隨機對照試驗

隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）是一種對醫療衛生服務中的某種療法或藥物的效果進行檢測的手段，特別常用於醫學，生物學，農學。隨機對照試驗的基本方法是，將研究對象隨機分組，對不同組實施不同的干預，以對照效果的不同。具有能夠最大程度地避免臨床試驗設計、實施中可能出現的各種偏倚，平衡混雜因素，提高統計學檢驗的有效性等諸多優點，被公認為是評價干預措施的金標準。

基本介紹

• 中文名：隨機對照試驗
• 外文名：Randomized Controlled Trial
• 別稱：RCT
• 適用領域範圍：醫療衛生服務

1 隨機對照試驗設計形式

國際上第一個RCT是1948年由英國醫學研究會組織實施的，驗證了鏈黴素治療肺結核的療效。1967年 Schwartz和 Lellouch最早提出了臨床試驗有兩種截然不同的態度，實用性與解釋性態度的區別，當時並沒有引起人們的重視。隨機對照試驗已被國際上公認為臨床防治性研究方法的金標準，主要有兩種設計形式：解釋性隨機對照試驗(explanatory randomized controlled trials, explanatoryclinicaltrials)和實用性隨機對照試驗(pragmaticrandomizedcontrolledtrials, pragmaticclinicaltrials)[1]。在臨床試驗發展中，思考研究本質是 “解釋性的 ”還 是 “實 用性的 ”是一 個重要的 里程碑。Schwartz等最早對比了這兩種試驗性質 , 指出解釋性試驗竭力探尋一項治療效應是否存在，干預是如何起到治療效果的，對明確有效的機制具有較高價值，但很少能告訴我們結論能否推廣到更寬的現實環境中及更寬範圍的不同人群中。而實用性試驗則是在臨床實際中的不同治療方案中比較，朝向提供最佳治療決策 。實用性研究更關心在真實條件下治療病人的效果怎么樣，很少洞察為什麼能治療或怎么樣治療[2]。

2隨機對照試驗的原理

隨機對照試驗遵循隨機、對照和重複的三原則，利用統計學知識，通過設定一系列的研究程式和管理措施，消除醫生和患者對藥物療效的主觀影響，達到與已經上市的藥物之間的有效比較，進而對其有效性和安全性做出相對客觀的評價。西醫之所以能夠建構出這種試驗方法來對新藥的有效性和安全性進行相對可靠的評價，本是由其內在的理論特徵決定的。下面我就結合西醫西藥的理論特徵來對隨機對照試驗內涵的原理進行論述。我們知道隨機對照試驗在進行設計和結果分析時，主要依賴的數學工具就是統計學知識，而統計學知識所處理的對象就是那些可重複發生的獨立事件，體現在醫學臨床研究中就是可重複性的治療案例。

3隨機對照試驗的使用原則

嚴格的評價治療方案的試驗和隨機對照雙盲試驗主要是採用隨機對照試驗（Randomized controlled trial），也稱對照臨床試驗（controlled clinical trial），即將研究對象按隨機化的方法分為試驗組與對照組，然後，試驗組給予治療措施，對照組不給予欲評價的措施，即給予安慰劑（placebo），前瞻性觀察兩組轉歸結局的差別。RCT的設計要遵循三個基本原則，即設定對照組(control)，研究對象的隨機化分組（Randomization）和盲法試驗(blind)。盲法試驗主要包括單盲試驗（single-blinded）、雙盲(double blinded)試驗等，單盲試驗是僅研究者知道每個病人用藥的具體內容，而病人不知道，單盲試驗雖可以避免來自病人主觀因素的偏倚，但仍未能防止來自研究者方面的影響。雙盲試驗是研究者和病人都不知道每個病人分在哪一組，也不知道何組接受了試驗治療，此法的優點是可以避免來自受試者與研究者的偏倚。隨機對照試驗遵循隨機、對照和重複的三原則，利用統計學知識，通過設定一系列的研究程式和管理措施，消除醫生和患者對藥物療效的主觀影響，達到與已經上市的藥物之間的有效比較，進而對其有效性和安全性做出相對客觀的評價。西醫之所以能夠建構出這種試驗方法來對新藥的有效性和安全性進行相對可靠的評價，本是由其內在的理論特徵決定的。下面我就結合西醫西藥的理論特徵來對隨機對照試驗內涵的原理進行論述。我們知道隨機對照試驗在進行設計和結果分析時，主要依賴的數學工具就是統計學知識，而統計學知識所處理的對象就是那些可重複發生的獨立事件，體現在醫學臨床研究中就是可重複性的治療案例。西醫理論內涵的機械原子主義恰好為這種可重複性治療案例的發生提供了條件和基礎，主要表現在以下幾個方面：

3.1不隨個體差異而改變的病理模型

我們知道西醫認識人體的生理和病理採用的是理性的還原思維，研究者將病人患病的原因還原到次級的組織部位，消除了因病人個體差異而導致的多樣化，並在此基礎上建立單一的病理模型。因此，西醫的每一種疾病在實驗室里進行研究的過程中都建立了相應的病理模型，這些病理模型是獨立於每一個具體的病人而存在的，建立有確定的診斷標準和治癒標準。

同時，每一種病理模型的診斷標準和治癒標準都有詳細的定性定量指標，而無論是定性還是定量指標都是通過一定的儀器檢查來完成的，進而最大限度地消除了臨床醫師因個體知識差異而造成的主觀隨意判斷，保證了每一種疾病之下的每一個患者的可重複性診斷。

3.2能夠單獨治療的具有固定形態的藥物

西藥一般都是化學結構清晰的單一化合物或者幾種化合物的混合物，它們在進行臨床試驗之前都已經進行過詳細的工藝和質量研究，能夠製成具有特定重量和外觀形態的藥物，比如片劑、膠囊劑和膏劑等等。這些等量的固定形態的藥物便於和對照藥物（或安慰劑）進行雙盲或者單盲對照。此外，西藥新藥在臨床試驗過程中要求最大限度地單獨給藥，避免與其他藥物混用進而影響臨床療效和安全性的評價。

具有獨立的病理模型、不受醫師主觀因素影響的檢測手段和指標、固定的藥物形態和單獨給藥的約定，這些特徵保證了符合統計學原理的獨立事件的可重複性發生。這些事件的發生盡最大限度地排出了病人個體差異和醫師個體差異對整個事件的影響，使其達到最大限度的可控與可重複性。

4隨機對照實驗試驗條件

統計學對統計對象的要求一般是需要一定數量的，在此基礎上的統計處理才具有可靠的意義。西藥新藥在臨床研究過程中為了保證在短時間內達到統計學要求的治療個案的數量，就必須要有每日具有一定門診量的規模化的診療場所；為了保證臨床研究按著設定的程式嚴格地展開，就必須要有一套周密詳盡的管理措施。

4.1集中規模化的診療場所

西醫所具有的還原思維對人體的認識是割裂性的，與此相對應的診療也是專業分工的，精細的專業分工形成了集中規模化的醫院行醫模式。這種集中規模化的醫院行醫模式為西藥新藥研發所需要的大樣本臨床試驗提供了保證，它們能夠在相對較短的時間內收治大量的病人，進而保證在這些病人中選擇符合條件的病例進行新藥臨床試驗。同時，這種集中規模化的醫院診療場所由於病人和醫護人員比較集中，也容易按著既定的研究程式進行管理。

4.2周密詳盡的管理措施

我們知道西藥新藥臨床研究多採用大樣本隨機雙盲（單盲）對照試驗，這種分期性試驗要求幾百個治療病例，一般需要幾個單位分工配合才能完成，比如藥物的生產和研發單位，兩組或者兩組以上的臨床試驗單位等。在這些多中心的臨床試驗研究中，無論是臨床病例的隨機編碼還是盲態設計與監督，無論是試驗過程的監督檢查還是試驗終結時數據的封存與處理，都需要周密而又詳盡的管理措施。只有嚴格按著隨機、雙盲（或者單盲）和對照的試驗要求進行管理，才能保證一種新藥的臨床有效性與安全性的可靠評價。

綜上可以看出，隨機對照試驗作為西藥新藥臨床研究療效評價標準本是依據西醫西藥的本質特徵，利用現代統計學知識建構出來的。作為現代科研人員在實驗室里製造出來的化合物，要想在較短的時間內用於治療人類的疾病，就必須利用現代統計學知識通過大樣本的隨機盲態對照試驗，對其安全性和有效性進行評價。

但這種評價的有效性也是相對的，而不是絕對的，這是由西醫西藥自身的特徵決定的。正是因為西醫病理模型排出了患者個體的差異，而導致新的藥物在短期內進行有限的試驗，而不能全面地評估那些因為患者身體的個體差異而導致的毒副作用。因此，我們看到雖然大量的西藥經過嚴格的隨機對照試驗之後被批准上市，但一旦套用於大量的患者身上，那些因患者個體差異而導致的毒副作用就會突顯出來，有些藥物甚至因毒副作用太大而最終被淘汰掉。

5 實用性隨機對照試驗

實用性 RCT是測量干預效果 (effectiveness)的試驗，主要目的是effectiveness，是指在常規條件或實際臨床情況下，干預產生的作用。解釋性 RCT是測量干預效力 (efficacy)的試驗，以解釋干預的特異性作用機理為目的，重點強調的是efficacy，是指在理想條件下干預產生的特異性作用。實用性 RCT的另一個重要特徵是擴展了簡單RCT的外延，基於臨床實際的複雜情況，針對一個總問題的解決，總設計為實用性 RCT,但在總研究過程中可以體現出兩種或多種設計方法的結合。例如，結合文化人類學定性研究方法的實用性 RCT。實用性臨床試驗的方法學研究還屬於探索階段,它的特徵提煉有待於結合實際中各種複雜問題的解決進一步積累,才能升華到更高的理論層面。中醫臨床療效評價有其特殊性和複雜性,如何突破固有的觀念 、吸取實用性 RCT的設計理念、掌握其技術要領、提高中醫臨床研究質量是我們當務之急。

6隨機對照試驗評價方法

評價RCT設計的方法學質量可以採用Cochrane協作網提供的系統評價員手冊,內容包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法套用、結果數據的完整性、有無選擇性報告研究結果和其他偏倚來源等。對RCT的嚴格評價則採用2010版CONSORT 聲明提出的報告規範。通過電話或郵件等方式去詢問作者是否隨機、如何隨機分配及隱藏、如何實施盲法、如何進行統計分析等，這樣的做法看似嚴謹，但實際上難度很大。一是不一定能聯繫到作者，特別是有些文獻發表的年代久遠，或是國外文獻，難以獲得作者的有效聯繫方式；二是即使與作者取得了聯繫，但作者已經遺忘臨床研究的細節，或者出於某些方面的考慮，並不願意配合，拒絕接受詢問；三是即使作者願意回答研究者的問題，假如研究沒有真正開展，或者研究並沒有進行隨機或實施盲法等，只要作者對臨床研究的方法有一定的了解，就按照臨床研究的規範方式給予回答，由於缺乏原始資料進行核對,反而會因為作者的回答而判定其論文是高質量的研究[3]。Cochrane 偏倚風險評估工具[2]包括 7 個方面：①隨機序列的產生(選擇偏倚)；②盲法分配(選擇偏倚)；③所有研究參與者和人員採用盲法(執行偏倚)；④結果評估的盲法(觀察偏倚)；⑤結果數據的完整性(失訪偏倚)；⑥選擇報導(報告偏倚)；⑦其他。最後以文字、表格或圖示方法顯示對所有納入文獻的評價結果[4]。Jadad 量表在臨床試驗的評價工作中簡單易行，具有一定的科學性，得到了許多學者的認可， 發表了大量以 Jadad 量表作為評價工具的系統評價， 其中相當一部分文獻集中在藥物臨床試驗為主的研究， 在非開放式 RCT 評價中發揮了重要作用，得到了大多數學者的認可。 但是，隨著人們對臨床試驗實施標準的不斷修改完善，尤其是開放式非藥物臨床試驗的RCT 研究在臨床上廣泛開展，Jadad 量表的評價標準有時不能完全客觀、透明地反映出開放式 RCT 的研究質量，從而可能將質量較高的 RCT 誤認為低質量 RCT。