病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,
病因
TBM約占全身性結核病的6%。結核桿菌經血播散後在軟腦膜下種植，形成結核結節，結節破潰後大量結核菌進入蛛網膜下腔引起TBM。
臨床表現
多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結核接觸史，症狀往往輕重不一，其自然病程發展一般表現為：
1.結核中毒症狀
低熱、盜汗、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。
2.腦膜刺激症狀和顱內壓增高
早期表現為發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內壓增高在早期由於腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內壓多為輕、中度增高，通常持續1～2周。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水。顱內壓多明顯增高，表現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現去腦強直發作或去皮質狀態。
3.腦實質損害
如早期未能及時治療，發病4～8周時常出現腦實質損害症狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致，可呈卒中樣發病，出現偏癱、交叉癱等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起，表現為類似腫瘤的慢性癱瘓。
4.腦神經損害
顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫可致腦神經損害，以動眼、外展、面和視神經最易受累，表現為視力減退、復視和面神經麻痹等。
5.老年人TBM的特點
頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高症狀不明顯，約半數患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。
檢查
血常規檢查大多正常，部分患者血沉可增高，伴有抗利尿激素異常分泌綜合徵的患者可出現低鈉和低氯血症。約半數患者皮膚結核菌素試驗陽性或胸部X線片可見活動性或陳舊性結核感染證據。CSF壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無包透明或微黃，靜置後可有薄膜形成；淋巴細胞顯著增多，常為（50～500）×106/L。蛋白增高，通常為1～2g/L，糖及氯化物下降，典型CSF改變可高度提示診斷。CSF抗酸染色僅少數為陽性，CSF培養出結核菌可確診，但需大量腦脊液和數周時間。CT可顯示基底池和皮質腦膜對比增強和腦積水。
診斷
根據結核病病史或接觸史，出現頭痛、嘔吐等症狀，腦膜刺激征，結合CSF淋巴細胞增多及糖含量減低等特徵性改變，CSF抗酸塗片、結核分枝桿菌培養和PCR檢查等可作出診斷。
鑑別診斷
與隱球菌腦膜炎鑑別，兩者的臨床過程和CSF改變極為相似，應儘量尋找結核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據。還需要與腦膜癌病相鑑別，後者系有身體其他臟器的惡性腫瘤轉移到腦膜所致，通過全面檢查可發現顱外的癌性病灶。極少數患者合併腦結核瘤，表現連續數周或數月逐漸加重的頭痛，伴有癲癇發作及急性局灶性腦損傷。增強CT顯示大腦半球等部位的單發病灶，CSF檢查通常多為正常。此時需要與腦膿腫及腦腫瘤相鑑別。
治療
本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯合用藥及系統治療，只要患者臨床症狀、體徵及實驗室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應立即開始抗結核治療。
1.抗結核治療
異煙肼、利福平、吡嗪醯胺或乙胺丁醇鏈黴素是治療TBM最有效的聯合用藥方案。兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈黴素對聽神經的影響而儘量不選用。
（1）異煙肼異煙肼可抑制結核桿菌DNA合成，破壞菌體內酶活性，對細胞內、外結核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎症，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨套用易產生耐藥性。主要不良反應有末梢神經炎、肝損害等。
（2）利福平利福平與細菌的RNA聚合酶結合，干擾mRNA的合成，抑制細菌的生長繁殖，導致細菌死亡。對細胞內外結核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結腦的常用藥物。單獨套用也易產生耐藥性。主要不良反應有肝毒性、過敏反應等。
（3）吡嗪醯胺在酸性環境中殺菌作用較強，pH5.5時殺菌作用最強，能殺滅酸性環境中緩慢生長的吞噬細胞內的結核桿菌，對中性和鹼性環境中的結核桿菌幾乎無作用。吡嗪醯胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結核性腦膜炎的重要抗結核藥物。主要不良反應有肝損害，關節酸痛、腫脹、強直、活動受限，尿酸增加等。
（4）鏈黴素為氨基糖苷類抗生素，僅對吞噬細胞外的結核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。鏈黴素能透過部分炎性的腦屏障，是結核性腦膜炎早期治療的重要藥物之一。主要不良反應有耳毒性和腎毒性。
（5）乙胺丁醇與二價鋅離子絡合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結核桿菌的生長。對生長繁殖狀態的結核桿菌有作用，對靜止狀態的細菌幾乎無影響。主要不良反應有視神經損害、末梢神經炎、過敏反應等。
2.皮質類固醇
用於腦水腫引起顱內壓增高，伴局灶性神經體徵和蛛網膜下腔阻塞的重症患者，可減輕中毒症狀，抑制炎症反應及減輕腦水腫。
3.藥物鞘內注射
腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結核藥物停用，以及在慢性、復發或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內注射，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。
4.降顱壓
顱內壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補充丟失的液體和電解質。
預後
預後與患者的年齡、病情、治療是否及時有關，發病時昏迷是預後不良的重要指征。臨床症狀、體徵完全消失，腦脊液的細胞數、蛋白、糖和氯化物恢復正常提示預後良好。即使經過適當的治療，仍有約1/3的TBM患者死亡。
