小兒狼瘡腎炎

狼瘡腎炎又稱系統性紅斑狼瘡性腎炎是指有腎病臨床表現和腎功能異常，或僅在腎活檢時發現有腎小球腎炎病變的系統性紅斑狼瘡患者。系統性紅斑狼瘡是一種公認的自身免疫性疾病，其病變大多累及數個系統或器官。兒童ln病變往往嚴重，難治病例較多。sle部分病人以腎外症狀為主，腎損害輕；另一部病人則以腎損害為主要表現，腎外症狀不明顯，後者易誤診為原發性腎小球疾病。

病因

病因尚未闡明。

臨床表現

1.全身性表現

多種多樣，80%以上有發熱，熱型多樣，高熱、低熱、間歇或持續發熱。均有不同程度食欲不振、乏力和體重下降。

2.皮膚黏膜症狀

70%～80%狼瘡患兒有皮膚黏膜損害，典型的蝶形紅斑僅見於50%病例，皮疹位於兩頰和鼻樑，為鮮紅色，邊緣清晰，呈輕度水腫性紅斑，可見毛細血管擴張和鱗屑。炎症重時可見水皰、痂皮。紅斑消退後一般無瘢痕，無色素沉著。

3.其他皮膚黏膜症狀

小兒盤狀紅斑較成人少，可見出血疹、斑疹、網狀青斑、蕁麻疹、紫癜、口腔潰瘍、鼻黏膜潰瘍。患兒日光照射後皮損加重或出現新的皮疹。約10%～20%病兒始終無皮疹表現。

4.肌肉骨骼症狀

70%～90%病兒有關節、肌肉症狀，如關節炎、關節痛，約1/3患兒伴有肌痛。關節炎既可呈遊走性，也可呈持續性，很少見關節破壞和畸形。

5.心血管症狀

可見心包炎、心肌炎、全心炎及各種小血管炎，雷諾現象在兒科少見。近年已開始注意有病兒發生冠狀動脈炎及心肌梗死的病例。

6.漿膜炎

30%患兒出現多漿膜炎，如無菌性胸膜炎、腹膜炎、急性狼瘡性肺炎及肺出血。上述病變可表現為急性發熱、呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸腔積液；腹痛、腹瀉、噁心、嘔吐、腹水症，若發生腸道壞死、穿孔，需外科治療；嚴重肺出血可迅速死亡。

7.血液系統症狀

多有不同程度貧血，50%患兒外周血白細胞數減少，15%～30%患兒血小板減少，少數病兒以血小板減少為首發症狀。

8.神經系統症狀

狼瘡腦炎是sle嚴重的併發症，相對發生率30%，有5%患兒以神經系統症狀為首發症狀，表現為瀰漫性腦功能障礙（意識、定向障礙，智慧型、記憶力下降，精神異常等）或局限性腦功能障礙，如癲癇、腦血管意外，偏癱、失語。周圍神經病變少見，表現為多發性周圍神經炎。

9.其他症狀

有肝臟腫大（75%）、肝功異常、脾腫大（25%）。淺表淋巴結腫大（約50%）。可出現鞏膜炎、虹膜炎、視網膜炎等眼部症狀。

10.腎臟症狀

狼瘡腎炎在sle中很常見，且是危及遠期生命質量的關鍵因素。

檢查

1.尿液檢查

蛋白尿、血尿及細胞、蛋白管型常見。

2.血液檢查

大多有不同程度貧血，部分人白細胞減少，血小板減少，90%以上患者血沉明顯增快，血白蛋白降低，球蛋白升高，以球蛋白升高為主，但若有重度蛋白尿，球蛋白絕對值也降低。

3.免疫學檢查

（1）抗核抗體 若免疫螢光分析ana呈周邊型對sle診斷最有意義，提示dsdna抗體陽性，該抗體對sle有高度特異性，且與疾病活動性相關。

（2）抗雙鏈dna抗體 直接檢測dsdna抗體陽性率為50%～80%，但特異性大於90%，且往往提示有腎臟損害，偶見於乾燥綜合徵、類風濕性關節炎及活動性肝炎。

（3）抗sm抗體 25%～40%病人抗sm抗體陽性，但其特異性可達99%。

（4）其他自身抗體 抗單鏈dna（ssdna）抗體，陽性率高，特異性不強，26%～45%病人抗核糖核蛋白（rnp）抗體陽性，但特異性不高。抗乾燥綜合徵（ss）a、b抗體敏感性、特異性均差。有壞死性血管炎時抗中性粒細胞質抗體（anca）陽性，抗心磷脂抗體陽性病例常見病情呈復發性，多發性動、靜脈栓塞，血小板減少及流產。

（5）補體 c1q、c3、c4、ch50在sle活動期常降低。

（6）循環免疫複合物陽性。

4.狼瘡細胞

5.狼瘡帶試驗

取材於暴露在陽光下的正常皮膚，用直接免疫螢光檢測表皮與真皮連線處，可見一條igg和c3沉積的螢光帶，80%活動期sle病人陽性，其他自身免疫性疾病也可呈陽性。

6.腎臟穿刺檢查

對系統性紅斑狼瘡的確診率達100% ，即使臨床上沒有出現腎臟異常，但腎臟活體組織檢查也會發現異常。

7.其他

如肝、肺、胃腸、周圍神經、肌肉、滑膜等活體組織檢查均有助於系統性紅斑狼瘡的鑑別診斷。

診斷

1.頰部紅斑

遍及顴部的扇平或高出皮膚的固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位。

2.盤狀紅斑

隆起紅斑上覆有角質性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性瘢痕。

3.光敏感

日光照射引起皮膚過敏。

4.口腔潰瘍

口腔或鼻咽部無痛性潰瘍。

5.關節炎

非侵襲性關節炎，累及2個或2個以上的周圍關節，特徵為關節的腫、痛或滲液。

6.漿膜炎

①胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜積液；②心包炎：心電圖異常，心包磨擦音或心包積液。

7.腎臟病變

①蛋白尿>0.5g/d或> ；②細胞管型：可為紅細胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型。

8.神經系統異常

①抽搐：非藥物或代謝紊亂，如尿毒症、酮症酸中毒或電解質紊亂所致；②精神病：非藥物或代謝紊亂，如尿毒症、酮症酸中毒或電解質紊亂所致。

9.血液學異常

①溶血性貧血伴網織細胞增多；或②白細胞減少<4×10⁹/l，至少2次；或③淋巴細胞減少<1500/µl，至少2次；或④血小板減少<100×10⁹/l（除外藥物影響）。

10.免疫學異常

①le細胞陽性；或②抗dsdna抗體陽性；或③抗sm抗體陽性；或④梅毒血清試驗假陽性免疫螢光抗核抗體滴度異常或相當於該法的其他試驗滴度異常，排除藥物誘導的“狼瘡綜合徵”。

11.抗核抗體

免疫螢光抗核抗體滴度異常或相當於該法的其他試驗滴度異常，排除藥物誘導的“狼瘡綜合徵”。

治療

特彆強調治療的個體化。特別是要注意心、腎、神經系統併發症的及時干預治療，充分考慮藥物治療的利弊、得失後確定近期、遠期的治療方案並認真評價治療風險與效益，讓病兒監護人充分知曉。

1.一般治療

急性期、活動期，重症均強調休息、加強營養、避免日曬，靜止期逐步恢復活動、上學。服免疫抑制劑期間儘量不到公共場所，減少感染機會，若發生感染應積極治療，要避免使用誘發狼瘡和腎損害的常用藥物（磺胺、肼屈嗪、普魯卡因胺、對氨水楊酸、青黴素、氨基糖苷類藥物）；局部皮損若無繼發感染，可塗潑尼鬆軟膏。

2.免疫抑制劑

（1）糖皮質激素 是治療sle基本藥物，主要作用於g0期淋巴細胞，有強烈抗炎作用。口服，病情緩解、實驗室檢查基本正常後改為隔天頓服，病情穩定後可以減至小劑量。長期用藥，維持療效。

（2）細胞毒類藥物 很多觀察均認為皮質激素聯合細胞毒類藥物治療狼瘡腎炎，療效遠較單用皮質激素或單用細胞毒類藥物好。聯合用藥還可大大減少皮質激素的用藥量，提高療效。

（3）硫唑嘌呤 治療嚴重瀰漫增殖型ln，可減少皮質激素用量，與皮質激素聯合口服環磷醯胺（ctx）效果相同。甲潑尼龍衝擊治療後可用小劑量潑尼松及硫唑嘌呤維持治療。

（4）苯丁酸氮芥 口服，療程2～3月，其對性腺的不良反應與致癌作用並不比環磷醯胺（ctx）小。

（5）環孢素 選擇性作用於輔助性t細胞，間接抑制b細胞產生抗體，但毒副作用大，尤其是腎臟的毒副作用。

3.抗凝劑

狼瘡腎炎病人多呈高凝狀態，尤其是使用腎上腺皮質激素之後，血小板聚集力增強，血纖維蛋白原升高，不但可發生腎小球毛細血管血栓，還易並發腎靜脈等大血管血栓，應予抗凝治療。

4.血漿置換

可清除部分致病性抗體、抗原及免疫複合物，但價格昂貴，多用於對其他治療無反應的嚴重ln患兒，對狼瘡腦患兒效果較好。也有人主張在急進性ln患兒給甲潑尼龍衝擊治療同時給予血漿置換療法，每天置換2～4l，連續3天。

5.靜脈注射用人血丙種球蛋白（mg）

ivig對部分狼瘡患兒有一定療效、可抑制b細胞產生抗體，可改變抗體、抗原比例，使免疫複合物易於清除。可使部分環磷醯胺（ctx）耐藥的患兒病情緩解。

6.全身淋巴結x線照射

用x線照射全身淋巴結（20gy/4～6周），可使部分病人取得一定療效，肌酐清除率好轉，dsdna抗體減少，甚或停用潑尼松。

7.抗cim單克隆抗體

可使t細胞數下降，b細胞抑制，蛋白尿減少，血漿蛋白升高。