上海市奉賢區人民政府辦公室關於轉發區衛生局2013年度奉賢區新型農村合作醫療保障制度的實施意見的通知

《上海市奉賢區人民政府辦公室關於轉發區衛生局2013年度奉賢區新型農村合作醫療保障制度的實施意見的通知》是上海市奉賢區人民政府2013年發布的一則通知。

基本介紹

• 中文名：上海市奉賢區人民政府辦公室關於轉發區衛生局2013年度奉賢區新型農村合作醫療保障制度的實施意見的通知
• 實施日期：2013年1月1日
• 發布機構：上海市奉賢區人民政府辦公室
• 解釋單位：奉賢區合作醫療管理委員會辦公室

概論

根據《上海市深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》（滬府發〔2011〕18號）和市《關於進一步完善本市新型農村合作醫療制度的實施意見》（滬衛基層〔2012〕3號）精神，為進一步完善我區新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），提高新農合籌資和補償水平，規範新農合基金使用和管理，確保農民基本醫療保障，現就進一步完善本區新農合工作提出如下實施意見。

參保對象

新農合制度是廣大農民最基本的醫療保障制度，其參保對象為本區農業戶籍人口中無其他基本醫療保障的農民。

基金籌集

按照市醫改政策和新農合補償目標，以支定籌，逐年提高本區新農合籌資水平。2013年，全區新農合人均籌資標準為1600元。本區新農合統籌基金主要由個人參保資金、政府資助資金組成。

（一）個人參保資金依照滬財社〔2009〕22號檔案《關於印發上海市新型農村合作醫療基金財務制度實施辦法（試行）的通知》規定，每年按不低於區統計部門公布的上年度本區農民人均可支配收入的2%收繳。2013年個人（農業戶籍）參保資金為320元。殘疾人個人參保資金繼續由區殘疾人聯合會全額補助；五保戶、低保戶等經濟困難家庭人員、60歲以上老年人的參保資金由各鎮（社區、開發區）根據經濟狀況給予適當補貼。補貼資金與個人參保資金同步籌集到位。

（二）政府資助資金按照市醫改政策和新農合工作關於“加大政府對新農合基金的資助力度”的要求，2013年，新農合政府資助資金按實際參保人數投入：農業戶籍人員每人每年1160元，由區、鎮（社區、開發區）兩級財政各承擔50%。

基金管理

1.管理模式：做實區級統籌管理，新農合基金實施財政專戶管理模式，專款專用，封閉運行。2.風險管理：根據滬財社〔2009〕22號檔案要求，從當年新農合統籌基金總額中提取10%作為風險基金，主要用於彌補新農合基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難；提取5%作為大病減貧醫療費用補助基金。

補償範圍

補償範圍參照滬醫保〔2001〕170號《上海市基本醫療保險診療項目範圍管理暫行辦法》和滬醫保〔2002〕31號《上海市基本醫療保險不予支付費用診療項目範圍》有關規定執行。其中社區衛生服務中心和村衛生室新農合藥品使用範圍依照“上海市基本藥物制度”和“奉賢區基本藥物制度”相關規定執行。

補償比例和額度

（一）門急診補償1.村衛生室醫療費用補償比例為80%。2.區內一級定點醫療機構醫療費用補償比例為70%。3.區內二級定點醫療機構醫療費用補償比例為60%。4.本市三級定點醫療機構醫療費用補償比例為50%。5.門急診補償封頂線為每人每年5000元。門急診補償設定“自付段”等需方控費制度。即：門急診可報費用按政策補償比例先由新農合基金予以支付300元/人，超過300元以上的部分設個人自付段，自付滿300元後，繼續按政策規定比例予以補償。

（二）住院（包括門診大病）補償1.住院補償：一級、二級、三級定點醫療機構醫療費用補償比例分別為80%、75%和50%。2.住院補償封頂線為本區上年度農民人均可支配收入的6倍以上。2013年為每人每年10萬元，以後根據上年度農民人均可支配收入增減情況逐年調整。3.門診大病範圍：包括惡性腫瘤門診化學治療和放射治療、白血病、重症精神病以及尿毒症透析等治療的費用，按照住院補償政策執行。

（三）大病減負補助參保人員享受住院（含門診大病）補償後，當年累計自付政策範圍內費用仍超過上年農民人均可支配收入部分，按70%進行救助補償，救助補償限額8萬元。對患有惡性腫瘤、白血病以及尿毒症病人的救助補償限額為10萬元；對進行肝、腎、骨髓移植的救助補償限額為15萬元。

（四）逐級轉診制度除急診外，對因病情需要至區外定點醫療機構住院治療的，需經區內二級定點醫療機構轉診。

（五）其它補償規定參保人員在本市定點醫療機構分院、聯合病房及本市非定點醫療機構（僅限公立醫療機構）就診的醫療費用按照政策規定補償比例的50%予以補償，大病減負補助也按照政策規定補償比例的50%予以補償。

結報方式

參保人員持“社會保障卡”及“門急診就醫記錄冊”在區內已實行實時結算的村衛生室和定點醫療機構就醫，享受實時結算補償不再另行報銷（急診除外）；參保人員在區外或本區尚未建立新農合信息化結算系統的醫療機構就醫所發生的醫療費用，憑新農合社會保障卡、原始發票、門急診病史、出院小結和醫保住院費用清單原件到各鎮（社區、開發區）合管辦辦理補償手續，醫療費發票複印件一律不得報銷。

工作要求

（一）加強領導，確保新農合工作順利開展。各鎮（社區、開發區）要把進一步完善新農合制度作為落實科學發展觀、建設社會主義新農村和構建和諧社會的重要舉措予以落實。進一步加強新農合工作的領導，健全組織機構，完善工作制度，及時落實配套資金，加強基金管理。落實專職部門、專門人員做好新農合籌資和補償工作，確保新農合工作順利開展。

（二）加強宣傳，確保農民基本醫療保障。新農合制度是黨和政府為保障農民健康而建立的一項基本醫療保障制度，各鎮（社區、開發區）要結合區域實際，通過廣播、電視、報紙、發放宣傳資料等形式，進一步加大宣傳力度，使新農合制度真正做到家喻戶曉。同時，要認真組織開展參保工作，應保盡保率達到100%。

（三）加強監管，確保新農合基金安全。1.確保新農合基金及時到位。新農合個人參保資金由各鎮（社區、開發區）統一收繳後於當年3月底前上繳區新農合財政專戶；區、鎮（社區、開發區）兩級政府資助資金於當年6月底前直接劃撥至區新農合財政專戶，鎮（社區、開發區）政府資助資金未能及時劃撥的，由區財政在財力結算中予以扣轉。2.嚴格執行新農合基金財務會計制度。進一步建立健全新農合資金預算、籌集、結報、公示、審計等制度，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用新農合基金，新農合基金不得用於經辦機構的人員和工作經費，確保基金安全。3.加強定點醫療機構監管。進一步完善定點醫療機構協定管理和動態管理機制，探索開展新農合基金總額預算制度，嚴格控制均次費用及藥品費用比重，將新農合費用控制情況作為重要指標納入醫療機構考核評估和醫院等級評審體系。區、鎮（社區、開發區）新農合管理部門加強轄區定點醫療機構考核及督查力度，嚴格準入和退出機制，對考核不合格的醫療機構取消定點資格。各級新農合定點醫療機構要主動參與新農合基金的使用管理，切實做到“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”，有效控制醫療費用。4.強化社會監督。暢通民眾舉報、投訴渠道，對於冒用、偽造、變造、出借、有償轉讓新農合憑證及變賣藥品的行為，一經查實，取消新農合參保資格，並追回流失的基金，觸犯刑律的，移送司法機關依法追究刑事責任。

（四）建立新農合基金風險分擔機制實行區、鎮（社區、開發區）兩級政府風險分擔機制。區統籌基金髮生缺口，分析造成基金缺口原因。凡屬政策因素導致，原則上由區統籌基金在當年度統籌基金中列支，當年度區統籌基金不足時，由區歷年結餘基金中列支，區歷年結餘基金不足（指結餘基金不足年籌資額的10%）的由區、鎮（社區、開發區）1：1承擔。

補充事項

（一）中途參保人員受理，按照《關於中途參加本區新型農村合作醫療的若干規定》（滬奉衛〔2012〕106號）檔案執行。

（二）征地後參加小城鎮醫療保險人員（非農業戶籍），參加普通門急診醫療待遇的，按照《上海市人民政府辦公廳關於本市試行小城鎮基本醫療保險門急診統籌搞好被征地人員門急診醫療保障的通知》（滬府辦發〔2012〕45號）檔案執行。

其它

本實施意見自2013年1月1日起施行，原本區新農合制度有關規定與本實施意見不一致的，以本實施意見為準。本實施意見由奉賢區合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。