《東港市新型農村合作醫療實施辦法》是東港市實施的辦法。
基本介紹
- 中文名：東港市新型農村合作醫療實施辦法
- 類別：實施辦法
- 地點：東港市
- 內容：三十三條
第一章 總則
第一條 根據《中共中央國務院關於進一步加強農村衛生工作的決定》（中發〔2002〕13號）和《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）精神，為使農民民眾享受到基本的醫療衛生服務，切實解決因病致貧、返貧問題，促進農村經濟發展和社會穩定，結合我市實際，特制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人繳費和政府補助相結合，與經濟社會發展水平、農民承受能力和醫療費用相適應、以大病統籌為主的新型互助共濟的農村合作醫療制度。
第三條 新型農村合作醫療制度堅持“政府組織引導，尊重民眾意願；多方籌措資金，保證收支平衡；實行市級統籌，突出大病重病；報銷及時兌現，社會公開監督”的原則組織實施。
第四條 凡在本市居住的農村人口，未參加社會醫療保險、職工勞動醫療保險，以戶為單位，均可參加合作醫療。
第五條 參加合作醫療的農民，享有按規定要求的服務和醫藥費補償以及對合作醫療進行監督的權利，有按期繳納合作醫療資金和遵守合作醫療各項規章制度的義務。
第二章 機構及職責
第六條 市新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱“合管會”）負責全市合作醫療的組織、協調、監督、管理和指導工作。
合管會的職責是：制定和修改合作醫療章程；審定年度合作醫療實施方案；負責章程和年度方案的組織實施和檢查督促；資金的籌集、管理；資金預算、決算的審定；監督保證農民在公平、公正、公開的條件下獲得質量優良、價格合理的醫療服務；組織經驗交流、工作研討、考核獎懲等。
各鄉鎮（包括街道辦事處、農場，下同）新型農村合作醫療管理委員會負責本地合作醫療的組織、協調、管理和指導工作（設兼職管理人員1人）。
第七條 市新型農村合作醫療管理中心（以下簡稱“市合管中心”）是全市合作醫療的經辦機構。
市合管中心的職責是：制定年度合作醫療工作方案；制定基金的預算和決算方案；建立和完善各項管理規章制度；選定管理定點醫療機構；合作醫療基金的使用和管理；監測醫療服務利用及費用；農民醫藥費發票的審核報銷；對鄉鎮合作醫療經辦機構實施管理和監督，查處各種違規行為；處理日常事務；對合作醫療管理人員進行培訓和考核；建立合作醫療信息管理系統；協調各部門、各方面的工作；定期向市合管會報告工作；執行市合管會交辦的其他工作等。
各鄉鎮成立新型農村合作醫療管理辦公室，專兼職人員2—4人，設在各地定點醫院（以下簡稱“合管辦”）。局直定點醫療機構也要成立合管辦。其職責是：在鄉鎮合管會和市合管中心的雙重領導下，負責對參加合作醫療農民合作醫療證的列印、發放；對合作醫療發票進行審核；核銷農民醫藥費用；執行上級合作醫療管理各項規章制度；督促信息管理系統發揮作用；處理日常工作；完成市合管中心交辦的其他工作。
第三章 資金的籌集與管理
第八條 合作醫療資金實行農民個人繳費、政府補助相結合的籌資機制。同時，大力鼓勵企業和個人捐資，多渠道籌措資金。
農民參加合作醫療、抵禦疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔。
第九條 籌資水平
（一）農民個人每人每年繳納合作醫療資金10元。
（二）遼寧省政府、丹東市政府、東港市政府按參加合作醫療的實際人數，每人每年補助20元。
第十條 籌資方式
農村合作醫療基金由各鄉鎮負責徵收，經市合管中心審核無誤後，轉入東港市合作醫療基金專戶，實行專戶管理。遼寧省政府、丹東市政府、東港市政府根據參加合作醫療的實際人數，及時將政府補助資金轉入農村合作醫療基金帳戶。
第十一條 合作醫療基金實行市級財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。資金使用由合管中心提出資金使用申請，由衛生局審核批准撥付。
第十二條 市合管中心要按照“以收定支，收支平衡”的原則，認真編寫合作醫療資金年度預算，報市衛生局、財政局審核後，由市人民政府批准。年度按自然年計算，年度終了，要及時編制合作醫療基金年度決算，報市衛生局、財政局審核，並接受市財政局、審計局的檢查和監督。
第十三條 合作醫療基金實行市級統籌、總量控制、超支不補、節餘轉用的辦法。
第十四條 農民參加合作醫療，應進行註冊登記，以戶為單位辦理《東港市新型農村合作醫療證》（以下簡稱《醫療證》）或農村合作醫療卡，持《醫療證》或農村合作醫療卡到定點醫療機構就診。
第十五條 參加合作醫療的非傳染病患者可在東港市境內自主選擇醫院診治；肺結核患者、其它傳染病患者分別歸口到東港市結核病防治所和東港市傳染病醫院（或東港市二院傳染科）診治；非傳染病患者、肺結核患者、其它傳染病患者轉丹東市及以上醫療機構住院必須分別經東港市中心醫院、東港市結核病防治所、東港市傳染病院專家組診斷證明，並經市合管中心審核同意，其它醫院無權將患者轉外地上級醫院。
第十六條 參加合作醫療農民的一切醫藥費用由接診醫療機構填寫清單，由患者本人或其家屬簽字，並留有聯繫住址或聯繫電話，以備核實。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫藥費用，不予補償，患者也有權拒付。由於定點醫療機構工作疏忽，少給患者補助，經市合管中心審核發現，必須如數給患者補齊；多給患者補助，由定點醫療機構自行承擔，不得與患者索要。凡定點醫療機構參與弄虛作假髮生的補助，經查實一律由定點醫院自行承擔，並追究其相應責任。
第四章 資金的分配和使用
第十七條 資金分配
（一）醫療資金
1.門診醫療資金：人均10元，用於農民因病就醫門診醫藥費用的補償。個人籌資部分計入個人帳戶，結餘部分轉入下年，可以繼承。
2.住院醫療資金：人均18.5元，用於農民因病就醫住院醫藥費用的補償。
（二）風險資金：人均1.5元。主要用於合作醫療基金的財務透支和意外情況（如傳染性疾病的大流行）的應急。
第十八條 資金的補償標準
總的原則是：以收定支、保障適度、收支平衡，實行分類、分段按比例補償。市衛生局要根據資金運行情況，按照收支平衡原則，對住院報銷比例實行年度調整。
（一）門診
在定點醫院門診就診的參保病人，補償按零起付線，全年累計以戶為單位每人補助10元封頂。外出門診就診不予報銷。
（二）住院
參加合作醫療的農民持《醫療證》在東港市境內各定點醫療醫院住院治療，實行統一的補助政策，起付線300元，301—1000元補償10%，1001—2000元補償12%，2001—3000元補償14%，3001—4000元補償16%，4001—5000元補償18%，5001元以上補償20%，每人每年最高補償限額為8000元。
外出打工人員住院按在本市住院補償比例的50%執行。
參加合作醫療的農民個人申請，憑指定醫院專家組診斷證明，經市合管中心審核同意，轉外地上級醫院住院治療，其發生的報銷範圍內的醫藥費用，起付線500元，501—2000元補償10%，2001—5000元補償13%，5001元以上補償16%，每人每年最高補償限額為8000元。
第十九條 資金的補償程式和方法
（一）需方補償方式
1.門診費用補償。農民在就診時，採取現場補償兌現。收款和報銷實行雙視窗，讓農民直觀感受到補償額度。
2.住院費用補償。農民在東港境內定點醫院住院醫藥費用，由本人先墊付。出院結算後，憑定點醫療機構住院證明、醫藥費用清單、發票和醫療證、身份證明在就治醫院合管辦審核報銷。在市級以上醫療機構（不含東港市級）住院的，出院結算後，除出據上述證明材料外，還必須出據轉診證明、病歷複印件，在市合管中心審核報銷。
外出打工人員住院醫藥費用的補償，憑本人有效證件、村級證明和外地鄉鎮以上醫療機構的正規發票及醫藥費用清單、病歷複印件等，按上述程式到市合管中心審核報銷。
（二）供方的支付方式
實行後付制。定點醫療機構合管辦人員定期將其辦理報銷的住院證明、醫藥費用清單、發票和醫療證複印件、身份證明一併送交市合管中心審核報銷。
第二十條 資金的補償範圍
（一）補償範圍
1.門診：補償醫藥費
2.住院：補償醫藥費，包括藥費，手術費，輸血、輸氧費用，常規檢查（B超、心電圖、放射）以及常規化驗（血、尿、大便、肝功能常規）費用。補償範圍實行基本藥物制度，《醫保藥物目錄》範圍內予以補償。
（二）不予補償範圍
原則上參照東港市社會醫療保險有關規定執行。包括：
1.因公傷、交通事故、打架鬥毆、自殺、犯罪行為及酒後鬧事而發生的醫藥費用；
2.未經批准轉診及使用非《醫保藥物目錄》藥物及服務項目的費用；
3.器官移植，近視眼矯正、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等；
4.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等費用；
5.假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用；
6.各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；
7.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用；
8.計畫生育手術及其併發症費用；
9.未按傳染病歸口治療發生的醫療費用；
10.超許可項目，超能力服務發生的費用；
11.其他城鎮職工醫療保險不能報銷的費用。
第五章 醫療機構的建設和管理
第二十一條 合作醫療實行定點醫療機構管理，並實行年檢制度。凡取得醫療機構執業許可證的鄉鎮及鄉鎮以上的醫療機構，經審核驗收符合條件的，並與市合管中心簽訂服務契約，方可確定為定點醫療機構。衛生局、市合管中心要定期對定點醫院的服務質量、服務價格進行監督和管理。
第二十二條 各定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術、管理的建設，增強服務功能，提高服務質量，滿足農民民眾防病治病的需要；要完善並落實各種診療規範和管理制度。對醫保藥物目錄、價格和基本醫療衛生服務價格要進行公示，並嚴格執行物價政策。
醫務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，為參加合作醫療的農民提供良好的醫療服務。嚴格按照規定的醫療診治技術規範診治，不得濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，不得隨意放寬入院標準，小病大治。
第六章 合作醫療的監督
第二十三條 市合作醫療監督委員會負責定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況。
第二十四條 市合管中心要建立舉報投訴制度。對舉報投訴，要做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在20個工作日內將調查處理情況反饋給舉報或投訴情況的本人，並向市合管會報告。
第二十五條 市合管中心要定期向市合管會和監督委員會匯報合作醫療基金的收支、使用情況，主動接受監督。
第二十六條 實行合作醫療帳目公開制度。市合管中心、各合管辦定期向社會公布合作醫療基金的收支使用情況，自覺接受民眾監督。
第二十七條 實行合作醫療基金定期審計制度。審計部門每年要對合作醫療基金收支和管理情況進行審計。
第二十八條 市合管中心要建立和完善全市合作醫療信息管理系統，對合作醫療的有關信息按職責收集、整理、分析、上報，按規定及時向有關部門反饋。
第七章 考核與獎懲
第二十九條 市合管會組織對全市合作醫療工作進行考核。對合作醫療工作做出突出貢獻的單位和個人，由市政府予以表彰。
第三十條 參加合作醫療的農民有下列行為之一者，除向其追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重，給予批評；構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一）將本人醫療證轉借給他人就診使用的；
（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領合作醫療補償資金的；
（三）因本人原因，不遵守合作醫療章程，造成醫療費用不能補償而無理取鬧的；
（四）私自塗改醫藥費用收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的；
（五）利用合作醫療在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；
（六）其他違反合作醫療管理規定的行為。
第三十一條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評，並責令限期整改。拒不整改或整改無效的，取消其定點醫院資格；對有關醫務人員取消其合作醫療處方權，並建議單位對其作出相應的黨政紀處分。
（一）對合作醫療工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響合作醫療工作正常進行的；
（二）不嚴格執行合作醫療基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費，不嚴格執行國家物價政策的；
（三）不嚴格執行診療規範，不堅持首院、首科、首診負責制，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，隨意檢查的。
（四）不嚴格執行合作醫療有關政策、規定，虛開發票，造成合作醫療資金損失的；
（五）醫務人員不驗證、登記診治而補償費用，或為冒名就醫者提供方便的；
（六）違反合作醫療用藥規定，開人情方、大處方、假處方的；
（七）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及日常生活用品的。
（八）未徵得患者本人或家屬同意簽名而發生的醫療費用；
（九）其他違反合作醫療管理規定的行為。
第八章 附則
第三十二條 本辦法由市衛生局負責解釋。
第三十三條 本辦法自印發之日起施行。
