細菌性腦膜炎

疾病概述

定義

細菌性腦膜炎是中樞神經系統嚴重的感染性疾病，成人常見，兒童患者尤多。許多細菌均可引起本病，其中腦膜炎球菌所致者最多，依次為流感桿菌、肺炎球菌、大腸桿菌及其他革蘭陽性桿菌、葡萄球菌、李司忒苗、厭氧菌等。

流腦

流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環，形成敗血症，最後局限於腦膜及脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要症狀表現有發熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀點及頸項強直等腦膜刺激征。腦脊液呈化膿性改變。

流腦的病情複雜多變，輕重不一，一般可有三種臨床表現，即普通型、暴髮型及慢性敗血症型。普通型占全部病人的90%左右，按其發展過程可分為上呼吸道感染期、敗血症期及腦膜炎期三個階級。腦膜炎期病人高熱及持續毒血症，全身仍有瘀點、瘀斑，但中樞神經系統病症狀加重。因顱內壓增高而病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，常有皮膚過敏、怕光、狂躁及驚厥。1-2天后病人進入譫妄昏迷狀態，可出現呼吸或循環衰竭。晚髮型腦膜炎多見於兒童。

疾病症狀

所謂細菌性腦膜炎，可由細菌或病毒感染所致。病毒性腦膜炎的症狀非常輕微，然而細菌性腦膜炎的症狀就可能會危及生命。5歲以下的孩子最容易發生此症。它通常都以散發病例出現。

細菌性腦膜炎--病菌

症狀

嬰兒早期階段的症狀包括：嗜睡、發燒、嘔吐、拒絕飲食、啼哭增加，睡不安穩。　

較大的患兒還可能出現：嚴重頭痛、討厭強光和巨大聲音、肌肉僵硬，特別是頸部。　

各年齡層的病例中，一般是出現初始症狀後就會發生進行性嗜睡，偶爾也可能會出現昏迷或驚厥等症狀。有些患有腦膜炎患兒也可能會出現特殊的皮疹(呈粉紅或紫紅色、扁平、指壓不褪色)。

注意事項

1.新生兒應注意常有敗血症或神經系統先天性缺陷。詢問兒母有無重症感染、絨毛膜炎、早期破水、產程過長或產道感染史。注意患兒體溫高低，有無吸吮困難、嘔吐、腹瀉、活動減少、哭聲尖或不哭、煩躁不安、呼吸不規則或呼吸困難、陣發性窒息、驚厥、黃疸、發紺等情況。

細菌性腦膜炎

2.嬰兒和兒童應注意病前數日有無呼吸道或消化道感染史，常為急性起病，易激動，突然尖叫，呆視，發熱，頭痛，嘔吐，食欲不振，精神萎靡，驚厥，嗜睡，譫妄，昏迷。仔細檢查有無外耳道溢膿和乳突炎，皮膚淤點，膿皰疹，心跳快，脈細弱，血壓低，呼吸節律不齊，瞳孔大小不等，肝脾腫大，皮膚劃痕試驗陽性，膝反射亢進，前囟飽滿，角弓反張，腦膜刺激征，顱內壓增高征；眼底檢查有無視乳頭水腫、動脈痙攣、出血點等。

3.有以下情況者應考慮有硬腦膜下積液存在腦膜炎呈慢性過程；急性化膿性腦膜炎，經積極合理治療而體溫不降；病情好轉後又出現高熱、嘔吐、嗜睡、昏迷、驚厥等症狀；頭圍增大，前囟持續或反覆隆起；有局灶性神經體徵。宜作顱骨透照或硬膜下穿刺(如一側液體>2ml，蛋白>40mg，紅細胞2ml，蛋白>40mg，紅細胞<1.0×1012／L，即可確診)。或行CT、磁共振檢查。

4.檢驗白細胞計數及鹼性磷酸酶染色積分、皮膚淤點塗片找細菌。腦脊液檢查，包括壓力、常規、生化、細菌培養和塗片染色查病菌，有條件時行常見菌的對流免疫電泳及免疫螢光檢查。乳酸鹽、LDH及免疫球蛋白測定。血清鈉、氯，尿鈉及滲透壓測定等，並酌情複查。

5.鑑別診斷本病應與結核性腦膜炎、乙腦、流腦及中毒性腦病等鑑別。

治療方案

一般處理

細菌性腦膜炎要求急症處理，診斷和治療上的任何拖延都將造成永久性的殘廢和死亡。治療包括一般支持治療如保持呼吸道通暢，降溫，控制癲癇發作，特別注意的是維持電解質的平衡，低鈉可加重腦水腫；積極抗顱內壓增高和抗休克；若出現血管內凝聚現象時應及時給予肝素化治療等。血化驗和培養應即刻採取，隨後保留輸液通路；應作急症頭顱CT檢查，以排除顱內占位病變；隨後立即行診斷腰穿。適當的抗菌素，從開始（血培養後）就應立即給予；等待影像學和腦脊液化驗結果後在開始抗菌素治療是不恰當的。

細菌性腦膜炎--影像

一般治療安靜臥床，注意消毒隔離，保持呼吸道通暢，給氧，吸痰。抗驚厥可用安定0.1-0.2mg／kg靜注(每次至多10mg)；苯巴比妥鈉5-7mg／kg肌注、靜注各半量；苯妥英鈉6mg／kg靜注，必要時可重複，儘早改口服；副醛0.3ml／kg灌腸。

抗菌藥物治療

(1)B型流感桿菌：選用氨苄青黴素400mg／(kg.d)，分6次靜注，熱退5d後停藥，療程10～14d；或用足療程後腦脊液中淋巴細胞<50×106／L，蛋白<500mg／L，即可停藥。氯黴素50-100mg／(kg.d)，分2次靜注，療程7d。

(2)肺炎雙球菌：青黴素80萬-100萬U／(kg.d)，靜滴，氨苄青黴素150-400mg／(kg.d)，或紅黴素50-60mg／(kg?d)，分次靜滴，若青黴素過敏，可換頭孢匹林80mg／kg，分4次靜注，另加椎管內注射5-25mg／d。

(3)葡萄球菌：頭孢匹林。青黴素用於敏感菌株，同時椎管內注射頭孢匹林。

(4)病原菌不明：氨苄青黴素，若對青黴素過敏可換氯黴素。

(5)腦性低鈉血症的治療如血清鈉<120mmol/L，有低血鈉症狀，可在2-3h內靜滴3％氯化鈉12ml／kg，此量約可提高血鈉10mmol/L，必要時可於數小時後重複一次。

甘露醇

(6).硬膜下積液的處理早期經顱骨透照或CT檢查發現有積液，但無顱內壓增高症狀者，不必穿刺治療。積液多且有顱壓增高症狀可予穿刺，先每日穿刺，每次抽液不超過30mi，以後隔日穿刺直至積液放淨為止，多於2周內痊癒，如3-4周仍不減輕，或液量過多，穿刺抽液不能減輕顱內高壓症狀者，可持續引流，如仍不見效，可考慮手術摘除囊膜。

(7).顱內壓增高的處理20％甘露醇或25％山梨醇1-2g／kg，於20-30min內快速靜液，輔以50％葡萄糖液1／8-12h，可用2-3次，療程一般2d。或用30％尿素溶液(用10％山梨醇稀釋)。維持治療可用甘油1-2g／kg1／4-6h，口服或鼻飼。

(8).防止椎管阻塞對腦脊液濃稠或治療較晚者，可靜滴氫化可的松或地塞米松；或鞘內注射地塞米松1-2mg，可提高療效。

(9).抗休克有感染性休克者，按感染性休克處理。有DIC時，按DIC處理。

護理

(1).按兒科一般護理常規，昏迷者按昏迷護理常規。

甘露醇

(2).昏迷、持續驚厥或休克患兒，應專人守護。監護呼吸、脈搏、體溫、血壓及病情變化，大小便次數及出入量。

(3).做好急救準備，發現驚厥、昏迷或病情驟變等，及時報告醫師處理。

(4).飲食應少量多餐，食後少動，避免嘔吐，若病情許可，可豎直抱起或抬高床頭約20min。吞咽困難可用鼻飼。使用磺胺或腎毒性抗生素者，應給予充足的液體。

(5).保持呼吸道通暢，嘔吐時頭側向一方，及時清除鼻咽部分泌物及嘔吐物，以防吸入性窒息。注意口腔護理。

疾病回顧

發生改變

由於廣泛使用新的疫苗，細菌性腦膜炎的病原菌在悄悄發生改變，從而導致了細菌性腦膜炎的流行病學發生改變。美國波士頓麻薩諸塞州總醫院內科Ｓwartz博士對90年來細菌性腦膜炎的治療進展作了介紹。

細菌性腦膜炎--病菌

社區獲得性細菌性腦膜炎的歷史無疑是反映抗生素出色效果的一個最好例子。在臨床使用特效抗血清以前，各種細菌性腦膜炎患者的預後極差。美國波士頓兒童醫院報告，20世紀20年代，該院78例流感嗜血桿菌性腦膜炎患兒死亡了77例；同樣，未得到治療的肺炎球菌性腦膜炎患者的預後也極差，300例病人全部死亡；20世紀第一個10年內，那些未進行治療的腦膜炎球菌性腦膜炎患者的病死率為75％-80％。套用抗血清治療細菌性腦膜炎

1913年Ｆlexner首次採用鞘內注射抗腦膜炎球菌馬血清治療細菌性腦膜炎，取得了一定的療效：他們將1300例腦膜炎球菌性腦膜炎病人的病死率降至31％。在1928－1936年期間，紐約Ｂellevueｅ醫院採用鞘內注射抗血清治療了169例腦膜炎球菌性腦膜炎患兒，療效更好：病死率約為20％。

治療進入抗生素時代

20世紀30年代，磺胺藥的問世將腦膜炎球菌性腦膜炎的病死率降至5％-15％。到1944年為止，採用磺胺和靜脈注射兔抗血清治療了87例ｂ型流感嗜血桿菌性腦膜炎患兒，將病死率降至22％。20世紀60年代初期，氯黴素（加磺胺嘧啶）將流感嗜血桿菌性腦膜炎的病死率進一步降至5％-10％，使用抗血清治療從此成為了歷史。但磺胺對肺炎球菌性腦膜炎的療效較差，病死率波動於45％-95％之間。

青黴素治療肺炎球菌性腦膜炎始於20世紀40年代中期?全身和鞘內套用青黴素的病死率為49％。1949年Ｄowling採用大劑量青黴素（每２小時肌肉注射100萬單位）治療了21例肺炎球菌性腦膜炎病人，將病死率降至38％，開創了青黴素未經鞘內給藥而達到“腦脊膜劑量”的現代療法新時代。

在過去15年內，社區獲得性細菌性腦膜炎的治療方法為靜脈注射青黴素（或氨苄青黴素）和（或）１個第３代頭孢菌素。此時，腦膜炎球菌性腦膜炎的病死率徘徊於10％左右，流感嗜血桿菌性腦膜炎的病死率已降至５％以下，肺炎球菌性腦膜炎的病死率仍保持在20％左右。荷蘭Ｂeek等（見相關連結）通過大量荷蘭病例證實了這一結果：腦膜炎球菌性腦膜炎的病死率為７％，肺炎球菌性腦膜炎的病死率為30％。

腦脊液（ＣＳＦ）內的細菌成分可引起炎性細胞因子釋放的現象被揭示後，人們開始開展地塞米松輔助治療的研究。在20世紀90年代初期進行的4項研究證明，地塞米松並不能改變流感嗜血桿菌性腦膜炎患兒的病死率，但可降低神經系統後遺症的發生率，主要是感覺神經性耳聾。2002年荷蘭科學家證明，地塞米松輔助治療可使成年病人的後遺症發生率從25％降至15％。其中，以肺炎球菌性腦膜炎的預後最好。

過去20年的另一項重大進展是頭顱ＣＴ檢查。它可鑑別其他顱內化膿性感染，發現腦水腫和占位性病變。但臨床醫師常常因等待ＣＴ和腰穿檢查的結果延誤了抗菌治療，而降低了ＣＴ檢查的套用。Ｂeek等對696例病人進行了研究，結果發現在腰椎穿刺前做了ＣＴ檢查的337例病人中，有2／3的病人在ＣＴ檢查結果出來前沒有進行抗菌治療。美國耶魯大學對一家城市醫院急診室３０１例懷疑腦膜炎的成年病人進行了研究。結果發現，某些臨床特點（例如以前患的中樞神經系統疾病、感覺中樞異常、肢體輕癱、失語和視野異常）可導致ＣＴ檢查結果不正常，而無上述問題的96例病人，至少有97％的ＣＴ檢查結果正常（僅1例病人有輕度占位表現）。因此，研究者認為，可以根據臨床特點確定哪些病人在腰穿前不需做ＣＴ檢查。

病原菌發生變化

在過去數十年內，導致社區獲得性細菌性腦膜炎的病原菌種群經常在發生改變。如將新生兒期以後的所有細菌性腦膜炎病例考慮在內，20-30年以前的主要病原菌是流感嗜血桿菌（45％），以後相繼為肺炎鏈球菌（18％）和腦膜炎奈瑟菌（14％）。由於嬰兒接種了Ｂ型流感嗜血桿菌蛋白－多糖結合疫苗，細菌性腦膜炎發病率在１０年前發生了顯著改變。美國Ｂ型流感嗜血桿菌疾病的年發病人數減少了55％，流感嗜血桿菌性腦膜炎的年發病人數減少了94％。結果肺炎鏈球菌成為細菌性腦膜炎的主要病原菌（47％），以後相繼為腦膜炎奈瑟菌（25％）和單核細胞增生李斯特菌（8％），這與目前荷蘭報告的結果非常相似。另一改變是，由院內感染造成的城市大醫院細菌性腦膜炎成年病人的比例有所增加，例如美國波士頓麻薩諸塞州總醫院的數值約為40％。

磺胺藥

最後，由於進入了抗生素時代，引起社區獲得性細菌性腦膜炎的病原菌對抗生素耐藥的問題將長期存在。例如，20世紀60年代出現了腦膜炎奈瑟菌對磺胺的耐藥，20世紀70年代出現了流感嗜血桿菌對氨苄青黴素的耐藥；20世紀90年代從美國腦膜炎病人分離出的肺炎鏈球菌菌株對青黴素耐藥（中度耐藥占21％，高度耐藥占14％），因此不得不聯合套用第3代頭孢菌素和萬古黴素進行治療。荷蘭Ｂeek等報告的大多數病人開始用了阿莫西林（或青黴素）和（或）第3代頭孢菌素；在351例肺炎鏈球菌分離株中，僅2例對青黴素耐藥（中度），所以不必像美國那樣治療一開始就使用萬古黴素。

21世紀展望

Ｓwarte認為，今後預防方面的進展要比治療方面的進展大。例如，2000年初開始套用的7價肺炎鏈球菌蛋白－多糖結合疫苗似乎可預防兒童的侵襲性感染，並有可能出乎意外地減少老年人的侵襲性感染。開發４價性腦膜炎球菌結合疫苗（Ａ／Ｃ／Ｙ／Ｗ－135），其免疫力可能要比現在套用的多糖疫苗更大，提供的保護時間更長。此外，單核細胞增生李斯特菌性腦膜炎的發病率正在不斷增加，常見於（但不限於）免疫力下降者，提高食品加工的安全措施可降低其發病率。

磺胺藥

疾病預防

常規免疫接種可以防止感染流感嗜血桿菌。免疫接種也可以短期預防某類球菌型的腦膜炎，並可以在流行腦炎時使用這種免疫針劑。讓與患兒親密接觸的兒童服用抗生素，是另一種可以預防細菌性腦膜炎擴散的方法。