疝（Hernia）是指體內器官或部分器官離開正常解剖位置，透過先天或後天產生的弱點或疝口進入到其他部位的病症。此病可出現在頭、胸和腹部，但以腹部最常見。疝可以根據其內容物是否突出體表分為內疝和外疝；根據發生部位，可分為腦疝、膈疝、腹壁疝等。主要原因是組織結構薄弱或缺損，或者異常的腔內壓力增高。
疝的主要症狀包括突向體表的包塊，隨著體位改變，腫塊大小也可能改變。部分腦疝表現為劇烈頭痛、嘔吐、瞳孔增大、心率減慢、呼吸驟停等；膈疝症狀輕或無，但有症狀者以胸痛、吞咽梗阻感、反酸或燒心為主要表現，可能伴有噁心、嘔吐、呼吸困難等。
疝的治療方式根據不同類型的疝可以有很大差異。大多數腹外疝需要手術治療，但嬰兒臍疝、腹股溝疝有可能自愈。對於腦疝，可能需要內科藥物治療減輕腦水腫，嚴重時應緊急手術清除血腫或切除部分顱骨，以降低顱內壓。食管裂孔疝在無症狀或症狀很輕時並不需要治療，但由於膈肌損傷引起的膈疝，可能需要儘早進行手術，以避免產生威脅生命的併發症。
預防疝的主要方法是避免受傷、負重、咳嗽、啼哭及保持健康的生活習慣，如合理飲食和避免久坐或頻繁的重物提舉等。對於已經發生疝的患者，需定期體檢和觀察，在發現任何疝病狀況惡化的跡象時，應立即就醫。
基本介紹
流行病學,疾病類型,病因,發病原因,誘發因素,症狀,典型症狀,伴隨症狀,就醫,診斷流程,就診科室,相關檢查,鑑別診斷,治療,急性期治療,一般治療,藥物治療,手術治療,中醫治療,預後,
流行病學
疾病類型
- 腦疝
- 膈疝
指腹腔內臟器（最常見是胃）通過膈肌食管裂孔進入胸腔所致的疾病。常見類型有食管裂孔疝、膈肌疝、胸骨旁疝等，以食管裂孔疝最為常見，占膈疝的90%以上，該病在亞洲一般人群發病率為0.52%，但多數滑動性食道膈肌裂孔疝因症狀隱匿而漏診。以老齡女性患者多見。
- 腹壁疝
指多由腹腔內壓力增高或與腹壁組織結構薄弱聯合作用，腹腔內臟器或組織通過薄弱、缺損區域或自然孔隙進入另一部位的疾病。腹壁疝分腹內疝與腹外疝兩種，臨床以腹外疝較為常見。腹外疝又可分為腹股溝疝、股疝、臍疝、腹部切口疝、腰疝、閉孔疝及會陰疝等，以腹股溝疝最為常見。疝內容物多為小腸、大網膜、膀胱、卵巢等。
病因
組織結構薄弱或缺損，或者異常的腔內壓力增高是導致疝的主要原因。
發病原因
- 腦疝
- 膈疝
食道膈肌裂孔疝主要因為反覆吞咽導致膈肌食管膜的退化鬆弛，膈壺腹的鬆弛、腹內壓力的增加以及反覆的乾嘔或嘔吐也是導致裂孔疝的因素，還包括妊娠、賁門食管手術史、腹腔積液、慢性咳嗽、習慣性便秘、先天性食管發育不全等。膈肌外傷、賁門食管手術史是導致膈疝的常見原因。
- 腹壁疝
由腹壁強度降低和腹內壓力增高引起。常見的病因有先天發育因素、手術切口、腹壁外傷、感染、肝硬化失代償、腹腔內巨大占位性病變、老齡腹壁肌肉變弱以及腹腔臟器萎縮導致自然空隙加大等。此外，遺傳、性別、年齡、吸菸、肥胖等也與腹壁疝的發生有一定的相關性。
誘發因素
- 腦疝
對顱內壓增高的患者，不恰當的腰椎穿刺、釋放腦脊液過快過多，可誘發腦疝的形成。同時，不適當地搬動患者、輸液過量過快也是誘發因素。
- 膈疝與腹壁疝
膈疝與腹壁疝會由排尿困難、便秘、咳嗽等病理性因素誘發加重，其他如妊娠、嬰幼兒啼哭等也是誘發因素。
症狀
不同部位的疝臨床症狀不同。
- 腹外疝主要表現為突向體表的包塊，隨體位改變，腫塊大小改變或不改變；
- 腦疝主要表現為劇烈頭痛、嘔吐、瞳孔增大、心率減慢、呼吸驟停等；
- 膈疝症狀輕或無，有症狀者以胸痛、吞咽梗阻感、反酸或燒心為主要表現，伴有不同程度的噁心、嘔吐、呼吸困難等。
典型症狀
疝可以發生在人體多個部位，不同部位的疝表現不同，在此介紹幾種較為常見且症狀較為典型的疝的表現。
- 腹外疝
腹股溝疝
輕者腹股溝區出現沉重感或鈍性不適感，有時伴有肉眼可見的膨出。隨著病情發展，在腹股溝區可以看到或摸到腫塊，於站立、行走、咳嗽、負重、兒童哭鬧時腫塊明顯，平臥或用手推時腫塊減小或消失。
大的斜疝可掉入陰囊，巨大的斜疝不易還納入腹。男性患者疝內容物多為小腸、大網膜、乙狀結腸等；女性患者疝內容物除了為腸道外，也可以為卵巢、輸卵管。股疝內容物多為大網膜，常表現為不可回納的腹股溝韌帶下方包塊，內容物為腸管時易導致腸梗阻及腸壞死。
臍疝
多見於嬰幼兒，在小兒哭泣或便秘時臍部腫塊突出，安靜時疝塊消失，很少發生嵌頓和絞窄。成人臍疝常出現於肝硬化等原因導致的大量腹水時，也可見於肥胖患者、妊娠後。
- 腦疝
腦疝因疝入的腦組織功能不同，臨床表現有所不同。小腦幕裂孔疝的主要症狀是劇烈頭痛、頻繁嘔吐、瞳孔增大等；枕骨大孔疝則會出現意識模糊、血壓高、心率減慢、呼吸驟停等改變。
- 膈疝
滑動性食道膈肌裂孔疝常無症狀，有症狀的患者常表現為反流性食管炎類似症狀，包括燒心、反酸及吞咽梗阻感。疝入胸腔的裂孔疝可無症狀，反流性食管炎症狀出現的幾率較滑動性疝低，常表現為上腹或胸骨後疼痛、嘔吐、乾嘔、吞咽困難及呼吸壓迫急促等。膈疝根據疝入內容物性質症狀表現不一致，可有呼吸壓迫感、上腹疼痛及不全性梗阻等症狀。
伴隨症狀
- 腹股溝疝內容物為小腸、結腸時，可伴發腹痛、腹脹、噁心、嘔吐等腸梗阻表現，疝內容物壞死伴感染時，疝局部可出現明顯壓痛乃至皮膚紅腫。
- 小兒發生疝時，患兒會有啼哭、便秘、食欲不振等現象，陰囊疝太大時會引起行動不便。
- 嵌頓性疝嚴重者可出現疝內容物壞死、發熱、血象升高等感染症狀，還會出現水、電解質、酸鹼平衡紊亂，甚至休克。
- 食管裂孔疝較大時，可壓迫心肺、縱隔、食管，產生氣急、心悸、咳嗽、發紺、胸骨後食物停滯或吞咽困難等症狀。
就醫
如果腹部、會陰部出現無法解釋的腫塊或隆起，或者是出現劇烈頭痛、噁心、嘔吐、反酸、噯氣、胸背部放射痛、腹痛、排便排氣不暢等症狀，請及時就醫。
診斷流程
首先，醫生會進行詳細問診，病史採集內容包括：
- 基本信息：年齡、發病時間、主要症狀、腫塊部位；
- 伴隨症狀：是否有疼痛、疼痛性質、噁心、排氣排便等症狀；
- 發病誘因：如負重、咳嗽、便秘、妊娠、哭泣等；
- 病史：是否有腫瘤、顱內壓增高病史、外傷或手術病史、家族史等。
其次，醫生會給患者進行體格檢查：
- 腹外疝：用手按住腫塊，讓患者咳嗽，常有衝擊感；患者平臥，用手嘗試將腫物向腹腔推送，疝無嵌頓時腫塊可消失。
- 腦疝：觀察瞳孔，有對光反射遲鈍、瞳孔散大或雙側不等大；意識模糊不清；反應力遲鈍或消失。
- 膈疝：常規體檢常無明顯發現。
就診科室
腹壁疝就診普外科或胃腸外科；膈疝就診胸外科或胃腸外科；腦疝就診神經外科。
相關檢查
不同部位發生的疝需要安排不同的輔助檢查，比如：
裂孔疝的診斷主要依賴於X線食道造影、胃鏡及CT檢查；
頭顱MRI或CT可以輔助腦疝的診斷；
腹股溝疝、臍疝等診斷常不依賴於輔助檢查；
CT可幫助確立腰疝及閉孔疝等少見疝的診斷。
- 腹外疝
影像學
超聲可用於鑑別不同的腹股溝區包塊，提高診斷靈敏度；
CT能顯示整體結構和細節，指導複雜疝術式選擇。
血常規、血生化及凝血檢查
- 腦疝
影像學
CT、MRI可以顯示腦部病變具體部位，也可以顯示受壓腦組織的位置、形態變化，輔助腦疝的診斷。
血氣分析
對於已經發生呼吸抑制的患者，可用於監測血氧濃度的改變。
- 膈疝
胸部X線
是診斷膈疝最重要的檢查手段，也是目前診斷食管裂孔疝的主要方法。
胸腹部CT
對膈肌損傷的診斷價值最高，敏感性達71%，特異性達100%。
胸腹部CT可一次性連續掃查，不僅能顯示膈肌損傷，還能判斷胸腹腔臟器有無移位，以明確診斷。
鑑別診斷
- 腹外疝與其他疾病的鑑別
腹外疝，尤其是腹股溝疝，需要與以下疾病進行鑑別：
- 睪丸鞘膜積液：睪丸鞘膜積液腫塊完全局限在陰囊內，透光試驗檢查透光（即透光實驗陽性），而腹股溝疝塊不透光。睪丸鞘膜積液的腫塊周圍均呈囊性，睪丸在積液中間，所以不能觸及睪丸；但腹股溝疝可在疝塊後方觸及睪丸。
- 交通性鞘膜積液：患者晨起或站立活動時會陰部腫塊緩慢出現並增大，平臥或擠壓時體積也可逐漸縮小；但透光試驗為陽性，可以與腹股溝疝相鑑別，彩超有利於辨明內容物。
- 精索鞘膜積液：精索鞘膜積液的腫塊較小，穿行在腹股溝管內，牽拉同側睪丸時腫塊可以移動，而腹股溝疝牽拉睪丸疝塊不移動。
- 隱睪：隱睪腫塊較小，擠壓時出現特有的脹痛感覺，病側陰囊內沒有睪丸，而腹股溝疝陰囊內有睪丸。
還應注意與以下情況鑑別：急性陰囊疾病如睪丸扭轉、附睪炎；腫大的淋巴結、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、圓韌帶囊腫、子宮內膜異位症等。
- 腦疝與其他疾病的鑑別
- 膈疝與其他疾病的鑑別
最常見的膈疝是食管裂孔疝，應注意與以下疾病相鑑別：
食管裂孔疝的鑑別診斷包括難治性胃食管反流病以及上腹部或胸骨後疼痛、吞咽困難、燒心或反流的其他疾病。這些疾病包括食管炎、食管動力障礙、功能性消化不良、冠狀動脈疾病。雖然在診斷食管裂孔疝時，無需為排除這些診斷而進行評估，但對於存在難治性症狀的患者，可能有必要進行評估。
治療
不同部位疝治療原則不同。腹外疝若不及時處理，疝塊可逐漸增大，最終影響日常工作；若疝發生嵌頓或絞窄會威脅生命。因此，除嬰兒臍疝、腹股溝疝可能自愈，及年老體弱且症狀不明顯的患者之外，腹外疝一般均需要及時入院進行手術治療。
腦疝是臨床危重症，治療目的為力爭挽救患者的生命，可內科治療減輕腦水腫，必要時應緊急手術清除血腫或切除部分顱骨，以降低顱內壓。
食管裂孔疝在沒有症狀或症狀很輕時，通常不需要治療。若因膈肌損傷引起的膈疝，則需要儘早進行手術，以免發生呼吸循環障礙及疝內容物嵌頓。
急性期治療
所有疝急性發作均需要急診就醫治療。
一般治療
- 腹外疝
無需進行手術的患者，可視情況做以下處理：
導致嬰兒腹股溝疝的腹膜鞘狀突未閉在出生後仍可能自行閉合，部分腹股溝疝可能自行癒合，但在出生6個月以後閉合可能性很小，因此擇期手術推薦在出生後6個月以後。
年老身體非常瘦弱或伴有嚴重合併疾病，如臨床上不可控制的惡性高血壓、糖尿病、惡性腫瘤的患者等，將包塊回復後，用疝氣帶軟壓墊頂住疝出口，阻止腫塊突出。但長期使用疝氣帶，會增加疝嵌頓的發生機率，並有促使疝囊與疝內容物發生粘連的可能，若有這些跡象，建議及時手術。
無症狀者或疝塊極小，可密切觀察，如症狀持續進展，有手術指征，建議及時手術。
- 腦疝
評估顱內壓增高、腦疝患者的循環及通氣情況。有呼吸困難者，應緊急通過呼吸機輔助呼吸，床頭抬高30度，有利於靜脈回流。
藥物治療
- 腹壁疝
目前尚無特殊治療性藥物。對所有術後疼痛明顯者，可給予適當鎮痛藥，可能存在感染者酌情使用抗菌藥。
- 腦疝
應按顱內壓增高的處理原則，快速靜脈輸注甘露醇、鹽水及利尿藥物，以減輕腦水腫。
- 膈疝
食管裂孔疝症狀輕微者，可給予抗酸藥、黏膜保護劑、促胃腸動力藥等，以減少胃酸分泌、促進食管排空、緩解胃酸反流帶來的症狀。
手術治療
- 腹外疝
成人疝及絕大多數的兒童疝只有通過手術治療才能獲得治癒，目前不存在適用於所有疝的“金標準”手術方式，不同手術的優缺點各不相同，治療腹股溝疝最有效的方法是手術修補。
- 傳統疝修補術：基本原則是疝囊高位結紮、加強或修補腹股溝管管壁。缺點是：縫合張力大、術後手術部位有牽拉感、疼痛等，復發率較高。更適用於急診手術，術野可能存在污染情況時。
- 無張力疝修補術：是目前外科治療最主要的方法，具有術後疼痛輕、恢復快、復發率低等優點。
- 經腹腔鏡疝修補術（LIHR）：具有創傷小、術後疼痛輕、恢復快、復發率低、無局部牽拉感等優點。但手術費用高於開腹手術，常需要在全身麻醉下完成手術。
需要注意的是：嵌頓疝需進行急診手術，高分子修補材料有潛在排異和感染的風險，臨床應把控適應證，這類材料一般不用於急診手術。
術後併發症
圍手術期併發症包括：傷口血清腫或血腫、尿瀦留、膀胱損傷和淺表切口手術部位感染；而在疝修補術後較晚期發生的併發症包括：持續性腹股溝區疼痛及疝修補術後神經痛、睪丸併發症、深部切口或補片感染、疝復發，以及補片移位和侵蝕。
- 腦疝
經過藥物治療，顱內壓增高仍不能得到控制或者難以確定病因的患者，可考慮進行姑息性手術，如側腦室外引流術、腦脊液分流術、血腫清除術、顱骨切除減壓術。
- 膈疝
對於膈肌損傷引起的膈疝，在治療危及生命的創傷及休克後，及時進行手術。
中醫治療
對於疝的治療沒有確切方法，但是通過撫觸、穴位按摩護理，可對疝相關手術後臥床引起的便秘等狀況進行改善。
預後
腹外疝在得到及時正確治療後，大部分可以達到痊癒。若治療不及時，疝增大影響生活，嚴重者出現嵌頓或絞窄，可導致腸壞死，甚至休克。手術治療後出現併發症的機率較低，但術後有一定復發率，總體復發率為1%~2%。
腦疝預後極差，死亡率、致殘率高。其預後的關鍵取決於原發病變的性質、嚴重程度以及對腦疝的早期診斷和治療。
膈疝預後一般較好，膈肌損傷程度、患者年齡、併發症、術後合併症及肺功能是與預後密切相關的因素。
參考來源：
