《江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則》是為了加強和規範醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，制定的實施細則。
2023年11月15日，江蘇省醫療保障局印發《江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則》，自2024年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則
- 頒布時間：2023年11月15日
- 實施時間：2024年1月1日
- 發布單位：江蘇省醫療保障局
發布信息,內容全文,
發布信息
江蘇省醫療保障局關於印發《江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則》的通知
蘇醫保規〔2023〕3號
各設區市醫療保障局：
為加強和規範醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《江蘇省醫療保障條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規規章，結合我省實際，我局制定了《江蘇省醫療機構醫療保障定點管理實施細則》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
江蘇省醫療保障局
2023年11月15日
內容全文
第一章 總 則
第一條 為了加強和規範醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會保險經辦條例》《醫療機構管理條例》《江蘇省醫療保障條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》等法律、法規、規章，制定本實施細則。
第二條 本省行政區域內醫療機構醫療保障定點管理活動，適用本實施細則。
第三條 醫療機構醫療保障定點管理應當堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務。
第四條 醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協定訂立、協定履行、協定解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督指導。
經辦機構負責確定定點醫療機構，並與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協定（以下簡稱“醫保協定”），提供經辦服務，開展醫保協定管理、績效考核等。
定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
第二章 醫療機構的定點申請
第五條 以下取得醫療機構執業許可證或者診所備案憑證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批准有為民服務資質的軍隊醫療機構可以申請醫保定點：
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；
（四）獨立設定的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
第六條 醫療機構申請醫保定點，應當同時具備以下條件：
（一）正式運營至少3個月；
（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書、中醫（專長）醫師資格證書的醫師且第一註冊地在該醫療機構；
（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應當設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；
（四）具有與醫保政策對應的內部管理制度；
（五）能按照醫保協定管理要求的信息系統技術和接口標準進行信息系統改造，按照規定使用國家統一的醫療保障信息業務編碼，實現與醫保信息系統有效對接，按照要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算；
（六）符合法律法規規章和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條 網際網路醫院可依託其實體醫療機構申請簽訂補充協定，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付範圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依託的實體醫療機構按照規定進行結算。定點醫療機構申請簽訂網際網路醫院補充協定的，應當具備以下條件：
（一）實體醫療機構經衛生健康行業主管部門批准設定網際網路醫院或者批准開展網際網路診療活動；
（二）具備與醫保信息系統數據交換的條件，能提供“網際網路+”醫療服務業務；
（三）開展“網際網路+”醫療服務能依託醫保電子憑證（以下簡稱“醫保碼”）進行實名認證、醫保移動支付等就醫全流程套用，並能為患者提供醫保結算憑證；
（四）能完整保留參保人員“網際網路+”醫療服務診療過程中的電子病歷、線上電子處方、購藥記錄、交易配送等信息。
第八條 願意承擔醫療保障服務的醫療機構，可以向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，應當提供以下材料：
（一）定點醫療機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證或者診所備案憑證或者軍隊醫療機構為民服務許可證照複印件；
（三）與醫保政策對應的內部管理制度文本；
（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（五）納入定點後使用醫療保障基金的預測性分析報告。
第九條 醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業範圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除醫保協定未滿3年或者已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（六）因嚴重違反醫保協定約定而被解除協定未滿1年或者已滿1年但未完全履行違約責任的；
（七）法定代表人、主要負責人或者實際控制人因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協定，未滿5年的；
（八）法定代表人、主要負責人或者實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律、法規、規章規定的其他不予受理的情形。
第三章 定點醫療機構的確定
第十條 統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設定規劃等，根據供需平衡、鼓勵競爭的原則合理確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。
第十一條 醫療機構提出定點申請，統籌地區經辦機構應當即時受理。對申請材料進行初審，內容不全的，統籌地區經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
第十二條 經辦機構負責組織實施定點醫療機構的確定評估工作，應當組織評估小組或者委託第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。
自受理申請材料之日起，反饋評估結果不超過20個工作日。醫療機構需要補充材料的，自申請材料補充完整之日起，重新開始計算評估時間。評估內容包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或者診所備案憑證或者軍隊醫療機構為民服務許可證；
（二）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一註冊地信息；
（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
（四）核查與醫保政策對應的內部管理制度；
（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果應當現場告知醫療機構。評估標準由省醫療保障行政部門另行制定。
第十三條 評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應當將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。
對於評估合格的，向社會公示，公示期為5個工作日，公示期間未收到舉報，或者收到線索經核查不屬於本實施細則第九條情形之一的，應當將其納入擬簽訂協定醫療機構名單。收到線索經核查且屬於本實施細則第九條情形之一的，本次評估結果為不合格。
對於評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議，自結果告知送達之日起，整改3個月後可以再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
第十四條 統籌地區經辦機構與擬簽訂協定的醫療機構協商談判，達成一致的，雙方自願簽訂醫保協定，並向同級醫療保障行政部門備案。
簽訂醫保協定的雙方均應當為能夠獨立承擔民事責任的機構。醫保協定定期簽訂，協定期限一般為1年。
第十五條 統籌地區經辦機構應當向社會公布簽訂醫保協定的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
定點醫療機構應當在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。
第四章 定點醫療機構運行管理
第十六條 定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務後獲得醫保結算費用，對統籌地區經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
第十七條 定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務，接受醫療保障部門監督和社會監督。定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，嚴格掌握出入院標準，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，保存處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，按照國家和省有關規定對醫療檢查檢驗結果實行互認與共享。定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付範圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
定點醫療機構不得實施下列行為：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥；
（三）重複收費、超標準收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
（五）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥；
（六）高套低靠病種（病組）編碼，轉嫁住院費用；
（七）推諉病人、未達出院標準要求患者出院；
（八）造成醫療保障基金損失的其他違法違規行為。
第十八條 定點醫療機構應當嚴格執行醫保協定，合理檢查、合理用藥、合理治療、規範收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等目錄，按照規定優先配備、優先使用國家醫保談判藥品等列入基本醫療保險目錄的藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，控制患者自費比例，降低民眾醫藥費用負擔。
定點醫療機構不得為其他定點醫藥機構或非定點醫藥機構提供醫保結算，不得將應當由醫療保障基金支付的費用要求患者自費，不得將違反醫療保障基金支付政策和醫保協定而被經辦機構不予支付的費用、按照醫保協定被扣除的質量保證金以及支付的違約金等作為醫保欠費處理。
第十九條 定點醫療機構應當最佳化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按照規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。
定點醫療機構應當為符合規定的參保人員提供轉診轉院備案服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構就診、購藥或者憑處方到定點零售藥店購藥。
第二十條 具備條件的定點醫療機構應當按照規定為異地就醫患者提供異地就醫直接結算服務，積極配合就醫地和參保地醫保部門對異地就醫相關醫療保障基金支付費用的監督檢查。
第二十一條 定點醫療機構應當遵照並執行醫療保障改革相關政策要求，協同推進多元複合式醫保支付方式改革。
定點醫療機構應當按照有關規定執行藥品（醫用耗材）陽光採購和帶量採購政策。
定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。
定點醫療機構應當配合醫療保障部門開展醫保費用核查、績效考核、政策宣傳等工作。
定點醫療機構應當向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十二條 定點醫療機構應當建立健全與醫療保障基金使用相關的內部管理制度，合理、規範使用醫保基金，明確專門機構或者人員負責醫保基金使用管理工作，按要求組織開展醫保基金相關政策法規培訓，及時開展自查自糾，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況。
第二十三條 定點醫療機構應當按照國家醫療保障標準規範做好院內接口改造，及時傳送醫療保障基金結算清單、電子病歷、智慧型監管、電子處方等醫療保障基金使用監督管理所需全量數據，並對其真實性負責，嚴格遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。
定點醫療機構應當按照要求錄入、維護、更新醫療保障信息業務編碼，在院內信息系統各環節套用醫療保障信息業務編碼，在院內就醫購藥全流程支持套用醫保碼。
第五章 經辦管理服務
第二十四條 定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。經辦機構應當做好對定點醫療機構宣傳培訓，加強對定點醫療機構醫療保障基金使用管理工作的指導，落實醫保支付政策，完善經辦流程，建立完善的內部控制制度，保護參保人員隱私，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的服務，確保醫療保障基金安全。
第二十五條 經辦機構應當向社會公布定點醫療機構申請指引，主要包括申請條件、申請材料、申請流程、受理時間、地點及時限等。
鼓勵線上線下相結合的方式開展定點申請受理、醫保協定簽訂。
第二十六條 經辦機構應當與定點醫療機構建立協商談判機制，合理確定醫保基金預算安排、總額控制指標、支付方式改革核心要素等。
第二十七條 有條件的統籌地區經辦機構可以按照國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可以按照國家規定預撥專項資金。
第二十八條 經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智慧型審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期審核檢查，並對定點醫療機構履行醫保協定、執行醫保報銷政策情況，以及參保人員享受醫保待遇情況實施核查。定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第二十九條 經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。
經辦機構按照協定約定預留不高於5%的年度定點醫療機構總額預算或者年度醫保基金實際結算金額作為醫保服務質量保證金後，及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報後30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十條 經辦機構或者其委託符合規定的第三方機構，組織對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。績效考核結果與年終清算、質量保證金分配、協定續簽、信用等級評定等掛鈎。
第三十一條 經辦機構應當根據醫保總額預算執行情況、績效考核結果等，原則上次年3月底前完成醫療機構上年度醫保費用的清算。
經辦機構與定點醫療機構間應當建立“結餘留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。
第三十二條 經辦機構發現定點醫療機構存在違反協定約定情形的，可以按照協定約定相應採取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人；
（二）暫停或者不予撥付費用；
（三）不予支付或者追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協定約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或者解除醫保協定。
第三十三條 定點醫療機構發現經辦機構存在違反醫保協定的行為，有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協定的，可視情節相應採取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
第六章 定點醫療機構的動態管理
第三十四條 醫療保障行政部門應當完善定點醫療機構動態管理和退出機制。對符合條件的醫療機構提出的醫保定點申請，經辦機構應當按照本實施細則第十一條、第十二條、第十三條、第十四條的規定，確定定點醫療機構，依法依規簽訂醫保協定。對不再符合定點醫療機構條件、嚴重違反醫保協定或者發生重大違法違規行為等的醫療機構，經辦機構應當及時解除醫保協定，並依法依規進行處理。
第三十五條 定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或者實際控制人、註冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質等級、類別和重新核發醫療機構執業許可證或者診所備案憑證等重大信息變更時，應當自有關部門批准之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。
因違法違規違約，定點醫療機構重新核發醫療機構執業許可證或者診所備案憑證的，經辦機構應當按照本實施細則第四十四條的規定處理。
經辦機構應當對定點醫療機構的重大信息變更內容進行審核，必要時可以組織現場評估，根據評估結果作出是否予以變更的決定。信息變更評估期間，執行原醫保協定。作出予以變更決定的，應當簽訂補充協定對原醫保協定相應內容進行變更。
第三十六條 續簽應當由定點醫療機構於醫保協定期滿前3個月向經辦機構提出申請或者由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協定續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協定履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可以續簽醫保協定；未達成一致的，醫保協定到期後自動終止。
第三十七條 醫保協定中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協定約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協定有效期的，醫保協定可以繼續履行；超過醫保協定有效期的，醫保協定終止。
定點醫療機構可以提出中止醫保協定申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協定但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協定中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協定申請的，原則上醫保協定自動終止。
第三十八條 醫保協定解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協定解除，協定關係不再存續，協定解除後產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。
經辦機構解除定點醫療機構醫保協定前，應當全面核查，及時收回預撥的醫保基金，進行清算。解除協定後，應當向社會公布解除醫保協定的醫療機構名單，並且抄送同級衛生健康行業主管部門。
第三十九條 定點醫療機構請求中止、解除醫保協定或者不再續簽醫保協定的，應當提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或者解除醫保協定。
醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或者解除醫保協定，該醫療機構在其他統籌區的醫保協定也同時中止或者解除。
第四十條 定點醫療機構的部分人員或者科室有違反協定管理要求的，醫療保障部門可以對該人員或者科室中止或者終止醫保結算。
第七章 定點醫療機構的監督
第四十一條 經辦機構發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時按照醫保協定處理；發現存在違法違規情形的，應當及時移交醫療保障行政部門處理；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
醫療保障行政部門在監督檢查中發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協定處理；對涉嫌違法違規情形的，應當依法依規處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可以組織補充調查或者要求經辦機構補充材料。
第四十二條 定點醫療機構有下列情形之一的，按照協定約定，約談醫療機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人；拒不改正的，暫停或者不予撥付費用；拒不改正且造成嚴重影響的，應當及時移交醫療保障行政部門處理。
（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作的；
（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的；
（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據的；
（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息的；
（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息的；
（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付範圍以外的醫藥服務的；
（七）推諉病人、未達出院標準要求患者出院的；
（八）未按照規定優先配備、優先使用國家醫保談判藥品等列入基本醫療保險目錄的藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等，將應當由醫療保障基金支付的費用要求患者自費，增加民眾醫藥費用負擔的；
（九）未按照規定接口標準完成信息系統改造的。
第四十三條 定點醫療機構有下列情形之一的，按照協定約定，約談醫療機構法定代表人、主要負責人或者實際控制人；造成醫保基金損失的，不予支付或者追回已支付的醫保費用，並要求醫療機構支付不超過造成損失金額20%的違約金；拒不改正或者造成嚴重後果的，中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；以騙取醫療保障基金為目的的，應當及時移交醫療保障行政部門處理。
（一）分解住院、掛床住院的；
（二）違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的；
（三）重複收費、超標準收費、分解項目收費、轉嫁住院費用的；
（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，高套低靠病種（組）編碼，以藥換物的；
（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物，或者獲得其他非法利益提供便利的；
（六）將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的；
（七）造成醫療保障基金損失的其他違約行為。
第四十四條 定點醫療機構有下列情形之一的，按照協定約定，造成醫保基金損失的，不予支付或者追回已支付的醫保費用，並要求醫療機構支付造成損失金額20%以上不超過30%的違約金；中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；情節特別嚴重的，中止醫療機構協定直至解除協定。
（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的；
（二）偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；
（三）虛構醫藥服務項目的；
（四）為其他定點醫藥機構、非定點醫藥機構或者處於中止醫保協定期間的醫藥機構提供醫保費用結算的；
（五）拒絕、阻撓或者嚴重不配合醫療保障部門開展智慧型審核、績效考核、監督檢查等的；
（六）因違反行業主管部門規定致機構註銷並收回醫療機構執業許可證或者診所備案憑證的；
（七）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；
（八）醫療保障行政部門或者其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金損失的；
（九）因違法違規行為被媒體曝光，造成重大輿情的；
（十）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
定點醫療機構實施本條第（一）、（二）、（三）、（十）項規定行為的，經辦機構應當及時移交醫療保障行政部門處理。
定點醫療機構實施本條第（四）、（五）、（六）、（八）項規定行為之一的，經辦機構應當解除醫保協定。
定點醫療機構實施本條第（七）、（九）項規定行為之一的，經辦機構應當中止醫保協定。
第四十五條 對定點醫療機構的同一行為，經辦機構按照協定約定，要求醫療機構支付的違約金，不折抵罰款；經辦機構中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務以及中止醫療機構協定的，中止一日折抵暫停一日。
第四十六條 醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協定簽訂、履行、變更、解除、依協定處理髮生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政複議或者行政訴訟。
第四十七條 省醫療保障行政部門應當依法建立健全醫療保障信用評價體系，根據信用評價結果實施分級分類監督管理。醫療保障行政部門應當按照國家和省有關規定，將醫療保障領域公共信用信息納入公共信用信息系統，依法實施守信激勵和失信約束。
第八章 附 則
第四十八條 本實施細則中的經辦機構是指具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構。
定點醫療機構是指自願與統籌地區經辦機構簽訂醫保協定，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協定是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用於規範醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協定。
違約金是指定點醫療機構不履行或不適當履行醫保協定時，按照協定的約定，為其違約行為支付的資金，一般不超過違約造成損失的30%。
醫保服務質量保證金是指為提升協定管理運行質效，預留各定點醫療機構年度總額預算或年度醫保基金實際結算金額一定比例的資金，用於年度醫保基金使用績效綜合評價。
第四十九條 省醫療保障行政部門製作並定期修訂醫保協定範本，省醫療保障經辦機構制定經辦規程並指導各地加強和完善醫保協定管理。設區市醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，應當根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協定範本及經辦規程。醫保協定內容應當與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協定內容時，應當徵求相關定點醫療機構意見。
第五十條 設區市醫療保障行政部門負責相應行政區域內醫療機構定點管理。確有需要，可以委託縣（市）醫療保障部門負責。
第五十一條 醫保協定有效期內，因政策調整等因素，經辦機構與定點醫療機構協商一致的，可以簽訂補充協定，對原協定進行補充或者變更。
第五十二條 長期護理保險醫療機構定點管理實施細則另行制定。
第五十三條 本實施細則由江蘇省醫療保障局負責解釋，自2024年1月1日起施行。
