老年人結核性腦膜炎

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)簡稱結腦，是由MTB侵犯腦膜引起的非化膿性炎症。為全身播散性粟粒型結核的一部分，也可繼發於肺、淋巴結、骨骼或泌尿系統等結核病灶引起的菌血症。此外，MTB還可以從顱骨或脊椎的結核病灶直接破入顱內或椎管內引起結核性腦膜炎。MTB侵入中樞神經系統血流後能否發病與侵入MTB的數量、毒力的強弱和機體的反應性及抵抗力有密切關係。臨床根據主要病理改變和侵及的範圍分為單純腦膜炎型、顱底粘連腦膜炎型、腦膜腦炎型、脊髓型。結核性腦膜炎多見於兒童，但目前約半數以上的患者為成人。成人結腦中3/4有成人原發灶存在。結腦病死率在15%～30%。

症狀體徵

病程呈亞急性和慢性過程。早期表現為低熱、頭痛、乏力、食欲不振、精神異常，人格改變。數周后發展到意識障礙、昏迷、腦膜刺激征、腦神經麻痹、視盤水腫，有時尚有震顫及不自主運動。顱內壓增高較常見，常伴腦積水。

用藥治療

根據典型的臨床表現和腦脊液改變就應開始抗結核治療。不強求病原學診斷。應選擇殺菌藥，同時透過血腦屏障較好的藥物。首選的治療方案是最好採用三聯用藥，加用鏈黴素、吡嗪醯胺、對氨水楊酸、乙胺丁醇，根據病人情況任選一種。第1個月常選擇異煙肼靜脈滴注。對結核性腦膜炎不推薦短程療法。

如有顱內壓增高和為預防粘連性腦積水，可適量套用皮質醇激素。

對顱內壓增高和腦積水患者可套用高滲脫水藥甘露醇靜脈滴注。嚴重腦積水顱高壓患者可先作腦室外引流，待病情穩定後再作腦室分流手術。

飲食保健

在治療期間應注意休息，增加營養，多進食高蛋白、高維生素、易消化的食物。

預防護理

1.一級預防

(1)建立防治系統：建立和健全各級結防機構，負責組織和實施治、管、查的系統和全面管理，按本地區疫情和流行病學特點，制定防治規劃，並開展教育，培養良好的生活習慣，培訓結核病防治業務技術人員，推動社會力量參與和支持結核病防治規劃和實施。

(2)早期發現和徹底治療已發現的病人：病例發現主要依靠因症就診，從中及時發現和診斷出結核病人避免漏診和誤診。必須做到“查出必治，治必徹底”。必須徹底治療病人特別是傳染性患者，大幅度降低傳染源密度，才能有效降低感染率和減少發病。

2.二級預防  早期發現結核病患者和對其進行及時治療，防止帶菌和轉慢。

(1)早期發現：加強衛生宣傳，普及有關結核病防治知識，使民眾做好自我檢查和互相監督，一旦發現可疑者，立即到醫院檢查，這對患者本人和整個社會都是有益的，是早期發現和早期治療的有效手段。

(2)早期治療：肺結核的治療包括以下幾個方面：抗結核藥的合理使用，以殺滅和抑制細菌，使病灶癒合；外科手術切除破壞性病變，防治病變播散或造成傳染；對症治療。

3.三級預防  本期預防建立在二級預防基礎之上，及時的治療可降低併發症的發生。肺結核的併發症為：①大面積雙肺結核功能大面積受損，導致支氣管擴張易繼發肺部感染，二者均可導致功能進一步受損乃至呼吸衰竭。②長期反覆發作導致的慢性纖維空洞型肺結核進一步影響其肺心功能。③大面積胸膜粘連是結核性胸膜炎治療不當所致，可引起限制性通氣功能障礙，乃至肺心病與呼吸衰竭。因此，在肺結核治癒防止復發是三級預防的關鍵，這便要求臨床醫師在治療時嚴格按照早期、規律、適量、聯合、全程地使用敏感藥物的原則，對待病人，並加強督導，使肺結核患者的病損程式減少到最低，防止復發所帶來的嚴重不良後果。    併發症多因診治不及時或不適當所致，應儘可能使肺結核患者的病損程式減少，在阻止病變進一步發展的基礎上，保存現有肺心功能，充分發揮其潛在的代償能力，使患者達到功能康復。

對因肺結核而病殘者，社會上加以愛護與指導，首先對繼續排菌者進行適當隔離並督導用藥，爭取在強化治療過程中控制痰菌。在此基礎上，要向社會及家庭進行宣傳，爭取社會和家庭各方面的關懷和幫助，加強患者功能鍛鍊與營養支持都是長期而繁雜的工作，需要家庭成員的大力參與支持。心理康復是肺結核患者一個容易被忽視的問題，醫務工作者有責任把肺結核的病原體、發病機制、傳播途徑、治療預期目的和當前治療效果如實地向患者進行交代，以消除患者某些不必要的心理顧慮，要向其講明適當的隔離措施的目的及時限，並講明肺結核是一種可以基本控制的傳染性疾病，建立患者戰勝疾病的信心，這對患者積極配合治療及早康復都是有益的。

病理病因

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)是由結核桿菌引起的非化膿性腦膜炎，常伴發於身體其他部位的原髮結核感染，尤其是肺結核和急性粟粒性結核，其他如淋巴結核、腸結核、骨結核、腎結核等亦可伴發。

疾病診斷

結核性腦膜炎常需與其他腦膜炎相鑑別，除病史，臨床表現及影像學檢查可作鑑別診斷外，腦脊液鑑別要點見表1。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血象  血白細胞在早期可中度增高，中性粒細胞增加。血沉增速。

2.結核菌素試驗  純蛋白衍生物的結核菌素(PPD)1TU(0.02μg)或5TU(0.1μg)皮內注射，早期即呈陽性反應，部分病例因免疫力低下或病情嚴重者可呈陰性反應。

3.腦脊液檢查  對結腦診斷具有重要意義。

(1)壓力增高：常在2.16～3.72kPa(220～380mmH2O)，極少數超過4.9kPa(500mmH2O)者，晚期因炎性粘連、椎管梗阻而壓力偏低。

(2)肉眼觀察：早期腦脊液無色透明，中晚期為微濁或毛玻璃樣，有滲血或出血時呈橙黃或淺黃色，少數可呈血性。腦脊液標本靜置冰櫃內24h，出現典型漏斗狀薄膜形成。

(3)pH值：腦脊液pH值降低，呈酸性。

(4)細胞數中度增多：細胞數為(100～500)×106/L，淋巴細胞占優勢，急性期或惡化期以中性粒細胞為優勢，細胞總數中有一定數量紅細胞存在，是並發腦膜、腦血管結核性脈管炎所致(必要排除腰椎穿刺外傷引起)。少數由急性粟粒型結核引起的結腦，早期腦脊液即輕度混濁，白細胞數可達1000×106/L以上，以中性粒細胞為主。

(5)總蛋白量增高：總蛋白量為0.5～5g/L，多數病例在1～3g/L。Pandy定性試驗陽性系粗測說明球蛋白增高，若蛋白總量顯著增高常提示腦脊液循環障礙的存在，如有黃變症則提示有椎管梗阻。

(6)進展期：葡萄糖含量＜2.24mmol/L，同時測定血糖值，腦脊液/血液糖含量＜1∶2。隨病情好轉逐漸恢復，若經治療糖量仍低者提示預後不良。

(7)氯化物含量低：常＜115mmol/L，隨病情進展呈進行性減低。腦脊液糖和氯化物同時減低是結腦的典型表現，而氯化物含量減低較糖量減低更為靈敏，也是結腦復發時的重要指征。

(8)腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)測定：腦脊液正常值上限為100.0～133.4 nmol/(L·s) (6～8U/L)。結腦患者ADA水平增高＞166.7nmol/(L·s) (10U/L)，陽性率約為90%，其他細菌性腦膜炎ADA值無明顯增高。

(9)結核菌檢查：是結腦實驗診斷的金標準，對診斷有決定性意義。一般塗片陽性率15%～30%，培養陽性率30%～40%。連續多次取腦脊液5ml，3000r/min離心30min。取沉渣塗片檢查，或從靜置後腦脊液薄膜作厚塗片檢查結核菌可提高陽性率。培養、動物接種被作為最後確診的依據。

近有國內資料報導，套用聚合酶鏈反應(PCR)、斑點酶免疫滲濾法(DIEFA)和快速免疫色譜測試卡(ICAT)法檢測CSF對結腦的診斷價值。認為上述方法中前者對結核菌的抗原，後兩者對結核菌抗體的檢測，與非結腦患者進行對照試驗，對結核性CSF、敏感度較高、特異度較強，但PCR影響因素較多，而DIEFA法和ICAT法快速檢測結腦CSF抗體具有重要的套用價值。

其他輔助檢查：

X線檢查：

1.頭顱CT  CT能顯示結腦病變的部位、範圍和某些性質，有助於判斷結腦的病型、病期與合併症，可指導選擇治療方法，評價療效，推測預後，是一項有價值的臨床檢查方法。

(1)滲出物的表現：腦底部各腦池及大腦外側裂失去透明性，密度緻密，呈顯狀陰影為結腦CT的特殊表現，強化掃描密度增強。

(2)腦水腫的表現：為大片密度減低區域，也可見於病灶的周邊部位，或腦積水於腦室周圍，強化掃描影像無改變。

(3)腦實質炎性病變：粟粒型結核為小的等密度或低密度結節，強化掃描影像增強。

(4)結核瘤的表現：高密度、等密度或低密度病變，呈單發或多發的環狀、盤狀陰影融合成不規則團塊，強化掃描可見周邊呈串珠狀的環狀密度增高影，為結核瘤的特徵性改變。其占位容積可引起周圍組織結構的移位等。

(5)腦梗死的表現：平掃示病變呈低密度區，強化掃描仍為低密度區者為腦梗死病變。

(6)腦積水錶現：不同部位，不同程度的腦室擴張伴腦實質受壓。

2.腦血管造影  對腦梗死的診斷、定位及範圍有肯定的意義。

3.胸部X線檢查  發現肺結核有助於結腦的診斷。

併發症

並發腦水腫、腦栓塞、腦積水、腦疝等。

預後

預後取決於被感染者的免疫力，疾病的嚴重程度，藥物治療的早晚，是否規範化與結核菌藥物敏感性。嬰兒和老年人預後較差，有神志改變與昏迷者病死率約30%。治療1～1.5年者復發率約為6.6%。

發病機制

結腦多由於結核復發及腦膜附近的乾酪病灶播散所致，粟粒性結核時結核桿菌可隨血行播散到腦膜。主要病理改變為腦膜廣泛性慢性炎症反應，蛛網膜下腔尤其是腦基底池充滿黏稠的滲出物，阻塞腦脊液循環通路引起腦積水及顱內壓增高。血管亦有炎症反應及血栓形成致腦梗死。