急進型腎炎

基本概述

急進性腎炎為急性快速進展性腎小球腎炎（acuterapidlyprogressiveglomerulonephritisAPG）的簡稱。它起病急驟，可在數日數周或數月內腎功能急劇惡化，以少尿（無尿）性急性腎功能衰竭為多見。

疾病原因

引起急進性腎炎的有下列疾病

急進型腎炎

（一）原發性腎小球疾病

1.原發性瀰漫性新月體腎炎

（1）Ⅰ型：IgG線性沉積。（抗腎小球基底膜抗體介導）

（2）Ⅱ型：IgG顆粒樣沉積。（免疫複合物介導）

（3）Ⅲ型：少或無Ig的沉積。（缺乏免疫反應）

（4）抗中性粒細胞漿抗體。（ANCA）誘發（血管炎）

2.繼發於其他原發性腎小球腎炎膜增殖性腎小球腎炎（尤其Ⅱ型），膜性腎小球腎炎伴有附加抗基底膜型腎炎IgA腎炎（少見）。

（二）伴發於感染性疾病，急性鏈球菌感染後，腎小球腎炎急性或亞急性感染性心內膜炎，內臟化膿性病灶引起的慢性敗血症及腎小球腎炎。

其他感染：分流性腎炎B型肝炎病毒腎炎人類免疫缺乏病毒感染。

（三）伴多系統疾病系統性紅斑性痕瘡肺出血-腎炎綜合徵過敏性紫癜彌散性血管炎如壞死性肉芽腫過敏性血管炎及其他類型混合性冷球蛋白血症類風濕性關節炎伴血管炎惡性腫瘤及復發性多軟骨炎等。

（四）藥物青黴胺肼苯，噠嗪別，嘌呤醇及利福平等。

發病機理

（一）光學顯微鏡檢查：所見傳統看法是早期腎小囊內有大量壁層和髒層上皮細胞增殖（以壁層上皮細胞為主）。增殖的上皮細胞，在囊腔重疊成層形成上皮細胞性新月體，或呈環形包繞整個腎小囊壁層稱環狀體，有人認為在發病的幾天內就可有新月體形成增殖的上皮細胞之間，可見纖維蛋白，多核巨噬細胞，中性粒細胞和紅細胞等。這些病變可相當廣泛，甚至累及80%左右的腎小球在時間較長的病例，增殖的每層上皮細胞之間可見有新生的膠原纖維，出現以後逐漸形成纖維性新月體現，已公認新月體形成的數量和嚴重性與預後密切相關至於新月體形成的原理尚不十分清楚。多認為是纖維蛋白通過有病變的腎小球毛細血管壁滲出到腎小囊腔內刺激上皮細胞反應性增殖。但纖維蛋白能否引起如此顯著程度上皮細胞增殖尚屬疑問很可能還有其他未知的影響因素巨噬細胞的作用已受到重視巨噬細胞促進纖維蛋白原在腎小球沉積巨噬細胞於球囊壁上增殖並轉化為上皮樣細胞形成新月體新月體可自行消失。

在有新月體的腎小球毛細血管叢，可出現灶性壞死繼之毛細血管萎縮塌陷，並與新月體粘連使囊腔阻塞。最後整個腎小球可發生玻璃樣變或纖維化此外腎小球毛細血管叢也可見到增殖性改變。

本病理改變，除腎小球突出病變外，間質內可有細胞浸潤水腫和纖維化等間質病變程度也影響預後。

（二）免疫螢光檢查：所見主要可見免疫複合物呈顆粒狀沉積和抗基底膜抗體呈線狀沉積。兩型免疫螢光呈線狀沉積者多為IgG陽性，其中約1/2～2/3病例可有C3沉積出現其他免疫球蛋白，甚少見免疫複合物型突出的免疫螢光改變。是在損害的腎小球毛細血管袢部位出現C3IgG和纖維蛋白（原）。70%以上病例新月體內有纖維蛋白（原）存在在新鮮的增殖，新月體中均易見到而在時間較久，所謂舊的新月體中多缺如新月體中從未出現各種免疫球蛋白。

（三）電鏡檢查：所見可見新鮮新月體上皮細胞高度腫脹體積增至32μm。在早期增殖的球囊上皮細胞間，有纖維蛋白束（條）和纖維蛋白樣物質，後者多見於非常新鮮的新月體。特別是抗基底膜病型引起時；電鏡下尚可見腎小球毛細血管內皮細胞和系膜細胞增殖腫脹及管腔變窄等急性炎症性。改變一些病例在基底膜的內皮細胞側有纖維蛋白，甚至少許電子緻密物沉積腎小球基底膜，可有不規則增厚，變薄斷裂或釘狀突起等。近系膜區基底膜可有明顯增厚免疫複合物沉積部位，可在基底膜內皮細胞側的基底膜中上皮細胞側基底膜也可出現駝峰樣沉積。

如何診斷

多數病例根據急性起病病程迅速進展少尿，或無尿，肉眼血尿伴大量蛋白尿和進行性腎功能損害等典型臨床表現以及結合腎活檢顯示50%以上腎小球有新月體形成病理形態改變一般不難作出診斷但要注意不典型病例。

明確本病診斷後，尚應區別特發性抑或繼發性重視本病的基本病因診斷甚為重要。因為各種疾病引起急進性腎炎的預後。不同且治療方法和效果也異多數，認為急性鏈球菌感染後腎小球腎炎引起者，預後較周身疾患引起者為好。此外同樣是周身疾患引起者，如能早期診斷如紫癜性腎小球腎炎引起者，可能較多動脈炎或肺出血－腎炎綜合徵為佳但這幾種疾患在診斷上常易混淆應注意鑑別。

檢查

1.突出表現是血尿素氮及肌酐呈持續性增高，內生肝酐清除率明顯降低，不同程度的代謝性酸中毒及高血鉀血鈣一般正常血磷也在正常範圍始終鏡下血尿尿FDP多高於正常。

2.血清補體水平正常常伴有冷球蛋白血症。

3.血常規主要有貧血表現。

4.血液免疫學檢查：Ⅰ型患者可檢出抗腎小球基膜抗體；Ⅱ型患者可有免疫複合物冷球蛋白及類風濕因子陽性血清總補體及C3在ⅠⅡ型患者可降低；Ⅲ型患者上述檢查均無特殊變化。

5.準確診斷要靠腎穿刺，即發現50%以上的腎小球有阻塞性的新月體形成即可診斷。

疾病鑑別

（一）與腎前性或腎後性急性腎功能衰竭。鑑別此外應注意腎前性因素加重急進性腎炎腎功能損害。

（二）與急性間質性腎炎或急性腎小管壞死。鑑別鑑別診斷有困難時需做腎活檢明確診斷。

（三）重型鏈球菌感染後，腎小球腎炎本病多數為可逆性少尿和腎功能損害，持續時間短腎功能一般在病程4～8周后可望恢復，腎活檢或動態病程觀察可助兩者鑑別。

（四）與溶血性尿毒症綜合徵，急進性高血壓等鑑別。此外軍團病（legionnaire）引起者急性腎功能衰竭是可以治癒的由於它常伴有肺部病變有報導誤診為肺出血-腎炎綜合徵的病例。

疾病治療

對本症群的治療宜及早進行，若新月體在70%以上或血肌酐濃度在5mg%以上者，雖積極搶救，但腎功能恢復機會不多。然常有個案報導嚴重病例經血透及積極治療好轉者，在此類病人血中常有高濃度抗基底膜抗體或免疫複合物。若不清除可繼續作用於腎小球，造成不可逆的損害。此外免疫反應激發的凝血是刺激球囊上皮細胞增殖形成新月體的主要條件，動物實驗中早期使用肝素可減少或防止新月體形成，因此可採用下列措施。

1.使用大劑量腎上腺皮質激素及免疫抑制劑以抑制炎症反應，減少抗體生成用480～1000mg甲基強的松龍或500～1000mg琥珀氫化考的松靜脈注射連續4日或間日注射4～6次；如無靜脈注射劑，則服用大劑量強的松或地塞米松採用琥珀氫化考的松100～200mg加於5%葡萄糖液20ml靜脈內注射隔1～2小時重複一次，每日總量為500～1000mg連續3天；以後改口服強的松40mg/d早期病例伴有間質水腫和炎症細胞浸潤者短期大劑量使用激素效果可能較好對新月體和間質已纖維化以及後期病例採用透析療法為宜。

2.套用抗凝劑，低分子量肝素尿激酶華福林（warfarin）配合潘生丁等治療肝素，治療要早持續用藥時間要長劑量適中。並嚴密觀察出血傾向，每日50～75mg加在5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注較為安全；尿激酶用法為每日2次，每次2～4萬單位靜脈注射維持優球蛋白。溶解時間在90～100分鐘只要無出血等禁忌證發生應長期連續全使用肝素並配合潘生丁靜脈滴注或口服兩者可有協同作用。

3.透析療法：由於本病病程為持續進展預後，甚差非透析療法無肯定療效出現終末期腎功能衰竭病例應採用腹膜透析或血液透析後兩者較長期使用激素或免疫抑制劑為安全；對年齡大心血管功能差有出血傾向者以選用腹膜透析為宜；擬採用血漿置換者可先做血液透析。

4.血漿置換法：以降低血中抗體或免疫複合物濃度，每天置換掉血漿2～4L或每周3次。聯合套用類固醇激素，細胞毒藥物治療RPGN。尤其腎小球內Ig線性沉積者近期效果顯著，對非抗基底膜抗體介導的RPGN血漿置換聯合免疫抑制劑治療，也可獲得療效這類病人可能存在著“頓挫型”的系統性壞死性血管炎，由於缺乏糖皮質激素衝擊加免疫抑制和血漿，置換加醣皮質激素和免疫抑制劑療效的對比性前瞻性研究，因此血漿置換的療效還不能肯定，由於血漿置換技術已有改進特製的血漿濾器，且加用吸附血漿中抗體的容器大部分血漿又可回輸入病人體內，可節省大量的新鮮血漿又可降低C型肝炎的發生率。

5.腎移植後RPGN病人，有可能復發但難以確定。每一個病例究竟有多少復發的可能性。循環中存在抗基底膜抗體的患者，在開始血透治療後觀察3～6個月然後再進行腎移植在腎移植前先行雙腎切除術能否降低復發並無定論。

6.抗ICAM-1和VCAM-1，及它們的反受體LFA-1Mac-1和VLA-4，能抑制抗GBM抗體引起鼠模型的蛋白尿和腎小球中白細胞的浸潤。