小兒急進性腎小球腎炎

急進性腎小球腎炎（RPGN），是一組病情發展急驟，由血尿蛋白尿迅速發展為少尿或無尿，直至急性腎功能衰竭的急性腎炎綜合症。本病多發生於年長兒童，男孩多於女孩，臨床上，腎功能呈急劇進行性惡化，常在3個月內腎小球濾過率（GFR）下降50%以上，發展至終末期腎功能衰竭一般為數周或數月。該病進展迅速，病情危重預後惡劣。這組疾病發病率較低危險性大，及時診斷、充分治療尚可有效改變疾病的預後。

病因

本病有多種病因。一般分為繼發性急進性腎炎和原發性急進性腎炎。

有腎外表現者或明確原發病者稱為繼發性急進性腎炎。如繼發於過敏性紫癜系統性紅斑狼瘡等，偶有繼發於某些原發性腎小球疾病，如系膜毛細血管性腎炎及膜性腎病患兒。

病因不明者則稱為原發性急進性腎炎。原發性急進性腎炎約半數以上患兒有上呼吸道前驅感染史，其中少數呈典型鏈球菌感染，其他一些病人呈病毒性呼吸道感染。本病患兒有柯薩奇病毒B5感染的血清學證據，但流感及其他常見呼吸道病毒的血清滴度無明顯上升，故本病與病毒感染的關係尚待進一步觀察。此外少數急進性腎炎患兒有結核桿菌抗原致敏史（結核感染史），在套用利福平治療過程中發生本病，個別腸道炎症性疾病也可伴隨本病存在。

臨床表現

1.起病與前驅症狀

部分患兒有前驅病史，表現為病前2～3周內出現發熱、乏力、關節痛、肌痛等上感症狀或非特異性表現。

2.急性腎炎表現

起病初期與急性腎小球腎炎類似，表現為水腫、少尿、血尿、蛋白尿、高血壓等，但2～3周后上述症狀不僅不能緩解，反而加劇出現持續性少尿，嚴重高血壓及循環充血。

3.腎功能進行性減退

腎功能在2～3個月內進行性降低。並出現尿毒症及酸中毒的表現：如噁心、嘔吐、厭食、面色蒼白、皮膚瘙癢、鼻出血、紫癜、呼吸深大、精神萎靡、表情淡漠等。

4.各種引起本病的原發病表現

如由過敏性紫癜所致者可出現雙下肢伸側對稱性紫癜、腹痛、便血、關節痛等症狀；由系統性紅斑狼瘡（SLE）所致者可出現多種SLE的表現；由Goodpasture綜合徵所致者可出現咯血等症狀。

檢查

1.尿液分析

常見肉眼血尿，大量蛋白尿，白細胞尿及管型尿，尿比重及滲透壓降低。

2.血常規

多有嚴重貧血，白細胞計數及血小板可正常或增高。

3.腎功能不全

表現為血尿素氮、肌酐濃度進行性升高，肌酐清除率明顯降低，酚紅排泄實驗明顯減少。

4.免疫球蛋白

多增高。表現為γ球蛋白增高，IgG增高，C3可正常或降低，降低主要見於狼瘡性腎炎、急性鏈球菌感染後腎炎的患兒。

5.血中抗腎小球基底膜抗體

陽性。主要見於Goodpasture綜合徵，還可通過ELISA定量檢測抗腎小球基底膜抗體的濃度，一般補體C3正常，降低者見於鏈球菌感染後腎，狼瘡腎炎及膜性增生性腎炎。

6.抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）

陽性。ANCA陽性的病例可分為C-ANCA及p-ANCA，前者陽性主要見於韋格肉芽腫，後者陽性主要見於顯微鏡下結節性多動脈炎，即所謂特發性RPGN，該病可能是顯微鏡下結節性多動脈炎。

7.病理及活檢檢查

急進性腎小球腎炎的病理及活檢檢查。

8.影像學檢查

核素腎圖顯示腎臟灌注和濾過減少；數字減影血管造影（DSA）可發現無功能的皮質區域，腹部平片檢查可發現腎臟增大或正常大小，而輪廓整齊，但皮質與髓質交界不清。靜脈腎盂造影（IVP）顯示不良，但腎動脈造影血管內徑正常，血流量不減少。

9.腎臟超聲檢查

可發現腎臟增大或正常大小而輪廓整齊但皮髓質交界不清。

診斷

RPGN的臨床診斷並不困難，凡在發病3月內出現腎功能進行性減退，逐漸少尿或無尿並有蛋白尿、血尿等腎實質受損表現，就要考慮為急進性腎炎。如果腎組織病理提示50%以上的腎小球形成新月體，且新月體面積占腎小球截面積的50%以上，則可明確診斷。

鑑別診斷

1.急性鏈球菌感染後腎炎

病初多有鏈球菌感染病史，抗“O”高，少尿，持續時間短（2周左右），極期補體C3多下降，但隨病情好轉逐漸恢復，早期雖可有氮質血症但多可較快恢復，急進性腎炎時少尿持續時間長，C3多不降低，腎功能持續減退並進行性惡化，腎活體組織檢查以新月體形成為主，病理改變主要為內皮和系膜細胞的增殖及多形核白細胞的滲出。

2.溶血尿毒綜合徵

多見於嬰幼兒，主要表現為溶血性貧血，急性腎功能不全，血尿（或血紅蛋白尿），需與本症鑑別，但貧血多較嚴重，網織紅細胞計數升高，周圍血紅細胞形態異常，可見較多破碎紅細胞、盔狀紅細胞等異形細胞，血小板減少，出血傾向明顯。

3.繼發性腎小球疾病

如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、壞死性血管炎、肺出血、腎炎綜合徵等均可引起急進性腎炎，全身症狀可不明顯或被忽略或被掩蓋，易致誤診，鑑別主要在於提高對原發病的認識，注意全身各系統症狀，針對可能的原發病進行必要檢查，以明確診斷。

併發症

多見腎功能衰竭、高血壓、心功能不全、胸腔積液、腹水、貧血等。

治療

1.一般治療

臥床休息，低鹽飲食等，腎功能衰竭後還應攝入低蛋白飲食，每天熱卡55～60kcal/kg以維持基礎代謝及氮平衡，每天入量不可太多，以減少腎臟負荷，利尿可採用新型利尿合劑。

2.腎上腺皮質激素衝擊療法

首選甲潑尼龍靜脈滴注，一般應在1～2小時內滴完，每日1次，連續3次為一療程，3天之後可開始第2療程隔天衝擊1次共衝擊3次然後改為潑尼松（強的松）口服治療。

3.免疫抑制劑

四聯療法中最初免疫抑制劑是採用環磷醯胺（CTX）或硫唑嘌呤（AZT）口服，現多改良為環磷醯胺靜脈衝擊治療。

4.血漿置換或免疫吸附治療

血漿置換主要目的是清除致病抗體，如抗腎小球基底膜抗體、免疫複合物、炎性因子等。每次置換50ml/kg，隔天1次，持續2周或直至血中抗基底膜抗體消失。免疫吸附主要是選擇性地清除各種IgG抗體，可連續吸附數次，直至血中抗體消失。本法主要適應證：①肺出血的Goodpasture綜合徵；②早期抗GBM型急進性腎炎仍未少尿血肌酐<530µmol/L套用衝擊療法效果不佳或循環抗GBM抗體滴度高者；③狼瘡性腎炎及混合性冷球蛋白血症。

5.抗凝治療

可用肝素等藥治療。

6.四聯療法

指採用潑尼松、環磷醯胺或硫唑嘌呤、肝素或華法林以及雙嘧達莫（潘生丁）四種藥物口服聯合治療，現多改進為甲潑尼龍（甲基潑尼松龍）及環磷醯胺衝擊治療後採用潑尼松（強的松）雙嘧達莫（潘生丁）肝素或華法林持續口服，及環磷醯胺間斷衝擊治療。

7.透析療法

尿毒症或嚴重高血鉀，嚴重循環充血時可用腹膜透析或血液透析治療

8.腎移植

Goodpasture綜合徵患兒腎移植後血中抗腎小球基底膜抗體可作用於移植腎引起復發，因此腎移植前需透析半年直至血中抗體陰轉後才能進行。

9.中藥

可用川芎嗪靜脈滴注2～4周，可起到抗凝治療效果，尿毒症前期可用生大黃口服或保留灌湯治療，還可試用尿毒清口服。

上述各種治療的關鍵是要在早期進行，即於臨床上仍未出現少尿或血肌酐<530µmol/L（6mg/dl）之前，或病理上以細胞型新月體為主時進行，如已屬疾病後期使用激素和（或）免疫抑制劑不僅無效反而加重氮質血症。

預後

本病預後不良。

預防

1.注意休息，避免勞累，預防感染，飲食以低蛋白為主，注意補充維生素，避免套用損害腎臟的藥物。

2.在藥物治療期間每1～2周門診複診，觀察尿常規、肝腎功能、生長發育情況以指導療程的完成。

3.活動性病變控制後及療程完成後應重複腎活檢，評價腎組織病理改變情況，觀察是否存在慢性化傾向，以便及時採取措施，總之注意保護殘存腎功能，糾正使腎血流量減少的各種因素（如低蛋白血症脫水低血壓等）。