病灶清除後瓣膜成形術

病灶清除後瓣膜成形術是套用於原發性感染性心內膜炎治療的一種手術。

手術名稱

病灶清除後瓣膜成形術

別名

病灶清除與瓣膜成形術；感染性心內膜炎病灶清除後瓣膜成形術

分類

心血管外科/感染性心內膜炎手術/原發性感染性心內膜炎的手術治療

ICD編碼

35.1001

概述

感染性心內膜炎發生於主動脈瓣者，由於瓣膜破壞嚴重，病變複雜，瓣膜成形的機會極少。二尖瓣區或三尖瓣區的心內膜炎，經內科治療炎症靜止後，遺留的瓣膜損害有時可用成形術糾正。近年來，文獻報導急性心內膜炎採用瓣膜修復的手術方法，多數病例可以治癒。

適應症

病灶清除後瓣膜成形術適用於：

1.二尖瓣區心內膜炎病變侵犯的範圍一般較主動脈瓣輕，常常僅有瓣葉穿孔或破壞，有時引起腱索斷裂。如病變局限，大部分瓣葉完整，腱索未受侵犯者，可清除病灶，按損害的部位與程度，施行不同的矯正成形術。

2.三尖瓣區心內膜炎，由於右心室壓力較低，三尖瓣的炎性病變較為局限，病變多局限於瓣葉，因此，應爭取做瓣膜成形術。

禁忌症

1.感染病變廣泛，特別是主動脈瓣的病變，瓣葉破壞往往較嚴重，伴有較大的贅生物，不能做成形術，必須施行瓣膜置換術。

2.二尖瓣區的心內膜炎，除瓣葉有損害外，合併有前瓣邊緣大部分腱索斷裂者，不能做成形手術。

麻醉和體位

全身麻醉，氣管插管維持呼吸。仰臥位。

手術步驟

採用胸部正中切口，中度低溫體外循環，按病變的部位不同，採用相應的心腔切口和不同的成形方法。

1.二尖瓣瓣葉局限性缺損修復術

前瓣葉的炎性損害形成的缺損，無論面積大小，均需採用組織修補。因為前瓣與後瓣的面積雖然大致相等，但前瓣的粗糙區（即瓣葉的接觸面）較後瓣少，直接縫合缺損，容易使瓣葉面積縮小發生關閉不全。一般套用自體心包片剪成與缺損相適應的形狀，保留前瓣邊緣的腱索，然後，以4-0無創縫線做連續縫合。縫合時不能過度牽拉，避免撕裂纖細的瓣葉組織，並且儘量避免捲縮與皺褶，影響瓣葉的活動度。後瓣葉的缺損可行矩形切除，並切除瓣環的一部分直接對攏縫合即可，一般不會引起狹窄或關閉不全。

2.二尖瓣前瓣葉邊緣部缺損修補術

二尖瓣脫垂的病人易誘發心內膜炎，這類病人除瓣葉病變外，可伴有腱索斷裂。其修補方法是切除病變的瓣葉及附著其上斷裂的腱索，形成的缺損，採用切除相對應處後瓣部及其附著的腱索，轉移縫合到前瓣葉的缺損處予以修補。而後瓣形成的缺損直接對攏做間斷縫合，並把缺損處的瓣環一併摺疊縫合。

3.二尖瓣後交界鄰近瓣葉缺損修復術

二尖瓣後內交界的腱索比前外交界的腱索為長，因此，二尖瓣脫垂在後內交界更易發生反流。在此基礎上發生的心內膜炎，其鄰近的瓣葉發生炎性損害時，腱索也可引起斷裂。其修補方法是，首先切除病變的瓣葉，然後沿交界處的瓣環向兩邊分別切開前後瓣葉，將靠近瓣環的瓣葉邊緣與瓣環對合縫合，重建後交界，將前、後瓣直接間斷縫合2或3針，恢復瓣膜的啟閉功能。這種修補方法較為複雜，必須仔細設計，首先做幾針支持縫線，觀察其修補的可行性，再做精密的間斷縫合。

右心的心內膜炎比左心少見。三尖瓣心內膜炎由於前瓣橫跨右室的流入道，而且與血流接觸的面積較其他二個瓣葉為大，因此三尖瓣前瓣及其腱索受侵犯的機會多。少數嚴重感染者可形成瓣環膿腫或心肌膿腫。如果感染僅損害瓣葉或腱索者，應爭取做瓣膜成形術。成形的方法有下列3種：

（1）前瓣病變切除後直接縫合與瓣環成形術：炎性病變侵犯三尖瓣前瓣的1/2及其腱索時，沿病變周圍做四方形切除，用5-0聚丙烯縫線作對角切緣直接對攏縫合，或套用心包片修補，摺疊瓣環用3-0聚丙烯縫線帶自體心包墊片做間斷或間斷褥式縫合。

（2）前瓣後部切除與二瓣化成形術：三尖瓣前瓣後部的炎件病變切除後，把前瓣的遺留部分與後瓣的鄰近邊緣縫合，封閉前瓣與後瓣的交界，使三尖瓣變為二瓣化，該處的多餘瓣環按上述方法做間斷摺疊縫合。

（3）補片加腱索轉移前瓣成形術：三尖瓣中部炎性損壞及腱索受累者，切除後遺留大塊缺損，用半環形的自體心包補片修補缺損，並把前瓣基部的腱索切斷，分離與其相連的乳頭肌，把切斷腱索固定在心包補片的邊緣上，形成新的有牽引功能的前瓣。最後加做瓣環成形術，避免遺留關閉不全。

1.鄰近病變瓣膜的切除範圍 感染性心內膜炎施行瓣膜成形術，為了避免感染復發，必須完全清除受累的瓣葉、腱索及瓣環。一般認為，將肉眼所見的感染組織及周圍正常的瓣膜切除2mm為宜。因此，必須詳細探查瓣膜的全部結構及其鄰近的心肌。如炎症病變廣泛使瓣膜的大部分組織受損，則不能強行做成形術。

2.修補材料的選擇 細菌性心內膜炎施行瓣膜成形術，為了避免炎症復發，以選擇自體材料為主，瓣膜缺損首先考慮套用自體心包，即便加固縫合用的墊片也應採用心包為宜。瓣環成形是否套用成形環雖然仍有爭論，但根據經驗，以不用異物成形環為宜，而應儘量修復、摺疊或環縮自體的瓣環。