《江蘇省基本醫療保險用藥管理實施辦法》是為推進健康江蘇建設，保障參保人員基本用藥需求，提升基本醫療保險用藥科學化、精細化管理水平，提高基本醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會保險法》《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》和《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》等有關規定，江蘇省醫療保障局制定的辦法，於2021年12月29日印發。
基本介紹
- 中文名：江蘇省基本醫療保險用藥管理實施辦法
- 制定單位：江蘇省醫療保障局
- 印發時間：2021年12月29日
- 施行時間：2022年3月15日起
辦法全文
第一章 總則
第一條 為推進健康江蘇建設，保障參保人員基本用藥需求，提升基本醫療保險用藥科學化、精細化管理水平，提高基本醫療保險基金使用效益，依據《中華人民共和國社會保險法》《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》和《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》等有關規定，制定本暫行辦法。
第二條 省醫療保障部門按照國家授權對基本醫療保險用藥範圍的確定、調整，各級醫療保障部門對基本醫療保險用藥的支付、管理和監督等，適用本辦法。
第三條 江蘇省基本醫療保險用藥範圍包括國家基本醫療保險藥品目錄和國家授權地方按程式制定的民族藥目錄、醫療機構製劑目錄、中藥飲片目錄四個部分，形成《基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）。
第四條 《藥品目錄》內的國家基本醫療保險藥品目錄和民族藥目錄實行通用名管理，醫療機構製劑目錄實行註冊名稱和劑型管理，中藥飲片實行中藥飲片品種名稱和炮製辦法管理。為維護臨床用藥安全和提高基本醫療保險基金使用效益，《藥品目錄》對部分藥品的醫保支付條件進行限定。使用符合《藥品目錄》內藥品發生的費用，按照規定由基本醫療保險基金支付。
第五條 基本醫療保險用藥管理堅持以人民為中心的發展思想，切實保障參保人員合理的用藥需求；堅持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫療保險基金和參保人承受能力相適應；堅持分級管理，明確各級職責和許可權；堅持專家評審，適應臨床技術進步，實現科學、規範、精細、動態管理；堅持中西藥並重，充分發揮中藥和西藥各自優勢。
第六條 省醫療保障行政部門負責本省基本醫療保險用藥管理，制定本省基本醫療保險用藥管理政策措施，負責國家藥品目錄的監督實施等工作。按照國家規定的調整許可權和程式將符合條件的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片納入基本醫療保險支付範圍，制定使用和支付的原則、條件及標準，並按照規定向國家醫療保障行政部門備案後實施。
統籌地區醫療保障部門嚴格執行《藥品目錄》及相關政策的實施，不得自行制定或調整藥品目錄內品種、劑型和限定支付範圍；按照醫保協定對定點醫藥機構醫保用藥行為進行審核、監督和管理，按規定及時結算和支付醫保費用，並承擔相關的統計監測、信息報送等工作。
第二章 《藥品目錄》的制定和調整
第七條 《藥品目錄》中屬於國家基本醫療保險的藥品目錄中藥品品種，按照國家規定執行。省醫療保障行政部門按照國家規定的調整許可權和程式，負責制定民族藥、醫療機構製劑、國家藥品目錄未收納但符合地方炮製標準中藥飲片的準入和調整規則。
第八條 納入省級調整許可權的藥品應當具備臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件，並符合下列情形之一：
（一）經藥品監督管理部門批准，取得藥品註冊證書的民族藥；
（二）經省藥品監督管理部門備案或軍隊相關部門批准的醫療機構治療性製劑；
（三）按照省藥品監督管理部門頒布中藥飲片炮製規範炮製的中藥飲片（具有國家炮製標準但未納入國家基本醫療保險藥品目錄除外）。
第九條 以下藥品不納入《藥品目錄》範圍：
（一）主要起滋補作用的藥品；
（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品；
（三）保健藥品；
（四）預防性疫苗和避孕藥品；
（五）主要起增強性功能、治療脫髮、減肥、美容、戒菸、戒酒等作用的藥品；
（六）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品；
（七）酒製劑、茶製劑，各類果味製劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。
第十條 有下列情況之一的，按照省級許可權和規定的程式，將相應的藥品調出《藥品目錄》：
（一）被藥品監管部門撤銷、吊銷或者註銷藥品批准證明檔案的藥品；
（二）被有關部門列入負面清單的藥品；
（三）在同治療領域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；
（四）臨床價值不確切，可以被更好替代的藥品；
（五）其他不符合安全性、有效性、經濟性等條件的藥品；
（六）國家規定的應當直接調出的其他情形。
第十一條 民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片準入採用專家評審方式進行調整，調整程式主要包括企業或醫療機構申報、專家評審、公布調整結果、報國家醫療保障行政部門備案。
第十二條 省醫療保障行政部門按照國家規定，根據醫保藥品保障需求、基本醫療保險基金的收支情況、承受能力、目錄管理重點等因素建立完善動態調整機制，原則上每年調整一次。
第十三條 省醫療保障行政部門負責確定並印發民族藥目錄、醫療機構製劑目錄和中藥飲片目錄，公布調整結果。
第十四條 省醫療保障經辦部門建立全省統一的《藥品目錄資料庫》，執行國家統一的醫保藥品代碼，負責對《藥品目錄》內中藥飲片、民族藥、醫療機構製劑國家代碼的申報和維護工作，按照規定定期更新發布。統籌地區醫療保障部門應當及時更新，按時執行。
第十五條 對於因更名、異名等原因需要對省級許可權制定的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片的歸屬進行認定的，由省醫療保障行政部門按程式進行認定後發布。
第三章 《藥品目錄》的使用
第十六條 在滿足臨床需要的前提下，醫保定點醫療機構必須優先配備和使用《藥品目錄》內藥品，逐步建立與《藥品目錄》調整相聯動的醫院藥品配備機制，及時對本醫療機構用藥目錄進行調整和最佳化。
第十七條 醫保定點醫藥機構應當加強對醫院中藥飲片管理，對所採購的中藥飲片，應當按照藥品監督管理部門制定的標準和規範進行驗收，確保用藥安全、有效。
第十八條 納入《藥品目錄》的醫院製劑，僅限在配製定點醫療機構使用；省藥監部門批准可調劑使用的醫院製劑，在調劑範圍內使用，按照規定納入醫保支付。
第十九條 建立國談藥“雙通道”用藥保障機制，通過定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道，滿足國談藥供應保障、臨床使用等方面的合理需求，並同步納入醫保支付。
第二十條 建立國談藥單獨支付政策，納入“雙通道”管理中的使用周期長、療程費用高的藥品及創新藥品，根據基金承受能力，實行單獨支付政策。“雙通道”管理及其單獨支付藥品範圍，由省醫保部門確定，全省統一執行。
第四章 醫保用藥的支付
第二十一條 參保人使用《藥品目錄》內藥品發生的費用，符合以下條件的，可由基本醫療保險基金支付：
（一）以疾病診斷或治療為目的；
（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應症及醫保限定支付範圍；
（三）由符合規定的定點醫藥機構提供，急救、搶救的除外；
（四）由統籌基金支付的藥品費用，應當憑醫生處方或住院醫囑；
（五）按照規定程式經過藥師或執業藥師的審查。
第二十二條 《藥品目錄》內的藥品分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品，“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協定期內談判藥品納入“乙類藥品”管理。
省醫療保障行政部門負責確定按照省級許可權調整的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片的醫保支付類別。中藥飲片按照甲乙分類管理，民族藥、醫療機構製劑納入“乙類藥品”管理。
第二十三條 參保人使用“甲類藥品”按照基本醫療保險規定的支付標準及分擔辦法支付；使用“乙類藥品”按照基本醫療保險規定的支付標準，先由參保人自付一定比例後，再按照基本醫療保險規定的分擔辦法支付。
“乙類藥品”個人先行自付的比例由統籌地區醫療保障行政部門確定，並報省醫療保障行政部門備案。
第二十四條 支付標準是基本醫療保險參保人員使用《藥品目錄》內藥品時，基本醫療保險基金支付藥品費用的基準。基本醫療保險基金依據藥品的支付標準以及醫保支付規定向定點醫療機構和定點零售藥店支付藥品費用。
第二十五條 建立《藥品目錄》與醫保藥品支付標準銜接機制，省醫療保障行政部門負責確定省級許可權調整的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片的支付標準。
協定期內國家談判藥品執行全國統一的醫保支付標準；協定期內國家談判藥品的同通用名藥品的醫保支付標準，執行不高於國家談判確定的支付標準的掛網價；國家和省組織藥品集中採購中選藥品，按照集中採購有關規定確定支付標準，非中選藥品根據中選藥品價格，依據“循序漸進、分類指導、梯度調整”的原則確定支付標準；麻醉藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。
第二十六條 建立《藥品目錄》支付標準與陽光招采銜接機制，合理制定醫保支付標準。按照醫療機構實際採購和醫保基金使用情況，逐步分類制定陽光採購醫保目錄內其他藥品的醫保支付標準。
第五章 醫保用藥的管理與監督
第二十七條 綜合運用協定、行政、司法等手段，加強《藥品目錄》及用藥政策落實情況的監管，提升醫保用藥安全性、有效性、經濟性。
第二十八條 定點醫藥機構應當健全組織機構，完善內部制度規範，建立健全藥品“進、銷、存”全流程記錄和管理制度，提高醫保用藥管理能力，確保醫保用藥安全合理。
第二十九條 將《藥品目錄》和相關政策落實責任納入定點醫藥機構協定內容，強化用藥合理性和費用審核，定期開展監督檢查。將醫保藥品備藥率、非醫保藥品使用率、限制支付類藥品的使用管理等與定點醫療機構的基金支付掛鈎。加強定點醫藥機構落實醫保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責的監督檢查。
第三十條 建立目錄內藥品企業監督機制，引導企業遵守相關規定。將企業在藥品推廣使用、協定遵守、信息報送等方面的行為與《藥品目錄》管理掛鈎。
第三十一條 基本醫療保險用藥管理工作主動接受紀檢監察部門和社會各界監督。加強專家管理，完善專家產生、利益迴避、責任追究等機制。加強內控制度建設，完善投訴舉報處理、利益迴避、保密等內部管理制度，落實合法性和公平競爭審查制度。
第三十二條 對於調入或調出《藥品目錄》的民族藥、醫療機構製劑、中藥飲片，專家應當提交評審結論，接受社會監督。
第六章 附則
第三十三條 發生嚴重危害民眾健康的公共衛生事件或緊急情況時，省醫療保障行政部門可以根據國家授權臨時調整醫保藥品支付範圍。
第三十四條 本辦法由江蘇省醫療保障局負責解釋，自2022年3月15日起施行。
