小兒尿路感染

症狀體徵

因年齡和尿感部位不同而異，主要有三種表現形式：即腎盂腎炎、膀胱炎和無症狀性菌尿。

1.腎盂腎炎  嬰幼兒占多數，以全身感染中毒症狀為主要表現，常有38.5℃以上的發熱，高熱時可有驚厥或寒戰，同時還有全身不適、神萎、面色蒼黃，嘔吐、噁心、輕瀉。年長兒述脅肋部或腰痛，腎區叩擊痛。新生兒表現如敗血症，有體重下降、餵養困難、黃疸、激惹、發熱或體溫不升。

2.膀胱炎  大多為年長女孩，有尿頻、尿急、排尿困難、排尿不盡、下腹不適、恥骨上區疼痛、尿失禁的症狀，有時尿惡臭，有外陰部濕疹。膀胱炎一般不引起發熱。

3.無症狀性菌尿  無症狀性菌尿指小兒尿培養陽性，而無任何感染的臨床症狀。幾乎全是女孩，但若不治療可能發展為有症狀的尿路感染。

用藥治療

1.一般治療  急性期臥床休息，多飲水，飲食易消化，含足夠熱能和蛋白質。

2.抗感染治療

(1)藥物選擇：細菌性尿感根據尿感的定位診斷及病原選藥：

①上尿路感染選用血和腎濃度高的藥物，下尿路感染選用尿濃度高的藥物。

②根據檢查的病原菌及其藥物敏感試驗選藥。

③儘可能用低毒的藥物。

嬰幼兒應採取積極有效的治療，如伴有嘔吐、神萎者，建議靜脈用藥。頭孢類抗生素，特別是第二、三代頭孢菌素，有較好的效果，因氨苄西林(氨苄青黴素)耐藥菌株有增多趨勢，已有被阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)替代趨勢。氨基糖苷類靜脈滴注要慎用，時間不可長。喹諾酮類藥物抗菌作用較強，但7歲以下小兒慎用。磺胺甲噁唑(SMZ)、呋喃妥因(呋喃坦啶)適用於下尿路感染的治療，一般用藥5～7天。對真菌引起的尿路感染可用抗真菌藥。

(2)療程：由於兒童膀胱炎和腎盂腎炎臨床上不易區分，新生兒和小嬰兒尿路感染合併畸形的比例較高，短程療法，包括單劑量療法和3天療法，在兒童中均不宜推廣。採用短程療法的急性尿路感染兒童，其復發率和重新感染的機會均大於2周左右的常規療法。只有年齡大於5歲，尿路沒有畸形，才考慮採用短程療法。

急性初次上尿路感染經有效抗菌治療，多於2～3天熱漸降，尿常規迅速恢復正常，常規療程為2周。對治療恢復不順利者應根據尿培養及藥敏試驗及時更換抗生素，療程需4～6周。初次尿感痊癒後第1，2，3，6，12個月應隨訪中段尿培養及菌落計數至少1年。

(3)復發和再感染的治療：急性尿路感染經合理抗菌治療，多數於數天內症狀消失、治癒，但有50%的患兒可有復發，多在治療後1個月內出現。常見的原因有：

①抗菌藥物選擇不當：包括未選用針對致病菌敏感的藥物和僅選用了腎組織內濃度低的藥物，因而達不到有效的殺菌目的。

②出現了耐藥菌株：這在初次感染的病人很少見，如初次治療後72h症狀和菌尿未消失，應及時按藥敏結果更換抗生素。

③L-型細菌：占腎盂腎炎復發的20%，根據其僅能在腎髓質高滲條件下生存，可通過多飲水來降低腎髓質滲透壓破壞其生存環境，同時選用紅黴素和氯黴素等抑制蛋白質合成的藥物重新治療。

④尿路結石：尿路結石的存在可為細菌提供有效的庇護所，逃脫抗菌藥物的殺滅作用而得以倖存，常在治療中止後，成為復發的病因。

⑤病原菌：除大腸埃希桿菌外，變形桿菌是最常見的致病菌。在1歲以上的男童，初次感染的致病菌也以變形桿菌為主，對這些病人應按藥敏選用抗生素，劑量要大，療程要長，至少在6周以上；如菌尿持續存在或經2次6周以上治療仍頻繁複發，則要選用長程低劑量抑菌療法，以每晚睡前一次頓服為宜，劑量為常規治療量的1/3～1/4，藥物可選用磺胺甲噁唑(SMZ)＋甲氧苄啶(TMP)、阿莫西林、頭孢氨苄或呋喃妥因(呋喃坦啶)等，或兩種交替使用，以防產生耐藥菌株。應持續1年或更長時間。

再感染多發生在初次治療後1個月以上，常見於女童，占再發性尿路感染的80%。再感染均為不同菌株或同一菌株不同血清型的大腸桿菌所引起，常合併有尿路梗阻和膀胱輸尿管反流等尿路畸形。再感染的病人，應首先採用10～14天的常規治療，如症狀和菌尿消失，繼之以小劑量抗生素預防重新感染，可供選擇的藥物有磺胺甲噁唑(SMZ)＋甲氧苄啶(TMP)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、阿莫西林或頭孢氨苄等，劑量為常規治療量的1/4～1/5。如10～14天的常規治療無效，應延長療程至6周，有效者繼續以小劑量抗生素預防，無效者或當時有效但隨後再感染頻發，宜選用長程低劑量抑菌療法，方法同上，療程至少1年以上，如確診有尿路畸形，則需用至畸形被矯正或膀胱輸尿管反流自行中止後1年為止。

(4)無症狀性菌尿的治療：無症狀性菌尿大多不需治療，因為抗菌治療並不能降低再感染的發生率。不過，如果患兒合併有尿路梗阻、膀胱輸尿管反流等尿路畸形，或繼往感染留下腎內陳舊性瘢痕，則應給予積極治療。否則，菌尿、並存畸形可促進舊瘢痕的發展和新瘢痕的形成，導致腎臟功能受損，腎性高血壓形成，直至終末期腎功能衰竭。無症狀菌尿的治療，先採用10～14天常規療法，菌尿轉陰後，給予小劑量長期預防，藥物選擇、劑量和療程與再感染病人的預防相同。

(5)慢性腎盂腎炎的治療：慢性腎盂腎炎常有腎皮質瘢痕形成，並伴有腎乳頭和腎盂腎盞的變形擴張，或持續的腎功能損害和腎臟攣縮。慢性腎盂腎炎大多伴有膀胱輸尿管反流，少數有尿路梗阻，不伴畸形者極少見。慢性腎盂腎炎的治療包括內科保守治療和外科治療。對於有尿路畸形者或尿路梗

飲食保健

尿路感染多因為膀胱氣化不利，而產生濕熱，或有淤血阻滯等原因，可以多吃清熱利濕的食物如冬瓜，薏仁米，茯苓，生甘草能清熱，可以結合使用。平時加強體育鍛鍊，防止感冒，才能減少感染的機會。保持精神愉快。氣血暢通了。一切疾病都會遠離你的。

預防護理

強調尿篩查的重要性,及時發現病人，及時治療。養成多飲水，不要憋尿的好習慣，並保持外陰部清潔。嚴格掌握插置導尿管的指征，儘量避免尿路器械檢查。對頻繁複發的尿路感染患者，要進行全面檢查，做出診斷評價，須除外尿路梗阻及膀胱輸尿管反流。

病理病因

各種病原微生物即為尿感的病因，大腸桿菌占75%～90%，其次為肺炎克雷白桿菌、變形桿菌、產氣桿菌和產鹼桿菌，近年來革蘭陽性球菌的比例升高，如腸鏈球菌和葡萄球菌。由器械操作誘發尿感的細菌可為腸道細菌和銅綠假單胞菌。在泌尿道梗阻、結構異常、尿路結石、膀胱輸尿管反流和神經源性膀胱的基礎上並發的尿感可為一種以上細菌的混合感染。病毒感染，特別是腺病毒可引起出血性膀胱炎。真菌感染可能繼發於糖尿病的留置導尿、免疫缺陷病或類固醇、廣譜抗生素或其他免疫抑制劑的治療過程中。

疾病診斷

嬰幼兒急性腎盂腎炎常以急性感染中毒症狀為主要表現，而缺乏泌尿系統的特殊症狀，故在發熱性疾病的診斷過程中應警惕尿感的可能，並注意與其他系統的急性感染做鑑別。急性腎盂腎炎嚴重者可合併敗血症，特別是在新生兒和有阻塞性腎病者，故有明顯感染中毒症狀及血白細胞20×109/L～25×109/L的患者，應做血培養。

除尿感外，急性腎小球腎炎病程中可有暫時性尿白細胞增多，但有血尿、水腫和高血壓；急性間質性腎炎和狼瘡性腎炎亦有白細胞尿，均應結合臨床症狀和相關檢查作鑑別診斷。

對一般抗菌治療無效應和尿細菌培養多次無細菌生長的尿感，尚應結合胸片、OT試驗、尿沉渣找抗酸桿菌、結核培養和靜脈腎盂造影等除外泌尿繫結核。

蟯蟲病和無良好衛生護理的兒童，包莖、會陰炎症亦可出現尿頻、尿急症狀，但尿白細胞正常或只略為增多，尿培養結果不符合尿感。經驅蟲、加強外陰護理和局部處理可緩解症狀，不必口服抗生素。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血液檢查  急性腎盂腎炎常有血白細胞總數和中性粒細胞比例明顯增高、血沉增快、C反應蛋白＞20mg/L。膀胱炎時上述實驗指標多正常。

2.尿常規檢查  清潔中段尿離心鏡檢中白細胞≥5個/Hp提示尿路感染，若見白細胞管型，提示腎盂腎炎。腎乳頭或膀胱炎可有明顯血尿。尿路炎症嚴重者，可有短暫明顯的蛋白尿。部分病兒可有血尿或終末血尿。

3.細菌學檢查  尿培養是確定診斷的重要證據，要求在抗生素套用前做，排尿前勿多飲水。留尿過程中要嚴格按常規操作以免尿液污染。尿培養因可受前尿道和尿道周圍雜菌的污染，故需在治療前做清潔中段尿培養及菌落計數，若菌落計數≥10萬個/ml有診斷意義，1萬～10萬個/ml為可疑。但已有膀胱炎尿路刺激症狀的患者，尿白細胞明顯增多，尿培養菌落計數為1000～1萬個/ml亦應考慮尿感的診斷，此外，某些革蘭陽性球菌如腸鏈球菌分裂慢，如為1000個/ml亦可診斷尿感。對嬰幼兒和新生兒以及懷疑尿感而留尿困難的小兒，可做恥骨上膀胱穿刺培養，陽性培養即有診斷意義。留做細菌培養的尿若不能及時送驗時，應暫放4℃冰櫃內，否則會影響結果。有發熱的尿感應同時做血培養。大量利尿或已套用抗菌治療，則影響尿培養的結果。送尿培養如培養陽性應做藥物敏感試驗，指導治療。

4.尿直接塗片找細菌  用一滴均勻新鮮尿液置玻片上烘乾，用亞甲藍或革蘭染色，在高倍或油鏡下每視野若見到細菌≥1個，表示尿內菌落計數＞10萬個/ml。根據尿沉渣塗片革蘭染色及細菌形態可作為選用藥物治療的參考。

5.菌尿輔助檢查  尿液亞硝酸鹽還原試驗，可作為過篩檢查，陽性率可達80%。

6.其他檢查  腎小管損傷的其他實驗室指標，尿β2-mG，尿N-乙醯-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)增高，尿滲透壓降低提示腎盂腎炎。

其他輔助檢查：

1.B超檢查  可探查泌尿系的結構和膀胱排泄功能有無異常，有無結石、梗阻、殘餘尿等引起感染的誘因。

2.X線檢查  靜脈腎盂造影可顯示泌尿系統有無先天畸形(如重腎、多囊腎等)、腎盂積水及其程度。了解腎的大小，有無腎盂腎盞變形等慢性炎症和腎瘢痕證據。對＜5歲的第一次尿感應做排泄性膀胱造影，以發現膀胱輸尿管反流及後尿道瓣膜等尿感誘因。

3.核素檢查  核素99m鎝二巰基丁二酸(99mTc-Dimercaptosuceine acid，DMSA)腎靜態顯像可作為上尿路感染診斷的可靠指標，對發現腎盂腎炎的敏感性和特異性均在90%以上。當急性腎盂腎炎時腎的輪廓正常，由於腎實質的炎性細胞浸潤，腎間質水腫、腎小管細胞壞死致DMSA減少，造成病變部位同位素分布的稀疏區，當炎症消散後此種稀疏區可消失。在慢性腎盂腎炎，腎瘢痕形成時，病變部位的DMSA攝入更少，且腎外形可因瘢痕收縮而縮小或見楔形缺損區。

併發症

可引發高熱驚厥、敗血症，反覆感染可致慢性高血壓和慢性腎功能衰竭等。

預後

對於大多數慢性尿路感染患兒，隨著尿路畸形的矯正和積極的抗感染治療，尿路感染急性發作的次數可明顯降低，腎瘢痕形成的風險減少。僅少數起病年齡早，就診時已有廣泛腎瘢痕形成的慢性尿路感染的小兒，會發展成高血壓、進行性腎損害，直到慢性腎功能衰竭。所以，對兒童，尤其嬰幼兒的尿路感染要引起足夠的重視。

發病機制

主要通過上行和血行感染，鄰近器官感染的直接侵犯少見。正常泌尿道通過以下機制有抗感染作用：①定期排尿將細菌沖洗出尿道；②尿中有IgA、溶菌酶、有機酸等抗菌物質；③泌尿道黏膜產生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮細胞分泌的黏附分子(mucin)，可有效減少細菌的黏附。所以只有在誘因存在，才為易發尿感的原因。

1.上行感染  正常小兒尿道有少許細菌存在，當機體抵抗力下降或尿道黏膜損傷時細菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、腎盂和腎間質的感染。正常輸尿管蠕動可使尿液注入膀胱。女孩尿道短，上行感染機會比男孩多。嬰兒用尿布，外陰容易受糞便污染是嬰幼兒容易發生上行性感染的原因之一，以下因素可促發上行感染：

(1)小兒解剖生理特點：小兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉彈力纖維發育不全，蠕動力弱，易於擴張，尿流不暢。

(2)膀胱輸尿管反流(vesico-ureteral reflux，VUR)：輸尿管分腹段、盆腔段和膀胱段，正常輸尿管進入膀胱呈一鈍角，向內、向下進入膀胱壁有一定的斜度和長度，輸尿管膀胱連線處是由肌肉筋膜鞘組成，輸尿管膀胱開口呈斜行裂隙狀，起瓣膜作用。當輸尿管進入膀胱的角度改變、在膀胱壁內行程太短、輸尿管末端環形和縱行肌纖維數量和分布異常或輸尿管膀胱開口的先天異常，以及脊髓脊膜膨出所致的神經源性膀胱均可引起輸尿管膀胱反流。嬰兒期下尿道神經發育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期產生的逼尿肌功能亢進，使膀胱內壓增高，改變了膀胱壁和輸尿管交界處的解剖關係也引起VUR，但為暫時性。

尿反流分5級：

①Ⅰ級：反流僅見於輸尿管。

②Ⅱ級：反流至腎盂、腎盞。

③Ⅲ級：輸尿管輕～中度擴張與扭曲，腎盞中度擴張，穹隆無或輕度變鈍。

④Ⅳ級：輸尿管中度擴張，穹隆角完全消失。

⑤Ⅴ級：輸尿管顯著擴張與扭曲，腎盂腎盞顯著擴張，多數腎盞不見乳頭壓跡。

尿液反流的危害在於可造成上行性尿感反覆發作引起腎瘢痕，而且，Ⅲ級以上的尿反流也可因腎盞內壓力過高引起腎內反流和腎間質損害。兩者同時或單獨存在均可致慢性腎功能衰竭。

(3)其他先天畸形和尿路梗阻：如腎盂輸尿管連線處狹窄、腎盂積水、後尿道瓣膜、多囊腎等均可使引流不暢而繼發感染。此外，還可由神經源性膀胱、結石、腫瘤等引起梗阻。

(4)病原菌：病原菌的致病力也是影響尿感的主要因素，以大腸埃希桿菌為例，其菌體抗原和莢膜抗原K是決定大腸埃希桿菌尿路致病性的必要條件。此外，大腸埃希桿菌菌體表面有許多P菌毛，能表達黏附素。能特異地與泌尿道上皮細胞表面的特異受體結合，使菌體緊密黏附於泌尿道上皮，避免被尿液沖洗，得以在局部繁殖引起上行感染。

2.血行感染  在敗血症或其他病灶引起的菌血症時，細菌經血流進入腎皮質和腎盂引起尿感。血行感染以新生兒多見。