昏迷為腦功能發生高度抑制的病理狀態。主要特徵是嚴重的意識障礙，病人對體內外一切刺激均無反應。意識障礙和昏迷約占全部急症病例的3%，尤其老年人較為多見，應積極診治和搶救。
基本介紹
- 就診科室：神經科、急診科、老年醫學科
- 常見發病部位：腦
- 常見病因：腦炎、腦膜炎、顱腦外傷、蛛網膜下腔出血、藥物中毒；顱內占位性病變、腦血管病、顱內壓增高綜合徵、癲癇
- 常見症狀：嚴重的意識障礙，病人對體內外一切刺激均無反應
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
昏迷原因很多，除代謝性及顱外其他系統疾病所致的繼發性腦功能障礙而出現昏迷外，神經科常見的原因如下：
1.彌散性腦部病變
（1）各種中樞神經系統特異性或非特異性感染，如腦炎、腦膜炎等。
（2）廣泛性顱腦外傷。
（3）蛛網膜下腔出血。
（4）藥物中毒。
2.局灶性腦部病變
（1）各種顱內占位性病變：①腦膿腫、硬膜下積膿或積液、腦膜炎、腦炎；②外傷性急性、慢性硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內血腫、腦挫裂傷、腦水腫等；③各種顱內腫瘤或轉移瘤；④高血壓腦動脈硬化性腦出血。
（2）腦血管病：①腦出血；②腦栓塞；③高血壓腦病。
（3）顱內壓增高綜合徵。
（4）癲癇持續狀態等。
臨床表現
昏迷屬嚴重的意識障礙，按其程度一般分為3級，即淺昏迷、昏迷、深昏迷。
1.淺昏迷（或稱昏睡）狀態
病人意識嚴重不清晰，對外界刺激無任何主動反應，僅在疼痛刺激時才有防禦反應。有時會發出含混不清的、無目的的喊叫，無任何思維內容，整天閉目似睡眠狀，反射無任何變化，咳嗽、吞咽、噴嚏、角膜等反射均存在。
2.昏迷狀態
意識嚴重不清晰，對外界刺激無反應，疼痛刺激也不能引起防禦反應。無思維內容，不喊叫，吞咽和咳嗽反射遲鈍，腱反射減弱，往往出現病理反射。
3.深昏迷狀態
最嚴重的意識障礙，一切反射包括腱反射和腦幹反射均消失。肌張力低下，有時病理反射也消失。個別病人出現去大腦或去皮質發作。
檢查
1.血常規
（1）白細胞白細胞計數增高應考慮炎症、感染、脫水及其他應激情況，減少要懷疑血液病或脾功能亢進。
（2）血紅蛋白凡懷疑貧血、有內出血者應查此項。
（3）血小板計數減低應考慮有血液病的可能。
（4）其他懷疑一氧化碳中毒者應作一氧化碳定性試驗。
2.尿常規
（1）大量尿蛋白，伴有紅、白細胞管型者應考慮有尿毒症。
（2）尿三膽：尿膽紅質（+），尿膽原>1：20（+），提示有肝損害。
（3）尿糖和酮體檢測以鑑別為糖尿病或低血糖昏迷，有無酮症或酸中毒等。
3.糞常規
（1）鏡檢腹瀉或疑為中毒性痢疾者應作糞便鏡檢，必要時灌腸或肛指檢查，留取糞便標本
（2）潛血試驗疑有黑便或有內出血可能作糞便潛血試驗。
4.腦脊液檢查
對疑為中樞神經系統疾病者均應作腦脊液檢查。
（1）壓力增高示顱內壓增高。
（2）常規和生化（蛋白、糖、氯化鈉）檢查肉眼或鏡下血性腦脊液，如能排除穿刺創傷所致，應考慮顱內出血；腦脊液檢查正常而臨床有偏癱，應考慮有缺血性腦血管病；腦脊液壓力高而常規生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦病；腦脊液中白細胞計數增多，則提示感染性或炎性疾患；腦脊液細胞正常而蛋白增高，則可能為顱內腫瘤、脫髓鞘疾病或感染性多發性神經根炎。
（3）其他檢查考慮化膿性腦膜炎的腦脊液表現者應作革蘭染色塗片找細菌及培養，並作藥敏測定；懷疑結核性腦膜炎者，應作薄膜塗片抗酸染色或用擴增法（PCR）找結核桿菌；懷疑真菌性腦膜炎者，應離心沉澱，用墨汁染色塗片找真菌。此外，腦脊液尚可作多種免疫檢查，如免疫球蛋白、梅毒反應及多種神經遞質檢查，亦可作細胞檢查。
5.嘔吐物檢查
凡疑有藥物或毒物中毒，如有嘔吐物應保留作針對性的毒物鑑定，如無嘔吐物應插胃管抽取胃內容物檢查。
6.其他選擇性檢查
疑有有機磷中毒者，應查血膽鹼酯酶活性；疑有糖尿病昏迷者，應查血糖、尿素氮、二氧化碳結合力、血氣分析以及血鉀、鈉和氯化物；疑為尿毒症者應查尿素氮、肌酐、二氧化碳結合力及血鉀、鈉、鈣及氯化物；疑為肝性腦病者應作血氨及肝功能；疑為肺性腦病者應查血氣分析及查pH值；疑有心臟病者應作心電圖、超聲心動圖或心電示波監護。
7.X線攝片檢查
昏迷者如有外傷可疑，攝頭顱X線片以發現顱骨骨折；作胸部X線片可發現血、氣胸、肺部炎症或腫瘤；腹部X線平片可除外膈下積氣或腸梗阻。
8.其他
各種造影（氣腦、腦室、血管造影）、B型超聲及都卜勒血管超聲圖像、放射性核素掃描、腦血流圖、CT、磁共振成像（MRI）等輔助檢查，可幫助了解病變部位及性質，對鑑別診斷幫助較大。
診斷
根據病因、臨床表現及實驗室檢查即可做出診斷。
治療
1.急診處理原則
嚴密觀察，搶救治療，應努力維持其生命體徵，避免腦及各臟器的進一步損害，進行周密的檢查，以儘快查明和去除病因。
2.對症處理
（1）保持呼吸道通暢：應立即檢查咽喉部和氣管有無梗阻，吸引器吸去分泌物。維持滿意的通氣、換氣功能，吸氧（用鼻管或面罩），有時放置口咽部通氣道可保持咽部開放。在必要時插入氣管套管，用通氣機或麻醉機給氧。凡自主呼吸停止者需人工輔助呼吸（上通氣機）。在搶救過程中，應經常作血氣分析，一般氧分壓至少高於10.67kPa（80mmHg），二氧化碳分壓在4～4.67kPa（30～35mmHg）左右。保證充足氧氣的重要性在於避免腦和心臟因缺氧造成進一步損害。
（2）維持循環和腦的灌注壓應立即輸液。補充血容量，開闢給藥途徑，套用調整血管張力藥物。如血壓下降要及時予多巴胺和間羥胺（阿拉明）藥，血壓應當維持在80mmHg以上。注意心臟功能，如有嚴重心律失常、心衰或心臟停搏等應作相應處理。
（3）補充葡萄糖，糾正電解質、酸鹼度及滲透壓失衡疑有糖尿病、尿毒症、低血壓、電解質及酸鹼失衡者應抽血檢查。給予葡萄糖以高滲為主，但對疑為高滲性非酮症糖尿病昏迷病人，應確定血糖結果後再輸葡萄糖。電解質、酸鹼度和滲透壓這三種不平衡狀態對臟器都會造成進一步損害，特別是對心和腦，因此必須視化驗結果予以糾正。
（4）脫水療法如有顱內壓增高或腦疝以及腦水腫者，應立即套用脫水劑或腦室引流以降低顱內壓。合併心功能不全者多採用呋塞米（速尿），外傷引起的腦水腫可酌情考慮短期靜滴地塞米松。
（5）控制抽搐癲癇持續狀態，由於呼吸暫停缺氧而加重腦損害，故必須即時處理。抽搐停止後再靜滴苯妥英鈉。
（6）治療感染，控制高熱應儘速查清感染部位，明確致病菌。作咽拭子，血、尿、便、傷口分泌物，腦脊液培養。必要時檢測病毒、真菌、結核菌檢查，在病原未明確前可選擇廣譜抗生素，降溫可採用物理方法，如用冰褥，戴冰帽，或使用人工冬眠療法。
（7）對有開放性傷口者，應立即止血擴創縫合，包紮並應注意有無內臟出血。
（8）對服毒中毒可疑者洗胃，並保留洗胃液送檢如明確為中毒，有條件者應儘快作血液淨化治療。
（9）加強護理，防止併發症①取側臥位或頭偏一側的仰臥位，有利於口鼻分泌物引流。②保持床褥平整、清潔，每2～4小時翻身1次，骨突易受壓處，加用氣圈或海綿墊，適當按摩。③防止舌後墜，定期吸痰，保持呼吸道清潔。④注意口腔清潔。⑤便後即時清洗，置放導尿管者，應定期沖洗膀胱，更換導尿管。⑥急性期常先短期禁食，予靜脈輸液，在生命體徵穩定後，依病情可予餵食。如吞咽困難或不能進食者，可放鼻飼管。
3.促進腦細胞代謝治療
套用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等。亦可採用胞磷膽鹼，促進細胞磷脂代謝；採用肌苷活化丙酮酸氧化酶使低氧狀態迅速恢復；採用泛癸利酮（輔酶Q10），防止進一步脂質過氧化，阻止鈣進入細胞內，造成心、腦細胞更多的壞死。
