人格障礙(精神疾病)

人格（personality）或稱個性（character），是一個人固定的行為模式及在日常活動中待人處事的習慣方式，是全部心理特徵的綜合。人格障礙（personality disorder）是指明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，具有適應不良的性質，其人格在內容上、質上或整個人格方面異常，由於這個原因，病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦，或給個人或社會帶來不良影響。儘管在人格障礙的治療上已取得一些進步，找到有效改變的方法。但對人格障礙的處理很大程度仍然是根據人格障礙者的不同特點，幫助其尋求減少衝突的生活道路。

基本介紹

• 西醫學名：人格障礙
• 所屬科室：內科 -
• 傳染性：無傳染性

疾病簡介

人格（personality）或稱個性（character），是一個人固定的行為模式及在日常活動中待人處事的習慣方式，是全部心理特徵的綜合。人格的形成與先天的生理特徵及後天的生活環境均有較密切的關係。童年生活對於人格的形成有重要作用，且人格一旦形成具有相對的穩定性，但重大的生活事件及個人的成長經歷仍會使人格發生一定程度的變化，說明人格既具有相對的穩定性又具有一定的可塑性。

人格障礙（personalitydisorder）是指明顯偏離正常且根深蒂固的行為方式，具有適應不良的性質，其人格在內容上、質上或整個人格方面異常，由於這個原因，病人遭受痛苦和/或使他人遭受痛苦，或給個人或社會帶來不良影響。人格的異常妨礙了他們的情感和意志活動，破壞了其行為的目的性和統一性，給人以與眾不同的特異感覺，在待人接物方面表現尤為突出。人格障礙通常開始於童年、青少年或成年早期，並一直持續到成年乃至終生。部分人格障礙患者在成年後有所緩和。

人格障礙可能是精神疾病發生的素質因素之一。在臨床上可見某種類型的人格障礙與某種精神疾病關係較為密切，如精神分裂症患者很多在病前就有分裂性人格的表現，偏執性人格容易發展成為偏執性精神障礙。人格障礙也可影響精神疾病對治療的反應。

人格障礙與人格改變不能混為一談。人格改變是獲得性的，是指一個人原本人格正常，而在嚴重或持久的應激、嚴重的精神障礙及腦部疾病或損傷之後發生，隨著疾病痊癒和境遇改善，有可能恢復或部分恢復。人格障礙沒有明確的起病時間，始於童年或青少年且持續終生。人格改變的參照物是病前人格；而人格障礙主要的評判標準來自於社會、心理的一般準則。

對於人格障礙和疾病的區分並不總是容易做到，區別的關鍵是不正常行為持續的時間，如果一個人原來行為正常，後來在生活的某一階段出現異常，就可以認為是疾病，如果其行為由幼年起一直不正常，則說明是人格障礙，如果行為隱漸發生改變（偏執性精神障礙）則不容易區分。

關於人格障礙的概念，過去曾有人認為人格障礙時精神病的輕症表現，與神經症是同一反應過程，但近年研究不支持以上見解，認為“人格障礙”是“行為的根深蒂固的適應不良類型”，在少年階段或更早階段即可發現，並貫穿整個生命過程。

流行病學

迄今為止，有關人格障礙患病率的資料較少。1982年和1993年我國部分地區精神疾病的流行病學調查結果是人格障礙的患病率均為0.1‰。目前國外所作的調查結果，人格障礙的患病率大部分在2%～10%。從得到的有限的資料來看，中國人格障礙的發病率與西方國家相比似乎特別低，這可能是中西方對人格障礙的理解和診斷工具的不一致及文化差異造成的。

病因及發病機制

生物學因素

人格障礙患者親屬中人格障礙的發生率較高，雙親中腦電圖異常率較高。多項研究均得出類似的結論。有人統計1929～1977年間12篇雙生子犯罪問題的研究，在共339例同卵雙生子中，共犯罪率為55%；426例雙卵雙生子共犯罪率為17%。提示生物遺傳因素在罪犯（其中一部分系人格障礙患者）違法行為的作用。內傾或外傾性格可能與遺傳有關，同卵雙生兒的一致率較高。

有關寄養子的研究報導人格障礙患者的子女從小寄養出去，成年後與正常對照組相比，仍有較高的人格障礙發生率，也提示遺傳因素的作用。有人研究發現罪犯中染色體畸形呈XYY核型者的比例超過普通人群，這種染色體畸形與異常攻擊行為及反社會性人格可能有某種程度的關係。腦電圖檢查發現半數受檢者常有慢波出現，與兒童腦電圖近似。故有學者認為人格障礙是大腦發育成熟延遲的表現。大腦皮層成熟延遲在一定程度上說明其衝動控制和社會意識成熟延遲。感染、中毒、孕期及嬰幼兒的營養不良，特別是缺乏充分蛋白質、脂類和維生素的供應，出生時或嬰幼兒時的腦損傷和傳染病，病毒感染等可能是大腦發育不成熟的原因。人格障礙者到中年以後情況有所改善，可能是大腦皮層成熟程度增加的結果，這與臨床觀察相一致。人類行為和情緒的改變與腦內去甲腎上腺素、5羥色胺、多巴胺等神經遞質及其受體的改變有關，但關於人格障礙的生化研究缺乏一致的結論。

心理發育影響

童年生活經歷對個體人格的形成具有重要的作用。幼兒心理發育過程中重大精神刺激或生活挫折對幼兒人格的發育產生不利影響。如父母離異、父愛或母愛的剝奪，從小沒有父親或缺乏父愛的孩子成年後往往表現出性格上的膽小、畏縮，母愛剝奪可能是反社會性人格的重要成因。有資料表明在孤兒院成長的兒童成年後性格內向者較多。教養方式不當也是人格發育障礙的重要因素。父母教育態度的不一致，使小孩生活在矛盾的牽制之中，無所適從，或者兒童在父母之間踩翹翹板，形成不誠實的習慣；父母酗酒、吸毒、偷竊、淫亂或本身有精神疾病或人格障礙或犯罪記錄對兒童起到了不良的“示範”作用；不恰當的學校教育對兒童心理發育有或多或少的不良影響；家庭和教師對兒童提出過高的要求，造成對學習的逆反心理；達不到父母的期望值，兒童始終生活在“失敗”的陰影之中；有些學生由於成績較差，長期受老師壓制或排斥，遭到同學們鄙視等，這些因素對人格發育均有不利影響。

環境因素

不良的生活環境、結交具有品行障礙的“朋友”及經常混跡於大多數成員具有惡習的社交圈子，對人格障礙的形成往往起到重要作用。受大量淫穢、兇殺等內容的小說及影視文化的影響，青少年往往法律觀念淡薄，加之認識批判能力低，行為自制能力差，情緒波動性大，容易通過觀察、模仿或受教唆等而習得不良行為，甚至出現越軌行為。此外，社會上存在的不正之風、拜金主義等不合理的社會現象、扭曲的價值觀念對人格障礙形成的消極作用不可忽視。

臨床表現

人格障礙具有如下共同特徵：

1．人格障礙開始於童年、青少年或成年早期，並一直持續到成年乃至終生。沒有明確的起病時間，不具備疾病發生髮展的一般過程。

2．可能存在腦功能損害，但一般沒有明顯的神經系統形態學病理變化。

3．人格顯著的、持久的偏離了所在社會文化環境應有的範圍，從而形成與眾不同的行為模式。個性上有情緒不穩、自制力差、與人合作能力和自我超越能力差等特徵。

4．人格障礙主要表現為情感和行為的異常，但其意識狀態、智力均無明顯缺陷。一般沒有幻覺和妄想，可與精神病性障礙相鑑別。

5．人格障礙者對自身人格缺陷常無自知之明，難以從失敗中吸取教訓，屢犯同樣的錯誤，因而在人際交往、職業和感情生活中常常受挫，以致害人害己。

6．人格障礙者一般能應付日常工作和生活，能理解自己行為的後果，也能在一定程度上理解社會對其行為的評價，主觀上往往感到痛苦。

7．各種治療手段效果欠佳，醫療措施難以奏效。

診斷標準

ICD-10關於人格障礙的研究用標準概括介紹

（1）個人的特徵性和持久的行為模式明顯偏離文化規範，伴隨認知（如感知和解釋事物的態度和方式）、情感、衝動控制、欲望滿足、與人相處的方式等領域中一種以上發生偏離；

（2）這種偏離廣泛存在，行為難以矯正，以及在大多情境中社會適應不良或功能障礙；有個人痛苦或對他人有不利影響；

（3）這種偏離穩定而長期存在，通常開始於兒童晚期或青春期；偏離的行為不是因為其他精神障礙所致；

（4）偏離行為不是因為腦損傷、疾病或功能障礙；

DSM-IV關於人格障礙的一般標準

（1）明顯偏離了患者所在文化所應有的持久的內心體驗和行為類型，表現為下列2方面以上：

①認知（即對自我、他人和事件的感知和解釋方式）

②情感（即：情緒反應的範圍、強度、脆弱性、和適合性）；

③人際關係；

④衝動控制。

所謂與文化期望不一致，是用於強調某些行為從亞洲文化角度看是異常的，而從另一種文化角度看可能是正常的。

（2）這種持久的類型是不可變的，並且涉及個人和社交場合的很多方面。

僅限於個人生活一個領域的不適應行為模式，不可能是由於人格障礙所致。人格障礙涉及到大多數社會情境中特徵性的日常行為方式。

（3）這種持久的類型導致臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業、或其他重要方面的功能缺損。

這裡既可以是內心痛苦也可為功能損害，某些不適應的人格特質僅涉及到輕微損害，但有嚴重內心痛苦，而另一些則表現為本人不在乎，但能導致嚴重的社會功能損害。

（4）這種類型在長時間內是相當穩定不變的，至少可以追溯到青少年或早期成年時。

換言之，DSM-IV標準不承認成年開始的人格障礙，至少必須始於青少年或成年早期，ICD-10更加嚴格，表明他們“總是出現在兒童或青少年時期”；行為模式具有穩定性，而不是發作性，對於年輕人如果他們不適應的行為開始於18歲，則應謹慎使用人格障礙的診斷，在短時期內的不適應行為模式可能是反映情境性或不久會消失的發育期反應。

（5）這種行為類型不可能歸於其他精神障礙的表現或後果。

（6）這種行為類型並非由於某種物質（例如某種濫用藥物，治療藥品），或一般軀體情況（例如顱腦外傷）所致之直接生理性效應。

鑑別診斷

主要是與人格改變的鑑別。某些情況下，在成年期人格也可發生嚴重持久的改變，這有別於應激或疾病所致的暫時性行為改變。導致這種持久改變的情形如：

（1）腦損傷或腦器質性病變；

（2）嚴重精神疾患，尤其是精神分裂症；

（3）特別嚴重的應激性經歷，如被劫持為人質或受盡折磨的囚犯。

在ICD-10中，腦器質性疾病所致人格改變被劃分在器質性精神障礙（F00），包含了一類由腦疾病、損傷或功能障礙所致的人格和行為障礙。例如腦炎或頭部損傷所致的人格改變。DSM-Ⅳ將這一狀況診斷為全身疾病所致人格改變。

在ICD-10中，列於以上的其他兩種人格改變形式劃分於成年人人格和行為障礙的部分（F60）。要診斷精神疾病後的持久人格改變，人格的改變必須持續至少2年，與所患疾病有明確關係，且在病前沒有出現。此種情況下的個體可能表現出依賴、被動和苛求，或者由於（非妄想性）堅信發生變遷、遭到詆毀而表現為社會退縮和社會隔離。ICD的作者強調這種改變必須是可根據患者在疾病中的體驗、其過去的態度、適應性以及生活處境而能夠被理解的。然而普遍的認為精神分裂症可直接或間接地改變人格。

在ICD-10中，災難性經歷後的持久人格改變也必須持續至少2年。這種應激性體驗必須是極端強烈的，例如，災禍、隨時面臨被殺可能的長久監禁、恐怖活動的受害者、飽受折磨或被關押於集中營。這一類個體多有敵視、易激惹、多疑、社會退縮、空虛感、無望、離群索居和緊張不安。在應激性經歷之前並不具有這些特徵，儘管這種情況可見於創傷後應激障礙，二者之間是有區別的。

總而言之，人格障礙是“行為的根深蒂固的適應不良類型”，在少年階段或更早階段即可發現，並貫穿整個生命過程。應激或疾病導致的人格改變都有相對明確的起病界限。

治療

治療的總目標

儘管在人格障礙的治療上已取得一些進步，找到有效改變的方法。但對人格障礙的處理很大程度仍然是根據人格障礙者的不同特點，幫助其尋求減少衝突的生活道路。無論採用什麼治療方法，所定治療目標都應恰如其分，並應給予足夠的時間來完成目標。與患者建立良好的醫患關係事關重要。對於具有依賴特質的人格障礙者，不宜頻繁安排訪談，否則他們將變得過分依賴。這些病人容易在治療計畫過程中製造矛盾，並利用矛盾轉移對自身問題的注意力。通常對人格障礙干預至少需要一名以上的專業人員，並需密切合作以避免治療方法上的不一致。許多人格障礙患者對工作人員的變動反應很差，這讓他們重新體驗到早年生活經歷中痛苦的喪失、排斥和隔離的遭遇。

治療計畫應包括試圖幫助患者避免帶來困難的處境，使之更有機會開發人格中的優點。應幫助患者避免物質濫用或酗酒或捲入不滿意的關係，而進一步增加問題。還應鼓勵他們發展業餘興趣、接受繼續教育或參加俱樂部的活動。即使沒有獲得改善，這些基本步驟也可以起到穩定的作用，直到患者生活中的一些偶然轉機促使其改善。最終的改善通常來自一系列小小的進步，患者隨之漸進趨於令人滿意的改變。在努力改變的過程中，常可能出現挫折，但可將其建設性用於治療中，因為正是在這些時候患者最有可能面對他們的問題。儘管治療師竭盡全力渴望幫助這些患者，但應認識到無論治療師的技術如何嫻熟，部分患者都不會有所改善。

藥物治療

一般而言藥物治療難以改變人格結構，但在出現異常應激和情緒反應時少量用藥仍有幫助。一般不主張長期套用和常規使用，因遠期效果難以肯定。

如情緒不穩定者可少量套用抗精神病藥物；具有攻擊行為者給予少量碳酸鋰，亦可酌情試用其它心境穩定劑；有焦慮表現者給予少量苯二氮卓類藥物或其它抗焦慮藥物。有研究報導具有潛在抗衝動作用的選擇性5HT回收抑制劑氟西汀對分裂樣人格障礙和邊緣性人格障礙有效。

心理治療

人格障礙者一般不會主動求醫，常常是在和環境及社會發生衝突而感到痛苦或出現情緒睡眠方面的症狀時非常“無奈”地到醫院就診。醫生與患者通過深入接觸，與他們建立良好的關係，幫助其認識個性缺陷之所在，鼓勵他們改變自己的行為模式並對其出現的積極變化予以鼓勵和強化。人格障礙治療的目的之一就是幫助病人建立良好的行為模式，矯正不良習慣。直接改變患者的行為具有相當困難，但可以讓患者儘可能避免暴露在誘發不良行為的處境之中。如攻擊性強的人並非在任何場合都出現攻擊行為，羞澀忸怩的人並不是在任何地方都怕羞。找到激發異常行為的場合或因素對於處理和預防有重要意義。如強迫性人格具有“完美主義”傾向，可以讓其從事緊張程度不高、責任比較寬鬆的工作。此外，要避免不成功的暗示，提供更多的發展正常人格的機會。

（1）諮詢

解惑諮詢（problem-solvingcounselling）可能有助於患者應付那些導致異常行為或痛苦情感的應激情景。將當前的困擾與過去的經歷相結合的諮詢，應選擇性地的套用於人格障礙。這種方法最有可能幫助那些缺乏自信，有人際交往障礙或不能確定生活目標的年輕人。重要的是極力啟發他們通過省視自己的態度和情緒去解決他們的問題。解惑諮詢通常較非指導療法更有助於改善人格障礙，特別是對邊緣型人格和反社會人格者。

（2）支持性心理治療

心理支持常對人格障礙者有幫助，對某些人格障礙者經過數月心理支持治療，即可取得一定的有效進展。而對反社會人格障礙者支持治療可能需要數年之久。支持可由醫生、社會工作者、精神科護士或監督官員進行。對於最初不願接受治療的反社會行為者，監管程式可能是有用的外來控制。

（3）動力性心理治療

人格障礙的精神動力性治療與其他形式的精神動力性治療在側重點上略有差異。針對人格障礙的精神動力性心理治療更具有指導性，很少強調對既往事件的重建，而更注重如何與人交往，應付外在困難和處理個人內在感受的方式。移情和反移情的分析對於澄清存在於人際關係中的問題至關重要。

（4）認知治療

治療師集中於思維和信念模式，它是人格障礙的特徵也是情感和行為問題的原因。他們試圖以常規的認知治療技術改變人格障礙者的認知。儘管有人認為這一治療方法療效甚好但還不曾有對照試驗對其療效進行評估。認知分析治療是將認知治療和分析性心理治療的技術結合起來。有人將這一治療用於邊緣型人格障礙，然而還未經臨床試驗確定其價值。

教育和訓練

人格障礙特別是反社會性人格障礙患者往往有一些程度不等的危害社會的行為，收容於工讀學校、勞動教養機構對其行為矯正有一定幫助。正常人格隨年齡的增長會有一定的變化，有些人格障礙隨年齡的增長也可能逐步緩和。如反社會性人格障礙在中年以後儘管仍存在人際關係衝突，但攻擊行為大大減少，通過積極引導可進一步朝好的方向轉化。

預後

人格障礙被定義為終身的持久狀態，故可預料很少會有變化。目前幾乎沒有關於其結局的可靠依據。對9個隨訪研究的綜述顯示其中只有兩個隨訪時間達4年以上。這些研究在樣本採集和評估方法上有很大的差異，而且大多樣本量相當小。美國國立精神衛生研究院正在進行的一次大規模隨訪研究應可提供更有價值的資料。

臨床印象提示人格障礙者可逐漸緩慢的產生細微的改善，尤其見於具有攻擊和反社會行為者。如果以被捕或與其他社會管理部門的接觸次數作為評判標準，發現約有1/3在成年早期有持續反社會人格者以後會有所改善。不過他們在人際關係方面多少仍存在一些問題，這表現在對妻子和鄰居的敵意，以及他們較高的自殺率。

對邊緣型人格障礙的結局研究結果各異。有研究發現在二十幾歲這一年齡段符合診斷標準的人到中年時僅有四分之一仍符契約樣的診斷，儘管大多數此時符合另一型人格障礙的診斷（包括表演型、迴避型和強迫型）。持續符合原診斷者通常伴有物質濫用或犯罪記錄。另一研究發現大約60%的邊緣型人格障礙者隨訪仍符合這一診斷。也有研究發現本型的自殺率較高，但其它研究並無此結果。

總體而言，人格障礙治療效果有限，預後欠佳，因此在幼年時期培養健全的人格尤為重要。