腦脊髓膜炎

簡介

我國以往的流行菌株以A群為主，B群其次，C群少見，但近些年B群和C群有增多的趨勢，尤其是在部分省份先後發生了C群Nm引起的局部流行。 2010年2月加納暴發腦脊髓膜炎，已向疫區發放八萬劑疫苗。

腦膜炎是指軟腦膜的彌溫性炎性改變，由於腦膜在組織解剖上與脊髓膜相延續，腦膜的炎症往往波及脊髓膜，故腦膜炎亦可稱腦脊髓膜炎。依病原體及腦脊液改變分為化膿性與非化膿性兩類，腦脊髓膜炎的主要表現有發熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性及腦局灶症狀等。診斷依據是凡在流行季節突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢皮膚、黏膜有瘀點、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴於腦脊液檢查及病原菌發現，免疫學檢查有利於及早確立診斷。

引起原因

腦膜炎球菌屬奈瑟氏菌屬，為革蘭陰性球菌，呈卵圓形，常成對排列。該菌僅存在於人體，可從帶菌者鼻咽部，病人的血液、腦脊液和皮膚瘀點中檢出。腦脊液中的細菌多見於中性粒細胞內，僅少數在細胞外。普通培養基上不易生長，在含有血液、血清、滲出液及卵黃液培養基上生長良好，一般於5%～10%的二氧化碳環境下生長更好。本菌對寒冷、乾燥及消毒劑極為敏感。在體外極易死亡，病菌能形成自身溶解酶，故採集標本後必須立即送檢接種。病原菌自鼻咽部侵入人體，如人體免疫力強，則可迅速將病原菌殺滅，或成為帶菌狀態；若體內缺乏特異性殺菌抗體，或細菌毒力較強時，則病菌可從鼻咽部黏膜進入血液，發展為敗血症，繼而累及腦脊髓膜，形成化膿性腦脊髓腦炎。在敗血症期，細菌常侵襲皮膚血管內壁引起栓塞、壞死、出血及細胞浸潤，從而出現瘀點或瘀斑。由於血栓形成，血小板減少或內毒素作用，內臟有不同程度的出血。

暴髮型敗血症是一種特殊類型，過去稱為華-佛氏綜合徵，曾認為是由於雙側腎上腺皮質出血和壞死，引起急性腎上腺皮質功能衰竭所致。現已證明腎上腺皮質功能多數並未衰竭，在發病機理中並不起主要作用，而由於腦膜炎球菌的脂多糖內毒素可引起微循環障礙和內毒素性休克，繼而導致播散性血管內凝血（DIC）則是其主要病理基礎，暴髮型腦膜腦炎的發生和發展亦和內毒素有關。第Ⅲ型變態反應亦可能在發病機理中起某些作用，如在受損的血管壁內可以見到免疫球蛋白、補體及腦膜炎球菌抗原的沉積。

臨床症狀

腦膜炎球菌主要引起隱性感染，據統計，60%—70%為無症狀帶菌者約30%為深呼吸到感染型和出血型，1%為典型流腦病人。潛伏期為1-10天，一般為2-3天。

腦脊髓膜炎

普通型

最常見，占全部病例的90%以上。

1、前驅期(上呼吸道感染期) 約為1-2d，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症狀。多數病人無此期表現。

2、敗血症期 突發或前驅期後突然寒戰高熱、伴頭痛、肌肉酸痛、食慾減退及精神萎縮等毒血症症狀。幼兒則有哭鬧不安，因皮膚感覺過敏而拒抱，以及驚厥等。70%-90%病人有皮膚或黏膜淤斑點或淤斑，直徑1mm-2cm，開始為鮮紅色，後為紫紅色，嚴重者淤斑迅速擴大，其中央因血栓形成而壞死。少數病人板有關節痛、脾腫大。多數病例於1-2d後進入腦膜炎期。

3、腦膜炎期 腦膜炎症狀多與敗血症期症狀同時出現。在前驅期症狀基礎上出新劇烈頭痛、頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激症狀，血壓可升高而脈搏減慢，重者譫妄、神志障礙及抽搐。通常在2-5d後進入恢復期。

4、恢復期 經治療後體溫逐漸降至正常，皮膚淤點、淤斑消失。大淤斑中央壞死部位形成潰瘍，後結痂而愈;症狀逐漸好轉，神經系統檢查正常。約10%病人出現口唇皰疹。病人一般在1-3周內痊癒。

暴髮型

少數病人起病急驟、病情兇險，如得不到及時治療可在24h內死亡。兒童多見。可見如下各型。

1、敗血症休克型 除普遍型敗血症期必須外短期內出現廣泛皮膚黏膜淤點或淤斑，且迅速擴大融合成大片，伴中央壞死。循環衰竭是本型的特徵，為面色蒼白、四肢末端厥冷、發紺、皮膚呈花斑狀，脈搏細速甚至融不到，血壓下降甚至測不出。可有呼吸急促，易並發DIC。但腦膜刺激征大都缺如，那基業大多澄清，細胞數正常或輕度升高。

2、腦膜腦炎型 主要以腦實質嚴重損害為特徵。除高熱、淤斑外，病人意識障礙加深，並迅速進入昏迷;驚厥頻繁，錐體束征陽性。血壓升高，心率減慢，瞳孔忽大忽小或一大一小，眼底奸詐見靜脈迂曲及視審計盤水腫等腦水腫表現。嚴重者可發生腦疝，常見的是枕骨大孔疝系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔壓迫延髓，為昏迷加深，瞳孔散大，肌張力增高，上肢多呈內旋，下肢強直;並迅速出現呼吸衰竭。少數為天幕裂孔疝，致腦幹和動延伸神經受壓，表現為昏迷，同側瞳孔散大及對光反射消失眼球固定或外展，對側肢體癱瘓。均可因呼吸衰竭死亡。

3、混合型 兼有上述兩型的臨床表現，同時或先後出現，病情極嚴重，病死率高。

輕型

多見於流腦流行，病變輕微，臨床表現為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道症狀，皮膚可有少數細小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養可有病原菌。

病理特點

嬰幼兒

流腦的特點：臨床表現常不典型，除高熱、拒食、吐奶、煩躁和啼哭不安外，驚厥、腹瀉和咳嗽較成人為多見，而腦膜刺激征可缺如。前鹵下陷。

老年人

1、老年人免疫功能低下，越中備解素不足，對內毒素敏感性增加，故暴髮型發病率高。

2、臨床表現上呼吸道感染症狀多見，意識障礙明顯，皮膚黏膜淤點淤斑發生率高。

3、病程長，多10d左右;併發症及莢雜症多，預後差，病死率高。據統計其病死率為17.6%，而成人僅為1.19%;④實驗室檢查白細胞數可能不高，示病情重，機體反應差。

診斷依據

凡在流行季節突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢皮膚、黏膜有瘀點、瘀斑，腦膜刺激征陽性者，臨床診斷即可初步成立。確診有賴於腦脊液檢查及病原菌發現，免疫學檢查有利於及早確立診斷。

檢查項目

血象

白細胞總數明顯增加，一般在2萬/mm3左右，高者達4萬/mm3或以上，中性粒細胞占80%～90%。

腦脊液

病程初期僅有壓力增高，外觀正常。典型腦膜炎期，壓力高達1.96kPa以上，外觀呈混濁或膿樣。白細胞數達每立方毫米數千至數萬，以中性粒細胞為主。蛋白質含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時可 完全測不出，氯化物降低。若臨床有腦膜炎症狀及體徵而早期腦脊液檢查正常，應於12～24小時後復驗。流腦經抗菌藥物治療後，腦脊液改變可不典型。

腦脊髓膜炎檢查項目

細菌學

1、塗片檢查　用針尖刺破皮膚瘀點，擠出少許血液及組織液，塗片染色後鏡檢，陽性率高達80%以上。腦脊液沉澱塗片的陽性率為60%～70%，腦脊液不宜擱置太久，否則病原菌易自溶而影響檢出。

2、細菌培養　血培養在流腦時陽性率較低。但血培養對普通型流腦敗血症期、暴髮型敗血症及慢性腦膜炎球菌敗血症診斷甚為重要，故必須注意在套用抗菌藥物前採血作細菌培養，並宜多次採血送驗。腦脊液應於無菌試管內離心，取沉渣直接接種於朱古力瓊脂上，同時注入葡萄糖肉湯中，在5%～10%二氧化碳環境下培養。

免疫學試驗

是近年來開展的流腦快速診斷方法。腦脊液中抗原的檢測有利於早期診斷，其敏感性高，特異性強。目前臨床常用的抗原檢測方法有對流免疫電泳、乳膠凝集、反向間接血凝試驗、菌體協同凝集試驗、放射免疫法、酶聯免疫吸附試驗等。對流免疫電泳的陽性率在80%以上，乳膠凝集試驗陽性率為85%～93%，協同凝集試驗檢測A群及C群的陽性率亦較高。反向間接血凝試驗的陽性率為94.2%（腦脊液）及78.8%（血液），酶聯免疫吸附試驗檢測A群抗原的靈敏度較反向間接血凝試驗為高。抗體檢測不能作為早期診斷方法，且敏感性與特異性均較差，故臨床套用日漸減少。對流免疫電泳法、放射免疫測定法、間接血凝試驗，如恢復期血清效價大於急性期4倍以上，則有診斷價值。

治療措施

普通型流腦

抗菌治療：

1、磺胺藥：

鑒於中國所流行的A群菌株大多對磺胺藥敏感，故仍為首選。磺胺嘧啶的吸收、排泄均較緩慢，腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40%～80%。首次劑量為40～80mg/kg，分4次口服或靜脈注入。原藥在偏酸性的尿液中易極出結晶，可損傷腎小管而引起結晶尿、血尿、腰痛、少尿、尿閉，甚至尿毒症。套用時給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）。套用磺胺嘧啶後24～48小時後一般情況即有顯著進步，體溫下降，神志轉清，腦膜刺激征於2～3天內減輕而逐漸消失。若治療後48小時症狀仍不減輕，體溫不降，則應考慮由耐藥菌引致的可能，需及時改換藥物。

2、青黴素及氯黴素：

以下情況應採用青黴素G，①單用磺胺藥後出現明顯血尿，或原有腎功能不全、嚴重失水、少尿、無尿者；②單用磺胺藥後24～48小時病情未見好轉者；③藥敏試驗示菌株對磺胺藥耐藥者。成人青黴素G用量為每日800萬～1200萬u，兒童每日為20萬u/kg；鞘內無需同用。如患者對青黴素類過敏，則可改用氯黴素，氯黴素易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血清濃度的30%～50%。首劑為50mg/kg，繼而每日給予50～100mg/kg，成人每日最高量可達4g，分次靜滴或口服。應密切注意氯黴素對骨髓的抑制作用。

3、其他抗生素：

氨苄青黴素亦可套用，劑量為每日150mg/kg，分次靜滴。本藥和氯黴素對腦膜炎球菌、肺炎球菌和流感桿菌均有抗菌活性，適用於病原菌尚未明顯的嬰兒病例。

4、對症治療：　

高熱時可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小劑量安乃近肌肉注射。頭痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高滲葡萄糖靜注。驚厥時可用副醛0.2ml/kg肌注，或用10%水合氯醛灌腸，成人每次20ml。鎮靜劑不宜過大，以免影響病情的觀察。

腦脊髓膜炎

暴髮型

暴髮型腦膜炎球菌敗血症的治療：

1、抗菌治療　以青黴素G為主，每日劑量為20萬～40萬u/kg，成人每日2000萬u，分次靜滴。

2、抗體克治療

⑴擴充血容量及糾正酸中毒　參見51節“感染性休克”節。

⑵血管活性藥物的套用　在擴充血容量和糾正酸中毒後，如休克仍未糾正，可套用血管活性藥物。凡病人面色蒼灰，皮膚呈花斑及眼底動脈痙攣者，應選用血管擴張藥物，首選副作用較小的山莨菪鹼（654-2），因其有抗交感胺，直接舒張血管的作用；此外，尚有穩定神經細胞膜、解除支氣管痙攣、減少支氣管分泌等作用，而極少引起中樞興奮。山莨菪鹼的每次劑量為0.3～0.5mg/kg，重症患兒可增至1～2mg/kg，靜脈注射，每10～20分鐘1次。如無山莨菪鹼，也可用阿托品代替（劑量每次0.03～0.05mg/kg），一般經數次注射後，如面色紅潤、微循環改善、尿量增多、血壓回升，即可延長給時間，減少劑量並逐漸停用。如套用山莨菪鹼或阿托品5～10次無效，可改用異丙腎上腺素、間羥胺與多巴胺聯合或苄胺唑啉與去甲腎上腺素聯合。

3、強心藥及腎上腺皮質激素的套用　詳見51節“感染性休克”節。

4、抗DIC的治療　若休克經綜合治療後不見好轉，出血點即使未見增加，也應考慮有DIC存在，應作有關凝血及纖溶的檢查，並開始肝素治療。若皮膚瘀點不斷增多，且有融合成瘀斑的趨勢，不論有無休克，均可套用肝素。首次劑量為1.5mg/kg，靜脈推注或置於100ml溶液內緩慢靜滴，以後每4～6小時靜滴1mg/kg一次。療程不宜過長，病情好轉後即可停藥，一般療程為1～2日。使用肝素時應作試管法凝血時間測定，控制在正常值的2倍左右（15～30分鐘）。治療中若出現嚴重出血，應立即靜注硫酸魚精蛋白，後者1mg可中和1mg（125u）肝素。

重症休克時纖維蛋白溶酶增多，使血管內纖維蛋白溶解而加重出血，故處理大片出血的患者，可於肝素化後給予6-氨基已酸，劑量為4～6g，置於100ml葡萄糖溶液中靜滴，於30分鐘內滴完。

暴髮型腦膜腦炎的治療

1、抗生素的選用同暴髮型敗血症型。

2、脫水劑的套用　以甘露醇為主，每次1～2g/kg（20%）。根據情況每4～6或8小時靜脈快速滴注或推注一次，宜至呼吸、血壓恢復正常、瞳孔等大及其他顱內高壓症狀好轉為止。脫水時應適當補充液體、鉀鹽等，以保持輕度脫水狀態為宜。甘露醇可與速尿40～100mg合用，亦可與50%葡萄糖交替使用，每次40～60ml。

3、呼吸衰竭的處理　須加強脫水治療，給予吸氧、吸痰、頭部降溫以防治腦水腫、防止腦疝及呼吸衰竭的發生。如已發生，可給予山梗菜鹼、尼可剎米、回蘇靈、利他林等呼吸中樞興奮劑，大劑量山莨菪鹼（每次2～3mg/kg）靜注可改善微循環，減輕腦水腫，激素也有降低顱內壓的作用，療程不超過3天。高熱和頻繁驚厥者可用亞冬眠療法。呼吸停止時應立即作氣管插管或氣管切開，進行間歇正壓呼吸。

腦膜炎球菌腦膜炎自採用磺胺及青黴素等抗菌藥物治療以來，病死率已降至5%以下，但暴髮型患者及年齡在1歲以內嬰兒，預後仍較差。

預防措施

1、早期發現病人，就地隔離治療。

腦脊髓膜炎預防措施

2、流行期間做好衛生宣傳，應儘量避免大型集會及集體活動，不要攜帶兒童到公共場所，不要攜帶兒童到公共場所，外出應戴口罩。

3、藥物預防　國內仍採用磺胺藥，密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服，連服3日；小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時，凡具有：①發熱伴頭痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮膚、口腔黏膜出血等四項中二項者，可給予足量全程的磺胺藥治療，能有效地降低發病率和防止流行。國外採用利福平或二甲胺四環素進行預防。利福平每日600mg，連服5日，1～12歲兒童每日劑量為10mg/kg。

4、菌苗預防　目前國內外廣泛套用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經超速離心提純的A群多糖菌苗，保護率為94.9%，免疫後平均抗體滴度增加14.1倍。國內尚有用多糖菌苗作“應急”預防者，若1～2月份的流腦發病率大於10/10萬，或發病率高於上一年同時期時，即可在人群中進行預防接種。

疾病爆發

加納衛生部官員表示，加納西北部部分地區最近暴發腦脊髓膜炎（簡稱流腦），現已確認感染病例140例，其中死亡17例。加納衛生部疾病控制處處長基也·法里德介紹了疫情發展情況和政府採取的措施。他說由醫生、傳染病專家和衛生部官員組成的8人快速反應小組已經趕赴疫區，對疫情進行評估並制定控制疫情擴散的措施。

疫情已暴發約兩個月，由於遲報，疫情沒有得到及時有效的控制。在5周至7周前，每周發生約30例病例，但上周已減少到17例。這說明，疫情已得到控制。他呼籲當地民眾不要驚慌，出現發燒和頸椎疼痛等症狀時要及時報告。加納政府已向疫區發放了8萬劑腦脊髓膜炎疫苗，所有中小學生正在接種。與此同時，衛生部還打算向災區提供更多疫苗，國防部已同意把這些疫苗儘快空運到疫區。