化膿性腦膜炎（簡稱化腦）是各種化膿性細菌引起的腦膜炎症，部分患兒病變累及腦實質，是小兒、尤其是嬰幼兒時期常見的中樞神經系統感染性疾病。臨床以急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液膿性改變為特徵。隨著腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌疫苗的接種及診斷治療水平不斷發展，本病預後已有明顯改善，但病死率仍在5%～15%之間，約1/3倖存者遺留各種神經系統後遺症，6月以下幼嬰患本病預後更為嚴重。
基本介紹
- 就診科室：兒科、神經內科
- 多發群體：5歲以下兒童
- 常見病因：主要是腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌感染
- 常見症狀：急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,
病因
許多化膿菌都能引起本病。但2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細菌引起。2個月以下幼嬰和新生兒、以及原發或繼發性免疫缺陷病者，易發生腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見，其次如變形桿菌、綠膿桿菌或產氣桿菌等。然而，與國外不同，我國較少發生B組β溶血性鏈球菌顱內感染。致病菌可通過多種途徑侵入腦膜：
1.最常見的途徑是通過血流，即菌血症抵達腦膜微血管。當小兒免疫防禦功能降低時，細菌穿過血腦屏障到達腦膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道黏膜或臍部也常是感染的侵入門戶。
2.鄰近組織器官感染，如中耳炎、乳突炎等，擴散波及腦膜。
3.與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細菌可因此直接進入蛛網膜下腔。
臨床表現
90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感嗜血桿菌化腦較集中在3月～3歲小兒。一年四季均有化腦發生，但肺炎鏈球菌冬春季多見，而腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌分別以春、秋季發病多。大多急性起病。部分患兒病前有數日上呼吸道或胃腸道感染病史。腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌引起的化腦有時伴有關節痛。
典型臨床表現可簡單概括為三個方面：
1.感染中毒及急性腦功能障礙症狀
包括發熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。隨病情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。約30%以上患兒有反覆的全身或局限性驚厥發作。腦膜炎雙球菌感染常有瘀癍、瘀點和休克。
2.顱內壓增高表現
包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合併腦疝時，則有呼吸不規則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大等體徵。
3.腦膜刺激征
以頸強直最常見，其他如克氏征和布氏征陽性。
4.年齡小於3個月的幼嬰和新生兒化腦表現
多不典型，主要差異在：
（1）體溫可高可低，或不發熱，甚至體溫不升；
（2）顱壓增高表現可不明顯。幼嬰不會訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂；
（3）驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動、局部或全身性肌陣攣、或呈眨眼、呼吸不規則、屏氣等各種不顯性發作；
（4）腦膜刺激征不明顯。與嬰兒肌肉不發達，肌力弱和反應低下有關。
5.併發症和後遺症
（1）硬腦膜下積液30%～60%的化腦並發硬腦膜下積液，若加上無症狀者，其發生率可高達80%。本症主要發生在1歲以下嬰兒。凡經化腦有效治療48～72小時後腦脊液有好轉，但體溫不退或體溫下降後再升高；或一般症狀好轉後又出現意識障礙、驚厥、前囟隆起或顱壓增高等症狀，甚至進行性加重者，首先應懷疑本症可能性。頭顱透光檢查和CT掃描可協助診斷，但最後確診仍有賴硬膜下穿刺放出積液，同時也達到治療目的。積液應送常規和細菌學檢查。正常嬰兒硬腦膜下積液量不超過2m1，蛋白定量小於0.4g/L。
（2）腦室管膜炎主要發生在治療被延誤的嬰兒。患兒在有效抗生素治療下發熱不退、驚厥、意識障礙不改善、進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正常化，以及CT見腦室擴大時，需考慮本症，確診依賴側腦室穿刺，取腦室內腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高。
（3）抗利尿激素異常分泌綜合徵炎症刺激垂體後葉致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血症和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙加重，或直接因低鈉血症引起驚厥發作。
（4）腦積水炎症滲出物粘連堵塞腦室內腦脊液流出通道，如導水管、第四腦室側孔或正中孔等狹窄處，引起非交通性腦積水；也可因炎症破壞蛛網膜顆粒，或顱內靜脈竇栓塞致腦脊液重吸收障礙，造成交通性腦積水。發生腦積水後，患兒出現煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥發作，頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟擴大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張。至疾病晚期，持續的顱內高壓使大腦皮層退行性萎縮，患兒出現進行性智力減退和其他神經功能倒退。
（5）各種神經功能障礙由於炎症波及耳蝸迷路，10%～30%的患兒並發神經性耳聾。其他如智力低下、腦性癱瘓、癲癇、視力障礙和行為異常等。
檢查
1.腦脊液檢查
是確診本病的重要依據。典型病例表現為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。白細胞總數顯著增多，≥1000×10/L，但有20%的病例可能在250×10/L以下，分類中性粒細胞為主。糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。
確認致病菌對明確診斷和指導治療均有重要意義，塗片革蘭染色檢查致病菌簡便易行，檢出陽性率甚至較細菌培養高。細菌培養陽性者應送藥物敏感試驗。以乳膠顆粒凝集法為基礎的多種免疫學方法可檢測出腦脊液中致病菌的特異性抗原，對塗片和培養未能檢測到致病菌的患者診斷有參考價值。
2.其他
（1）血培養對所有疑似化腦的病例均應作血培養，以幫助尋找致病菌。
（2）皮膚淤斑、瘀點找菌是發現腦膜炎雙球菌重要而簡便的方法。
（3）外周血象白細胞總數大多明顯增高，中性粒細胞為主。但在感染嚴重或不規則治療者，有可能出現白細胞總數的減少。
（4）血清降鈣素原可能是鑑別無菌性腦膜炎和化腦的特異和敏感的檢測指標之一，血清降鈣素原>0.5ng/ml提示細菌感染。
（5）神經影像學頭顱MRI較CT更能清晰地反映腦實質病變，在病程中重複檢查能發現併發症並指導干預措施的實施。增強顯影能顯示腦膜硬化等炎症改變。
診斷
早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發熱起病，並伴有反覆驚厥、意識障礙或顱壓增高表現的嬰幼兒，均應注意本病可能性，應進一步依靠腦脊液檢測確立診斷。然而，對有明顯顱壓增高者，最好先適當降低顱壓後再行腰椎穿刺，以防腰穿後腦疝的發生。
嬰幼兒和不規則治療者臨床表現常不典型，後者的腦脊液改變也可不明顯，病原學檢查往往陰性，診斷時應仔細詢問病史和詳細體格檢查，結合腦脊液中病原的特異性免疫學檢查及治療後病情轉變，綜合分析後確立診斷。
鑑別診斷
除化膿菌外，結核桿菌、病毒、真菌等皆可引起腦膜炎，並出現與化腦某些相似的臨床表現而需注意鑑別。腦脊液檢查，尤其病原學檢查是鑑別診斷的關鍵。
1.結核性腦膜炎需與不規則治療的化腦鑑別。結腦呈亞急性起病，不規則發熱1～2周才出現腦膜刺激征、驚厥或意識障礙等表現，或於昏迷前先有顱神經或肢體麻痹。有結核接觸史、PPD陽性或肺部等其他部位結核病灶者支持結核性腦膜炎診斷。腦脊液外觀呈毛玻璃樣，白細胞數多<500×106/L，分類以淋巴細胞為主，薄膜塗片抗酸染色和結核菌培養可幫助診斷確立。
2.病毒性腦膜炎臨床表現與化腦相似，感染中毒及神經系統症狀均比化腦輕，病程自限，大多不超過2周。腦脊液清亮，白細胞數0至數百×10/L，淋巴為主，糖含量正常。腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷。
3.隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液改變與結核性腦膜炎相似，但病情進展可能更緩慢，頭痛等顱壓增高表現更持續和嚴重。診斷有賴腦脊液塗片墨汁染色和培養找到致病真菌。
治療
1.抗生素治療
（1）用藥原則化腦預後嚴重，應力求用藥24小時內殺滅腦脊液中致病菌，故應選擇對病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和療程夠。
（2）病原菌明確前的抗生素選擇包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規則治療者。應選用對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟，或頭孢三嗪，療效不理想時可聯合使用萬古黴素。對β內醯胺類藥物過敏的患兒，可改用氯黴素。
（3）病原菌明確後的抗生素選擇①肺炎鏈球菌由於當前半數以上的肺炎球菌對青黴素耐藥，故應繼續按上述病原菌未明確方案選藥。僅當藥敏試驗提示致病菌對青黴素敏感，可改用青黴素。②腦膜炎球菌與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數對青黴素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數耐青黴素者需選用上述第三代頭孢菌素。③流感嗜血桿菌對敏感菌株可換用氨苄西林。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素聯合美羅培南，或選用氯黴素。④其他致病菌為金黃色葡萄球菌者應參照藥敏試驗選用萘夫西林、萬古黴素或利福平等。革蘭陰性桿菌者除考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨苄西林或美羅培南。
（4）抗生素療程對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎球菌者7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應21天以上。若有併發症，還應適當延長。
2.腎上腺皮質激素的套用
腎上腺皮質激素不僅可抑制多種炎症因子的產生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內高壓。常用地塞米松，一般連續用2～3天，過長使用並無益處。必須在首劑抗生素套用的同時使用地塞米松。對新生兒非常規套用皮質激素。
3.併發症的治療
（1）硬膜下積液少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高症狀時，應作硬膜下穿刺放出積液，放液量每次每側不超過15ml。有的患兒需反覆多次穿刺，大多逐漸減少而治癒。個別遷延不愈者，需外科手術引流。
（2）腦室管膜炎進行側腦室穿刺引流，以緩解症狀。同時，針對病原菌並結合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內注入。
（3）腦積水主要依賴手術治療，包括正中孔粘連松解、導水管擴張和腦脊液分流術。
4.對症和支持治療
（1）急性期嚴密監測生命體徵，定期觀察患兒意識、瞳孔和呼吸節律改變，並及時處理顱內高壓，預防腦疝發生。
（2）及時控制驚厥發作，並防止再發。①地西泮，優點：見效迅速（1～3分鐘內見效），對85%～90%發作有效，缺點：維持療效短暫（1/2～1小時），特異性體質可抑制呼吸。②10%水合氯醛保留灌腸，可與地西泮交替使用。③苯巴比妥鈉（魯米那），肌注或靜滴，肌注20～30分鐘、靜注5～10分鐘見效。④地西泮+苯巴比妥鈉：注意呼吸抑制。⑤其他：勞拉西泮、氯硝西泮、苯妥英鈉、丙戊酸鈉。
（3）監測並維持體內水、電解質、血漿滲透壓和酸鹼平衡。對有抗利尿激素異常分泌綜合徵表現者，積極控制腦膜炎同時，適當限制液體人量，對低鈉症狀嚴重者酌情補充鈉鹽。
預後
本病嬰幼兒死亡率10%。肺炎球菌腦膜炎、患兒年齡4天者死亡率較高。10%～20%的倖存者遺留各種神經系統嚴重後遺症，常見的神經系統後遺症包括聽力喪失、智力倒退、癲癇、語言能力延遲、視力障礙、行為異常等。
