外傷性痴呆

簡介

目前認為，外傷性痴呆的發病可能是多因素參與的，乙醯膽鹼的 缺失可能在發病中起主要作用，提高腦內乙醯膽鹼含量有可能改善腦外傷患者的認知功能，減輕和改善腦外傷性痴呆。中樞性膽鹼酯酶抑制劑多奈哌齊對神經膽鹼酯酶有高度選擇性，近來已套用於治療老年性痴呆，對改善患者的認知功能、提高生存質量已經獲得了肯定的療效。

病症原因

顱腦損傷伴發的精神障礙中, 軀體因素成為引起精神障礙的直接主 要因素, 但同樣的外傷,在某些人可產生精神障礙, 而在另一些人則不出現精神障礙, 腦外傷性精神障礙的發生髮展與患者病前個性、心理環境、受傷時的現場環境, 以及患者受到打擊後的情緒反應有一定關係, 顱腦外傷也可促使潛在的精神分裂症、情感性精神障礙等一些功能性精神疾病的症狀表現出來, 特別是腦外傷後人格障礙的人格改變與患者傷前個性特點以及患者對腦外傷及其後果的心理反應密切相關。顱腦損傷可以是外傷性精神障礙的直接原因, 也可以是誘因, 顱腦損傷可以導致器質性精神障礙, 也可以導致功能性精神障礙。

外傷性痴呆

病症診斷

急性顱腦損傷精神障礙易於識別。腦損傷所致精神障礙必然有頭部外傷這一前提，精神症狀或直接出自腦外傷，或肯定與其有關。一般精神障礙症狀緊接外傷後引起，經歷一定時程而逐漸改善，診斷一般不難。但應注意外傷的證據、程度和損傷的範圍與精神症狀的關係，因其精神障礙的發生、發展、病程與腦外傷密切相關。一般腦外傷越嚴重，損傷部位越廣泛，越容易引起精神障礙。廣泛損傷易引起精神功能的全面障礙；顳葉損傷出現精神障礙者最多，其次是前額葉及額葉眶部，頂葉及枕葉出現精神障礙的機會最少。顳葉損傷常引起人格障礙，表現為情緒不穩和控制障礙；前額葉引起的人格障礙，表現為情感淡漠、幼稚化、意志減退、精神運動遲緩；頂葉損傷易引起認知功能障礙；基底節損傷易引起記憶缺損等。但是，無論顱腦損傷的嚴重程度如何均可發生腦震盪后綜合征，某些沒有真正造成顱腦損傷者，或顱腦損傷程度較輕，不致引起精神障礙者，也可產生心因性顱腦損傷症狀和精神症狀。通常在外傷後出現腦震盪后綜合征，這些症狀在外傷後2周明顯改善，到第4周末顯著減輕，如無心理社會因素介入，一般在3個月後可望消失。如果存在素質和處境因素，則頭痛、頭暈、疲勞和焦慮等症狀可長期存在，這就為繼發性神經症症狀的附加創造條件，從而具有遷延病程。因此，詳細詢問病史，了解當時受傷情況是很有必要的，尤其是否真正傷及頭部、程度、當時有無意識障礙和持續的時間及受傷後有無記憶障礙和遺忘均是鑑別診斷的要點。

具體診斷要點如下：

1.腦震盪后綜合征

(1)有明確的顱腦損傷伴短暫的意識障礙史。

(2)症狀出現在顱腦損傷後，並至少持續6周以上。

(3)神經系統檢查和腦CT檢查不能發現瀰漫性或局灶性腦器質性損害徵象。

(4)社會功能下降。

2.腦外傷伴發的精神病性症狀

(1)有明確的腦外傷史或存在神經系統陽性體徵。

(2)妄想、持久或反覆出現的幻覺和錯覺、緊張性興奮和抑制症狀至少具有其中之一。

(3)無陽性家族史。

(4)自知力不完整或喪失。

(5)現實檢驗能力受損。

(6)精神症狀並非由意識障礙所引起。

(7)上述表現至少持續1周。

3.顱腦損傷伴發的人格改變

(1)有明顯的顱腦外傷史。

(2)外傷後病人的行為模式和人際關係顯著而持久的改變，至少下列情況之一：情緒不穩，心境由正常突然轉變為抑鬱、焦慮或易激惹；反覆的暴怒發作或攻擊行為，與誘發因素顯著不相稱；明顯的情感淡漠，對周圍事物漠不關心；社會性判斷能力明顯受損，如性行為輕率，行為不顧後果；偏執、多疑。

(3)病程至少2個月。

(4)年齡已滿18歲(未滿18歲診斷為品行障礙)。

4.外傷性痴呆

(1)痴呆發生在腦外傷後。

(2)出現下述症狀：抽象概括能力明顯減退；判斷能力明顯減退；輕度的認知障礙。

(3)不同程度的智慧型減退，影響社會適應能力。其中：工作、學習、社交能力下降，但可以自理生活為輕度；中度是僅能維持基本生活的自理，如進食、大小便、穿衣等；不能自理生活者為重度。

(4)上述表現在意識清晰下也出現。

(5)病程至少4個月。

5.腦外傷後的遺忘綜合徵由於起病於明顯的腦外傷後，症狀有明顯特徵，診斷一般不難，但要排除心理因素。

(1)明確的腦外傷史。

(2)以近記憶缺損為主，也可有遠記憶缺損。

(3)無意識障礙和智慧型障礙。

(4)症狀至少持續1個月。

實驗室檢查：就精神障礙本身目前實驗尚無特異性檢驗指標，原發顱腦創傷實驗室檢查結果同原發疾病。

其他輔助檢查：可檢出與原發顱腦創傷相關的腦電圖、腦誘發電位不正常結果。頭顱CT、氣腦造影等依患者腦外傷不同情況有相應的改變。

預後

經過急性期的治療（包括開刀、藥物治療等），腦部的情況穩定下來以後，接下來就是處理腦外傷後遺症的復健期；腦外傷造成的影響是相當多樣化的，從植物人的狀態到幾近完全的恢復，從有形的肢體運動功能障礙到無形的行為認知功能異常。復健時期的治療是復健醫療團隊分工合作的治療，首先由復健科醫師詳細的評估病人，針對個案不同的嚴重程度、不同的後遺症與個別的特殊需求，擬出治療的目標，然後訂定治療計畫，再由物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理治療師、社工…等等來治療處理病人。

腦損傷常引起不同程度的永久性功能障礙。這主要取決於損害是在腦組織的某個特定區域（局灶性）還是廣泛性的損害（彌散性）。不同區域的腦損害可引起不同的症狀，這些特殊的局灶性症狀有助於醫生確定損傷部位。局灶性症狀包括運動、感覺、言語、視覺、聽覺異常等症狀。而彌散性腦損害常影響記憶、睡眠或導致意識模糊和昏迷。

腦外傷的預後因人而異，有的完全恢復，有的致殘，有的死亡。影響預後的因素主要取決於損傷哪些腦組織，以及損傷嚴重程度。許多大腦功能由腦組織的不同區域共同承擔，未受到傷害的腦組織可以代償部分受損的功能，因此可以部分恢復。然而隨著年齡增長，這些大腦區域功能相對固定。例如，小孩的語言由大腦的幾個功能區控制，但成年人語言功能區常局限於一側大腦半球。8歲以前左半球的言語中樞被破壞，右側半球幾乎可以完全代償其功能。但在成年人，言語中樞損害以後可以導致永久性失語。

某些功能，如視覺和肢體運動功能，是由一側大腦半球的某些區域控制，所以這些區域損害後常引起永久的功能缺失。但通過康復治療，可以把不利的後果減至最低程度。

嚴重的腦外傷患者有時會導致遺忘，患者不能回憶意識喪失前後的事情，而一周內清醒的患者往往可以恢復記憶。有些腦外傷（即使很輕微）會引起腦外傷后綜合征，在相當長一段時間內，患者感頭痛和記憶障礙等。

慢性植物狀態是非致死性腦外傷後最嚴重的後果。長時間處於完全無意識狀態，但睡眠覺醒周期幾乎與常人無異。大腦上部的結構與複雜的精神活動有關，而下部的丘腦和腦幹控制著睡眠、體溫、呼吸和心跳。當大腦上部結構彌散性損害而丘腦和腦幹保持完好時，常會出現植物狀態。如果植物狀態長達數月，重新恢復的可能性不大，但植物人如果護理得當，可以存活達數年之久。

治療

① 藥物、手術治療

原發性腦外傷數小時乃至數天后出現的比腦震盪后綜合征更嚴重的症狀包括嚴重的頭痛、意識模糊、睡眠增多等提示病情嚴重，需要緊急處理。

一般情況下，醫生如果判斷沒有嚴重的腦損傷，患者不需要治療。但所有腦外傷患者都應警惕症狀的進一步惡化，尤其是兒童，應告誡患兒父母特別注意觀察孩子受傷後病情的變化。只要症狀不進一步惡化，可以給一些鎮痛藥物如阿司匹林、撲熱息痛治療疼痛。

腦挫裂傷比腦震盪嚴重，可以引起偏癱、意識模糊甚至昏迷。MRI檢查可以顯示或輕或重的結構損害。如果存在腦水腫，腦損害將進一步加劇，甚至引起腦疝。如果存在其他部位損傷，尤其是合併胸外傷，治療將更加複雜。

顱內血腫常見於腦外傷和腦卒中。外傷性顱內血腫可以位於大腦外層硬腦膜之下（硬膜下血腫）或外層硬腦膜與顱骨之間（硬膜外血腫），兩種情況都可以通過CT或MRI檢查顯示。大多數血腫形成很快，數分鐘即出現臨床症狀。慢性血腫多見於老年人，逐漸增大，通常於數小時或數天內出現臨床症狀。

大血腫壓迫腦組織，引起腦水腫，最終破壞腦組織，引起腦疝。患者可喪失意識、昏迷、偏癱或四肢癱瘓，呼吸困難，心臟症狀，甚至死亡。也可以引起精神錯亂，記憶喪失，主要見於老年人。

硬膜外血腫是由於硬腦膜與顱骨之間的動脈出血所引起，多見於骨折引起的血管斷裂。由於動脈壓高於靜脈壓，所以血液噴出更快，症狀常為立即出現的嚴重頭痛，但也可延遲到數小時後出現。腦挫裂傷後早期頭痛有時會消失，但數小時後會再次發生並更加嚴重，隨之出現意識模糊、嗜睡、癱瘓、深昏迷。

早期診斷非常重要，常藉助於急診CT確診，硬膜外血腫一經診斷應立即開顱引流減壓，尋找出血源並止血。

硬膜下血腫是由於腦周圍的靜脈出血引起，嚴重腦外傷可以立即引起靜脈出血，輕度腦外傷出血較慢。緩慢發展的硬膜外血腫常見於老年患者和醉酒者，因為老年人靜脈脆弱，而醉酒者往往忽略了輕中度的腦外傷。在這兩種情況下，常因原發性腦外傷看起來很輕而被忽略，症狀可在幾周后才注意到。然而早期CT或MRI可以發現出血。嬰幼兒患者可以出現頭圍增大，因為他們的顱骨較軟，有一定的可塑性。但至少從美容等原因考慮，醫生通常會進行手術，引流血腫。

成年人小的硬膜外血腫常能自行吸收。引起神經損害症狀的較大血腫，通常需要引流。引流的指征包括：持續頭痛、嗜睡、意識模糊、記憶障礙和對側肢體輕度癱瘓。

② 物理治療

主要是肢體運動功能的訓練。首先要從多坐起來以克服姿勢性低血壓開始，接下來要訓練病人的坐姿軀幹平衡能力，使病人能不靠支撐也能坐好；然後是站姿平衡、訓練行走能力，有時也要藉助拐杖、助行器或支架的輔助，來達成平衡、安全的行走能力。還有上肢功能的訓練。從上肢動作的誘發訓練與整合，到獨立自我照顧日常生活功能的訓練，最後是職業重建的訓練。其他還包括吞咽進食功能的訓練、說話溝通能力的訓練。

③ 中醫治療

患者大都出現以頭痛為突出的症狀，疼痛性質為脹痛、鈍痛、緊縮痛或搏動樣痛，頭痛可因用腦、閱讀、震動、特殊氣味、污濁空氣、人多嘈雜、精神因素而加重，另常伴有失眠、記憶力減退、注意力不集中、煩躁、易激動、對外界反應遲鈍，以及頭昏、眩暈、多汗、無力、心慌、氣急、噁心等。

中醫認為本病為腦絡損傷，臨床辨證者先應抓住一個“瘀”字。其中瘀阻腦絡者頭痛有定處，痛如錐刺，痛無休止，頭昏頭脹，時輕時重，重者昏迷目閉，不省人事；舌質紫暗或舌邊有瘀點，脈澀不利。治以活血祛瘀，方用“通腦瘀湯”化裁。髓海空虛者頭痛且暈，健忘，目光呆滯，反應遲鈍，久則骨骼痿弱，偏廢失用。治以填精榮腦，方用大補元煎加減。痰濁蒙竅者神志呆滯，失語，癲癇，嘔不欲食；舌苔厚膩，脈象弦滑。治擬化痰開竅，溫化寒痰用二陳湯；清化熱痰用貝母、竹茹、竹瀝、白礬；重鎮祛瘀用礞石、鐵落、硃砂、磁石；化痰開竅用石菖蒲、遠志、白礬；熄風化痰用天麻、膽南星、天竺黃、羚羊角等。氣血虧虛者頭暈肢麻，重者痿廢不用，面色無華，失眠多夢，食少倦怠；舌淡苔白，脈沉細。治以補氣養血，安神定志，方用歸脾湯加減。