頭外傷

概述

頭外傷多由銳器或鈍器致傷。裂口大小，深度不一，創緣整齊或不整齊，有時伴有皮膚挫傷或缺損，由於頭皮血管豐富，血管破裂後不易自行閉合，即使傷口小出血也較嚴重，甚至因此發生休克。

症狀體徵

頭外傷(scalplaceration)

頭皮屬特化的皮膚，含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隱藏污垢、細菌，容易招致感染。然而頭皮血液循環十分豐富，雖然頭皮發生裂傷，只要能夠及時施行徹底的清創，感染並不多見。在頭皮各層中，帽狀腱膜是一層堅韌的腱膜，它不僅是維持頭皮張力的重要結構，也是防禦淺表感染侵入顱內的屏障。當頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以退縮止血，出血反而較多。若帽狀腱膜斷裂，則傷口明顯裂開，損傷的血管斷端隨傷口退縮、自凝，故而較少出血。

(1)頭皮單純裂傷：常因銳器的刺傷或切割傷，裂口較平直，創緣整齊無缺損，傷口的深淺多隨致傷因素而異，除少數銳器直接穿戳或劈砍進入顱內，造成開放性顱腦損傷者外，大多數單純裂傷僅限於頭皮，有時可深達骨膜，但顱骨常完整無損，也不伴有腦損傷。

(2)頭皮複雜裂傷：常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物上所致，裂口多不規則，創緣有挫傷痕跡，創內裂口間尚有纖維相連，沒有完全斷離，即無“組織挫滅”現象，在法醫鑑定中，頭皮挫裂傷創口若出現“組織挫滅”，常暗示系金屬類或有稜角的兇器所致。傷口的形態常能反映致傷物的大小和形狀。這類創傷往往伴有顱骨骨折或腦損傷，嚴重時亦可引起粉碎性凹陷骨折或孔洞性骨折穿入顱內，故常有毛髮、布屑或泥沙等異物嵌入，易致感染。檢查傷口時慎勿移除嵌入顱內的異物，以免引起突發出血。

(3)頭皮撕裂傷：大多為斜向或切線方向的暴力作用在頭皮上所致，撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣狀，常有一蒂部與頭部相連。頭皮撕裂傷一般不伴有顱骨和腦損傷，但並不盡然，偶爾亦有顱骨骨折或顱內出血。這類病人失血較多，但較少達到休克的程度。

頭皮撕脫傷(scalpavulsion)

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，幾乎都是因為留有髮辮的婦女不慎將頭髮捲入轉動的機輪而致。由於表皮層、皮下組織層與帽狀腱膜3層緊密相接在一起，故在強力的牽扯下，往往將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫，有時連同部分骨膜也被撕脫，使顱骨裸露。頭皮撕脫的範圍與受到牽扯的髮根面積有關，嚴重時可達整個帽狀腱膜的覆蓋區，前至上眼瞼和鼻根，後至髮際，兩側累及耳廓甚至面頰部。病人大量失血，可致休克，但較少合併顱骨骨折或腦損傷。

頭皮血腫(scalphematoma)

頭皮富含血管，遭受鈍性打擊或碰撞後，可使組織內血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。頭皮出血常在皮下組織中、帽狀腱膜下或骨膜下形成血腫，其所在部位和類型有助於分析致傷機制，並能對顱骨和腦的損傷作出估計。

(1)皮下血腫：頭皮的皮下組織層是頭皮的血管、神經和淋巴匯集的部位，傷後易於出血、水腫。由於血腫位於表層和帽狀腱膜之間，受皮下纖維隔限制而有其特殊表現：體積小、張力高；疼痛十分顯著；捫診時中心稍軟，周邊隆起較硬，往往誤為凹陷骨折。

(2)帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜下層是一疏鬆的蜂窩組織層，其間有連線頭皮靜脈和顱骨板障靜脈以及顱內靜脈竇的導血管。當頭部遭受斜向暴力時，頭皮發生劇烈的滑動，引起層間的導血管撕裂，出血較易擴散，常致巨大血腫。故其臨床特點是：血腫範圍寬廣，嚴重時血腫邊界與帽狀腱膜附著緣一致，前至眉弓，後至枕外粗隆與上項線，兩側達顴弓部，恰似一頂帽子頂在病人頭上。血腫張力低，波動明顯，疼痛較輕，有貧血外貌。嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。

(3)骨膜下血腫：顱骨骨膜下血腫，除嬰兒因產傷或胎頭吸引助產所致者外，一般都伴有顱骨線形骨折。出血來源多為板障出血或因骨膜剝離而致，血液集積在骨膜與顱骨表面之間，其臨床特徵是：血腫周界止於骨縫，這是因為顱骨在發育過程中，將骨膜夾嵌在骨縫之內，故鮮有骨膜下血腫超過骨縫者，除非骨折線跨越兩塊顱骨時，但血腫仍將止於另一塊顱骨的骨縫。

疾病病因

1.打擊與衝撞打擊是運動著的外物擊傷頭部。因致傷物的速度與大小不同，可造成不同的損傷。如致傷物體積大速度慢，常造成頭皮挫傷和血腫，體積大速度快則造成頭皮挫裂傷；體積小而速度快者則常致頭皮小裂傷，同時常伴有穿透性顱腦損傷。衝撞是運動著的頭部撞擊於外物，常見於車禍、跌傷、墜落傷。凡衝撞於面積寬闊而平坦的外物時，若速度慢，常致頭皮挫傷和血腫，如衝撞速度快則常造成頭皮裂傷且伴相鄰頭皮挫傷及顱骨骨折。而衝撞於面積狹窄形狀較尖銳的外物時，易造成頭皮裂傷。

2.切割與穿戳切割是由於鋒利的物體作用於頭皮所致，往往造成邊緣整齊的頭皮裂傷。穿戳是由於尖銳的外物作用於頭部所致，往往造成規則或不規則的頭皮裂傷，且常伴開放性顱腦外傷。

3.摩擦和牽扯摩擦是由於暴力呈切線方向作用於頭部所致，常造成頭皮擦傷及挫傷，重者可引起部分頭皮撕脫傷。牽扯是由於頭皮受到強大的牽拉力作用所致，主要見於女工髮辮捲入轉動的機輪中，常成大片頭皮或全頭皮的嚴重撕脫傷。

4.擠壓是由相對方向的暴力同時作用於頭部所致，常見於樓板擠壓和產傷。除造成著力部位的頭皮挫傷及血腫外，常合併顱骨骨折或腦外傷。

診斷檢查

診斷：

1.頭皮裂傷因銳器傷、鈍器傷而致，如切割傷或砍傷，高速尖器投射傷，頭部撞擊傷等。頭部有裂傷劇痛，伴有不同程度的出血，由於頭皮血管豐富，血管破裂後不易自行閉合，即使傷口不大出血也較多。銳器傷傷口邊緣齊整，鈍器傷傷口邊緣不整齊，可呈直線或不規則形。

2.頭皮血腫常與頭皮挫傷並存或是深面顱骨骨折的一種間接徵象。

(1)頭皮下血腫：血腫位於表層頭皮與帽狀腱膜之間，此層內的血腫較局限。血腫部位常在暴力作用點。

(2)帽狀腱膜下血腫：血腫位於帽狀腱膜與骨膜之間，出血瀰漫在帽狀腱膜下間隙，不易局限而廣泛蔓延，血腫範圍廣，嚴重時遍及整個頭顱穹窿部血腫邊界與帽狀腱膜附著邊緣相一致，觸診有明顯波動感，在嬰幼兒，出血多時可並發休克。

(3)骨膜下血腫：多見於鈍性損傷時頭顱發生明顯變形之後，血腫位於骨膜與顱骨外板之間，血腫不超過顱縫。

3.頭皮撕脫傷頭皮多從帽狀腱膜下或骨膜下撕脫。全頭皮撕脫的邊界與帽狀腱膜附著邊緣相同，前至眼瞼及鼻根，後至上項線及發跡，雙側至顳部，由於創面大，出血多，極易發生休克。

治療方案

(1)頭皮擦傷和挫傷：清洗消毒創口，不需特殊處理。

(2)頭皮裂傷：創口清創後一次縫合包紮。

(3)頭皮血腫：皮下血腫不需特殊處理。帽狀腱膜下和骨膜下血腫早期加壓包紮。傷後5～7d血腫仍無自行吸收徵象，應在無菌條件下行穿刺抽吸血腫後加壓包紮。

(4)撕脫傷：部分撕脫傷，蒂部有血供者，清創復位後縫合；完全性頭皮撕脫傷，污染不重者，行顯微手術吻合血管頭皮再植術。不能吻合血管時，可將撕脫頭皮製成中厚皮片，回植於裸露的骨膜或筋膜上。若創口污染嚴重，可先行清創包紮，創面肉芽形成後再植皮。若骨膜也撕脫，可在裸露顱骨上鑽孔至板障或磨除顱骨外板，待肉芽形成後再植皮。

頭外傷緊急處理措施

1、頭皮裂傷的處理

頭皮裂傷多由尖銳器物直接作用於頭皮所致。由於頭皮血管豐富，破裂後不易自行閉合，出血較嚴重。

急救：對於較小、較淺的傷口可採用無菌敷料覆蓋，局部加壓包紮的方法止血；但是對於鈍器擊打造成的頭皮裂傷，如懷疑有顱骨骨折則不宜採用加壓包紮的方法，可用毛巾、布條做成一個大於傷口的圓環，放在傷口周圍，然後包紮，以免骨折碎片因受壓陷入腦組織引起更大的損傷。顱骨骨折與出血較兇猛的大傷口處置相同，可採用指壓止血法。

2、頭皮血腫的處理

頭皮血腫多因較輕微的鈍器打擊或碰撞傷及頭皮所到。頭皮血腫一般無需特殊處置。受傷後不必反覆揉搓腫起的包塊，只需局部按壓或給予冷敷即可。對於較大的頭皮血腫應去醫院檢查治療。

3、開放性顱腦損傷的處理

開放性顱腦損傷的傷員多表現為意識障礙、瞳孔散大、光反射消失、呼吸衰竭、伴有頭痛、嘔吐，脈搏緩弱。傷口內有腦組織、腦脊液和血液流出。

急救：開放性顱腦損傷的傷員傷勢危重，多處於昏迷狀態。在急救時很重要的一點是要保持呼吸道的通暢，以免發生窒息。立即用手指裹上手絹、毛巾摳除口腔內的粘液、嘔吐物、血塊，摘掉假牙。解開傷員的衣領、腰帶等束縛。由於深度昏迷的傷員會發生舌後墜，阻塞呼吸道的通暢。

可採用下列方法通暢呼吸道：如確認傷員無頸椎損傷，可將頸部托起使頭儘量後仰開放呼吸道；或將舌牽出口外，用別針或絲線穿過舌尖固定在上衣衣扣上，防止舌後墜發生；若已發生呼吸道阻塞，救助者應迅速用大號注射針頭作環甲膜穿刺術。如一時找不到針頭，可用小刀作環甲膜切開，然後將兩頭通氣的筆管沿切口植入氣管中重新開放氣道。如插管植入後傷員的口唇和手指紫紺仍未消除，可按壓胸部作輔助性人工呼吸。按壓動作需與傷員的呼吸同步。如傷員呼吸已停止，要立刻進行口對環甲膜插管吹氣的人工呼吸法，呼吸停止後，心臟也必然接著停止，所以在作人工呼吸搶救同時也要進行胸外心臟按摩。

4、顱底骨折的處理

對於頭部外傷的傷員，如果出現眼眶周圍廣泛瘀血的熊貓眼征，或外耳道、鼻孔有清亮的液體或血性液體流出，說明該傷員有顱底骨折、腦脊膜破裂、顱腔已與外界相通，此時，絕對不能用手絹、棉球去堵塞從外耳道和鼻孔流出的腦脊液或血液；更不能用任何液體向內沖洗或滴注任何藥品；以免細菌進入引起嚴重的顱內感染。如傷員意識清醒並無其他損傷，可不經任何處理直接送往醫院接受治療。

5、頭皮撕脫傷的處理

頭皮撕脫傷多因長髮捲入轉動的機器中，使大塊頭皮自冒狀腱膜下層甚至連同顱骨骨膜被撕脫所致。傷員多因大量失血和劇烈疼痛而發生休克。

急救：救助者應迅速用指壓法壓住耳前的顳淺動脈和周圍的出血血管上血，緊急情況下可用小夾子夾住出血的血管止血，並用清潔的敷料覆蓋創面應加壓包紮。將撕脫的頭皮也用乾次的布巾包好，與傷員一同送往醫院。爭取在12小時內得到救治。

併發症

1.頭皮感染急性頭皮感染多為傷後初期處理不當所致，常發生於皮下組織，局部有紅、腫、熱、痛，耳前、耳後或枕下淋巴結有腫大及壓痛，由於頭皮有纖維隔與帽狀腱膜相連，故炎症區張力較高，患者常疼痛難忍，並伴全身畏寒、發熱等中毒症狀，嚴重時感染可通過導血管侵入顱骨或顱內。治療原則是早期可給予抗菌藥物及局部熱敷，後期形成膿腫時，則應施行切開引流，持續全身抗感染治療1～2周。

2.帽狀腱膜下膿腫帽狀腱膜下組織疏鬆，化膿性感染容易擴散，但常限定在帽狀腱膜的附著緣。膿腫源於傷後頭皮血腫感染或顱骨骨髓炎，在小兒偶爾可因頭皮輸液或穿刺引起。帽狀腱膜下膿腫患者常表現頭皮腫脹、疼痛、眼瞼水腫，嚴重時可伴發全身性中毒反應。帽狀腱膜下膿腫的治療，除抗菌藥物的套用外，均應及時切開引流。

3.骨髓炎顱蓋部位的急性骨髓炎，多表現為頭皮水腫、疼痛、局部觸痛，感染向顱骨外板骨膜下擴散時，可出現波特水腫包塊。顱骨骨髓炎早期容易忽略，X線平片也只有在感染2～3周之後始能看到明顯的脫鈣和破壞徵象。慢性顱骨骨髓炎則常表現為經久不愈的竇道，反覆潰破流膿，有時可排出脫落的死骨碎片。此時X線平片較易顯示蟲蝕狀密度不均的骨質破壞區，有時其間可見密度較高的片狀死骨影像，為時過久的慢性顱骨骨髓炎，也可在破壞區周圍出現骨質硬化和增生，通過X線平片可以確診。顱骨骨髓炎的治療，應在抗菌治療的同時施行手術，切除已失去活力和沒有血液供應的病骨。

4.休克頭皮撕脫傷由於創面大，出血多，極易發生休克。嬰幼兒帽狀腱膜下血腫嚴重時遍及整個頭顱穹窿部血腫邊界與帽狀腱膜附著邊緣，出血多時可並發休克。