老年人細菌性腦膜炎

症狀體徵

症狀、體徵：急性期常表現為：發熱、頭痛、嘔吐、頸強直和意識方面的改變，意識模糊，嗜睡到昏迷。抽搐和神經系統局灶體徵不多見。由於老年人因為存在不同程度的腦萎縮，腦動脈硬化，生理功能減退，免疫功能下降，所以其臨床症狀常不典型，常僅有輕微頭痛，低熱無嘔吐和意識模糊，記憶力減退及定向力障礙，可能是腦膜炎早期的惟一症狀，儘管這些症狀非特異性，但老年患者出現這些症狀應考慮腦膜炎。腦膜炎球菌感染後敗血症的全身症狀包括心包炎、心律失常、心電圖S-T段下降及關節痛，容易誤診為缺血性心臟病或關節疾病。老年人容易發生斑疹，特別是在套用抗生素之後。肺炎鏈球菌感染後可有紫癜，李司菌感染後可見瀰漫性粉紅色黏膜紅斑，此時應與腦膜炎雙球菌感染後的皮膚瘀斑及斑丘疹性紅斑相鑑別。

用藥治療

老年人腦膜炎應在病原菌未明確之前就應開始抗生素治療。應選擇廣譜抗生素，要求透過血腦屏障好，腦脊液濃度高，維持時間長。首選頭孢曲松(羅氏芬)，其次可選擇磺胺嘧啶、氯黴素。如果考慮革蘭陽性球菌感染，青黴素是有效、經濟、毒性低的可靠選擇。一般抗感染治療應持續2周，由於李司菌屬是一種細胞內病菌易致腦膿腫，所以其治療時間應更長，且應常規CT掃描。對於革蘭陰性菌感染，由於其β內醯胺酶的作用，許多抗生素對其不敏感，應首選頭孢曲松(羅氏芬)治療。在治療期間一般不需要反覆腦脊液檢查，除非臨床症狀不緩解，症狀復發，或行診斷性治療者。

是否套用皮質激素，目前有爭議，一般不推薦用。腦膜炎如再發，尤其是肺炎鏈球菌所致者，或者是繼發腦外傷後腦膜炎，均應考慮是否有腦脊液漏，常繼發於篩板骨折。

中醫治療按辨證分型，熱在氣分，指以惡寒發熱、頭劇痛、頸項強直、嘔吐、神疲嗜睡、舌苔黃厚而膩、脈象弦數為徵象者，採取清熱燥濕解毒。而熱在營血則主要表現為頭痛高熱，頸項強直，神昏不知人事，四肢抽搐或麻木，皮膚出現瘀斑或紫癜，舌苔黃乾或焦黑，脈洪數，予以涼血清熱治療。

飲食保健

應食用低脂肪、高纖維有營養的食譜，儘量避免吃糖和加工食物，維生素也很有作用。維生素A(每天2500～10000國際單位)，複方維生素B(500毫克一天3次服用)，維生素C(每天500～2000毫克)。忌刺激辛辣食物。

預防護理

應增加體質鍛鍊，提高機體免疫力。

病理病因

老年細菌性腦膜炎(bacterial meningitis)最常見的原因是肺炎鏈球菌。大約占到50%，奈瑟菌屬及單核細胞增多性李司菌屬各占10%，其他25%病原菌包括革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，厭氧菌等。

疾病診斷

1.首先要與中樞神經系統其他感染鑑別  結核性腦膜炎、真菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎相鑑別：根據病史，臨床表現及腦脊液改變的不同特點，一般不難鑑別。幾種常見腦膜炎的腦脊液鑑別要點如表1所示。

2.與其他非中樞神經系統感染疾病鑑別  腦血管病，尤其是蛛網膜下腔出血；糖尿病酮症酸中毒；感染中毒性腦病；顱內占位性病變。同樣依靠病史、臨床表現、腦脊液改變以及影像學檢查CT掃描，可以鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

1.周圍血象檢查  老年人由於免疫功能下降白細胞總數可以不高，但中性分類常增加。

2.腦脊液檢查  典型細菌性腦膜炎腦脊液：外觀混濁或膿樣，壓力增高，蛋白定量明顯增高，可達1000～5000mg/L或以上，糖含量降低，一般在0.055～0.1mmol/L，甚至更低。測定腦脊液含量時應同時測定血糖，因腦膜炎加重糖尿病時可使腦脊液中糖含量升高或正常。氯化物降低。白細胞總數多為(500～1000)×106/L，中性為主。革蘭塗片和細菌培養可發現相應致病菌。

其他輔助檢查：

影像學檢查：一般應在開始治療後，病情穩定了再進行。鼻竇及胸部拍片可有炎性改變。一般細菌腦膜炎CT平掃描無明顯異常，部分患者在增強後可見小腦幕強化明顯，呈斑片狀強化。

併發症

並發心包炎、心律失常。

預後

細菌性腦膜炎，病死率達35%～85%，其病死率與年齡增加有關。

發病機制

老年細菌性腦膜炎的易感因素包括乙醇中毒，糖尿病，癌症，和其他耗竭性疾病。引起腦膜炎的路徑有：

1.血源性  細菌可能是首先通過脈絡叢進入腦室內，使腦脊液受到感染，然後通過腦脊液循環進入蛛網膜下腔，而形成腦膜炎，即在敗血症基礎上發生的腦膜炎。

2.從鄰近部位直接侵入  外傷後的腦脊液漏，鼻竇炎，中耳炎，乳突炎均可增加鄰近感染侵及中樞神經系統感染的可能性。

非外傷，手術後的金黃葡萄球菌化膿性腦膜炎，常在細菌性心內膜炎敗血症的基礎上血源播散所致。肺炎鏈球菌性腦膜炎常伴有肺炎、鼻竇炎、中耳炎，而大多數革蘭陰性桿菌及厭氧菌性腦膜炎常繼發於外科手術，腸梗阻、泌尿系統感染、蜂窩織炎後。典型的單核細胞增多性李司菌屬感染的腦膜炎則常見於免疫功能低下及使用類固醇的患者。多找不到感染源。