眩暈病

基本定義

良性發作性位置性眩暈(BPPV)是一常見的內耳機械性疾患，占所有眩暈症的20％左右，也是約半數耳源性眩暈症的原因。此病雖然為耳科疾病，但常在神經科首診，且多誤診為椎－基底動脈供血不足、頸性眩暈而延誤了治療。現結合文獻，對其病因、發病機制以及診治作進一簡要總結以增加對該疾患的了解，減少誤診率。

良性發作性位置性眩暈病

BPPV於1921年被Barany首次報導，此後有很多類似的報導。Dix和Hallpike於1952年提出手法測試方法，為診斷BPPV提供了依據。BPPV的發病率為每年107/10萬,平均年齡54歲(11～84歲)，女性比男性多見。

病因及發病機制

BPPV的病因，早期的研究認為是嵴帽沉石症或管沉石症。以後對病人的耳部手術和對個別病人的屍檢發現半規管中出現游離的碳酸鈣鹽晶體，證實了管沉石症學說[7,8]。該學說推測橢圓囊囊斑上的耳石因感染、外傷或變性等原因而脫落，因解剖位置的緣故多沉積於水平半規管中。頭位變化(低頭或抬頭)使水平半規管處於水平位置，轉頭致使耳石碎片在管中受重力作用而移動。因其比內迷路淋巴比重大，產生“拔塞效應”，使壺腹嵴發生位移，刺激前庭神經，產生眩暈[1～5]。該學說可以很好地解釋BPPV的各種臨床特徵：耳石碎片有慣性才出現潛伏期；頭位變化停止後不久，耳石碎片也停止移動，眩暈呈短暫性；頭位回復原來位置，耳石碎片再次反方向移動，產生又一次眩暈；多次運動後，“拔塞效應”減弱，出現疲勞現象。但大多數患者無明確病因，17%的患者起病前有頭外傷史，15%有前庭神經元炎史(可在炎症後2周～8年內發生)，少數可有椎基底動脈供血不足史。目前仍認為管沉石症是主要的病因。

臨床表現

BPPV的臨床表現有5個特徵：（1）潛伏期：頭位變化後1～4秒鐘後才出現眩暈；（2）旋轉性：眩暈具明顯的旋轉感，患者視物旋轉或閉目有自身旋轉感；（3）短暫性：眩暈在不到1分鐘內自行停止；（4）轉換性：頭回到原來位置可再次誘發眩暈；（5）疲勞性：多次頭位變化後,眩暈症狀逐漸減輕。本患者的表現均符合這5項特徵。

BPPV又分為後半規管性BPPV（PC－BPPV）、水平半規管性BPPV（HC－BPPV）及混合性PBBV（C－BPPV）即同時性PC－BPPV和HC－BPPV。後半規管性BPPV在臨床上最常見，水平半規管性BPPV次之，而混合性BPPV少見。

診斷

BPPV的診斷完全依據於典型的臨床表現和Dix－Hallpike測試結果陽性。

Dix－Hallpike測試：

患者坐於檢查台上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，並向一側偏45度，PC-BPPV者，頭轉向患側時經數秒潛伏期後出現短暫眩暈和垂直旋轉性眼震，反覆試驗有疲勞性。

此外還有仰臥側頭位試驗，患者坐於檢查台上，迅速取平臥位，隨即頭向一側轉90度，HC-BPPV者立刻出現劇烈旋轉性眩暈和水平向性眼震。

由於上述測試可誘發眩暈，患者會恐懼、喊叫或不配合，因此檢查前應將目的交代清楚，取得配合，保證不閉眼。對有嚴重心臟病、頸椎病、頸動脈狹窄的患者慎用或禁用。由於BPPV的預後良好,各種神經系統和耳科學檢查正常，故對所有門診眩暈患者均應行Dix-Hallpike測試，陽性者可即刻得到診斷，避免不必要的檢查和無效的“對症處理”。

鑑別診斷

BPPV需與多種周圍性和中樞性眩暈相鑑別，掌握BPPV的臨床特徵和Dix－Hallpike測試、注意了解相應的病史則不難鑑別。約1/3的患者並不主動訴說有體位誘發的表現，故沒有發作訴說也不能排除ＢＰＰＶ的可能。

常見被誤診的疾病包括頸性眩暈、椎－基底動脈系統供血不全、非特異性頭昏、心源性頭昏和神經症等。

1.頸性眩暈：也稱椎動脈壓迫綜合徵。病因可能有頸椎退行性變、頸肌和頸部軟組織病變、頸部腫瘤和顱底畸形等引起椎動脈受壓而發生缺血導致眩暈；椎動脈本身病變如動脈粥樣硬化性狹窄和畸形等更易發病。頸交感神經叢受到直接或間接刺激，引起椎動脈痙攣或反射性內耳循環障礙而發病。反射異常也可引起，如環枕關節及上三個頸椎關節囊中的頸反射感受器受到各種刺激，其衝動可傳至小腦或前庭神經核產生眩暈和平衡障礙。主要臨床表現是多種形式的眩暈，其發生與頭部突然轉動有明顯關係，常伴有噁心、嘔吐、共濟失調等，有時可以有黑朦、復視、弱視等，症狀持續時間短暫。治療可用頸部牽引、理療、按摩等；適當套用血管擴張血管藥、改善微循環藥及維生素等。

2.椎－基底動脈系統供血不全：椎－基底動脈在解剖學和病理學方面有3個重要特點：一是兩側椎動脈管徑不等者在正常人占2／3，甚至單側椎動脈細小或缺如；二是椎動脈穿行第6～1頸椎橫突孔後經枕骨大孔入顱，亦即行走在一條活動度極大地骨性隧道中，50歲以後頸椎易發生退行性變和骨贅形成，如血壓低更易促發供血不全；三是椎動脈極易發生動脈粥樣硬化，隨年齡增長，動脈管腔逐漸變窄，血流量漸減。主要臨床表現是急起的眩暈，常為首發症狀；伴有噁心、嘔吐、平衡障礙、站立不穩和雙下肢無力。

治療

BPPV的治療以管石復位治療為主。該療法的有效率為71%～92%。一項隨機對照試驗證明管石復位治療的有效率為89%[11]。針對受累不同的半規管分為兩種復位法。

Epley手法（針對後半規管耳石症）：①患者坐於治療台上，在治療者幫助下迅速取仰臥懸頭位，並向患側扭轉45°；②頭逐漸轉正，然後繼續向健側偏45°；③將患者頭部連同身體向健側翻轉，使其側臥於治療台上，頭部偏離仰臥位達135°；④坐起，頭前傾20度。完成上述4個步驟為1個治療循環，每一體位待眼震消失後再保持1min。

Barbecue翻滾法（針對水平半規管耳石症）：①患者坐於治療台上，在治療者幫助下迅速平臥，頭向健側扭轉90°；②身體向健側翻轉，使面部朝下；③繼續朝健側方向翻轉，使側臥於患側；④坐起。完成上述4個步驟為1個治療循環,每一體位待眼震消失後再保持1min。

多數研究者的經驗是轉動角度大、速度快、引發出眼震則效果好。初次治療無效者，可反覆多做，效果亦好。傳統的管石復位治療要求患者在治療後2天內不能躺下，以避免耳石碎片流回半規管。但近來也有報導在治療後患者躺下也有與傳統方法相同的療效。採用特殊的轉椅緩慢轉動可以避免治療時發生眩暈。用震盪器震動乳突部，可使耳石碎片從膜或管壁上脫落或崩裂，有助於碎片轉出半規管。有報導對經管石復位治療無效者行Semont法鍛鍊[12]，療效與管石復位治療相當，但此法患者常常難以接受。各種治療無效者可考慮行半規管阻斷術治療。

預後

BPPV的預後良好。每年約有10%～15%的復發率，對管石復位治療的反應仍好。少數患者可以自行緩解，原因可能是內迷路淋巴液中鈣含量減少，使含鈣的耳石逐漸融化。

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