心肌炎是指心肌的局限性或瀰漫性的炎性病變為主要表現的疾病，根據已確定的Dallas標準，心肌內浸潤的組織學證據為心肌炎性細胞浸潤，並伴有鄰近的心肌細胞變性和壞死。1991年Lieberman根據心肌活檢的組織學改變與臨床表現，將心肌炎分為暴發性心肌炎、急性心肌炎、慢性活動性心肌炎和慢性遷延性心肌炎。心肌炎臨床表現多樣，可從無症狀至出現嚴重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。心內膜心肌組織活檢是心肌炎確診的“金標準”，心肌炎的治療主要是對症輔助支持處理，主要為積極治療休克、心力衰竭及心律失常等綜合治療，尤其是暴發性心肌炎患者的治療。
基本介紹
- 英文名稱：myocarditis
- 就診科室：心血管內科
- 多發群體：青壯年
- 常見發病部位：心臟
- 常見病因：感染性因素，自身免疫性疾病，物理因素，化學因素
- 常見症狀：胸痛、心悸、心梗、心源性休克
- 傳染性：無
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病因
心肌炎常由普通病毒感染或病毒感染後的免疫反應導致，病因包括感染性與非感染性兩大類。感染性因素包括細菌、真菌、原蟲、寄生蟲、螺旋體、立克次體及病毒。非感染性因素有以下幾個方面：(1)免疫介導性疾病(變應原、同種抗原、自身抗原)；(2)中毒性(藥物、重金屬、生物毒性物質、物理損傷等)。其中最常見的病因為病毒感染，其他因素少見。
心肌炎的病理生理學
心肌炎的病理生理機制不清。大鼠腸道病毒心肌炎模型顯示，病毒性心肌炎分為3期。
首先，病毒進入心肌細胞通過特定受體，柯薩奇病毒B及腺病毒通過柯薩奇和腺病毒受體(CAR)進入心肌細胞，柯薩奇病毒以衰退加速因子(DAF)及腺病毒特殊整合蛋白(αvβ3及αvβ5)作為協同受體。DCM行心臟移植的患者，CAR表達增高。CAR表達增加是否為發生心肌炎的危險因素尚不明確。
病毒進入急性損傷的心肌細胞，通過複製導致心肌壞死，細胞內抗原暴露及宿主免疫系統激活。心肌炎急性期持續數天，進入以自身免疫反應為特徵的第二階段，即亞急性期。該期持續數周至數月，以病毒特異性T淋巴細胞激活為特徵，造成靶器官損傷。細胞因子如腫瘤壞死因子、白細胞介素1(IL-1、IL-6)、病毒抗體及心肌蛋白激活，加速心肌及其收縮功能損傷。多數心肌炎患者，通過免疫反應清除病毒而減輕心肌損害，左室功能完全恢復。也有部分患者，自身免疫過程不依賴心肌病毒存在，導致心肌重構形成DCM。
心肌持續性炎症引起心肌重構，最終發展為DCM。機體免疫導致細胞因子釋放，引起炎症反應。組胺增加小鼠自身免疫性心肌炎的易感性。轉化生長因子等細胞因子活化，導致細胞內信號傳導蛋白SMAD級聯反應，促纖維化因子增加、病理性纖維化，心肌重構、心功能下降，發生進行性心力衰竭。
疾病表現
心肌炎臨床表現各異，主要取決於病變的廣泛程度和嚴重程度，少數可完全無症狀，輕者可表現為發熱、咳嗽、腹瀉等非特異性症狀，重者可表現嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。因而，單依靠臨床症狀來診斷心肌炎的可能性較低。根據臨床表現類型分型，心肌炎分為輕型、亞臨床型、隱匿進展型、急性擴張型心肌病型、房室傳導阻滯型、酷似心肌梗死型及猝死型。
診斷
心肌炎在國際上無統一的診斷標準，多採用結合臨床、實驗室檢查和其他相關輔助檢查來確診。2013年歐洲心臟病年會(ESC)首次提出臨床擬診心肌炎的標準：
臨床表現
1）急性胸痛；
2）數天至3個月新發生的心衰或心衰症狀；
3）心悸，無明顯誘因的心律失常、暈厥或心源性猝死；
4）不能解釋的心源性休克；
輔助檢查
1）心電圖改變：ST-T改變、房室傳導阻滯、異常Q波、室上性心動過速等；
2）心肌損傷標誌物：肌鈣蛋白I或T升高；
3）影像學檢查(超聲心動圖或心臟磁共振)示心臟結構和功能異常；
4）心臟磁共振證實心肌組織學的特徵：T2WI示心肌水腫和(或)心肌延遲強化掃描呈強化信號。
5）疑似心肌炎的診斷標準：有≥1個臨床表現並有輔助檢查≥1項輔助檢查異常者；若無臨床症狀，則需符合≥2項輔助檢查異常者；同時均應排除其他疾病。臨床疑似心肌炎患者建議入院進一步觀察及檢查，心內膜心肌組織活檢確定診斷。
急性心肌炎的診斷
排除性診斷，在排除病因、誘因後，具備下列情況之一：
1）不能解釋的肌鈣蛋白升高；
2）心電圖示急性心肌損傷；
4）無症狀患者歸為亞急性心肌炎。
6）組織學檢查顯示為心肌炎，無論是否有症狀，均可確診。
實驗室檢驗、檢查
生物學標誌物
心肌損傷標誌物(如肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T或肌酸激酶同工酶)雖缺乏特異性，但對心肌炎的診斷起輔助作用。而在急性心肌炎的患者中，肌鈣蛋白I或T的血清濃度通常較肌酸激酶同工酶血清濃度明顯升高，且高濃度的肌鈣蛋白T水平對評估預後具有重要價值，初始肌鈣蛋白T處於高水平狀態提示患者預後較差。
病原學檢測
外周血清病毒抗體及PCR檢測等方式，可結合臨床加以選擇。當出現心臟臨床症狀並伴血清中病毒特異性IgG降低，IgM與IgA升高，提示病毒性心肌炎的可能性大。有研究報導，部分病毒感染與心肌炎的不良預後相關。但因傳統病原學檢測傾向於反映外周而非心臟相關的感染，2013年ESC不推薦常規行病毒相關的血清學檢查。
心電圖
心肌炎患者異常心電圖的表現多樣，最常見的表現為ST段及(或)T波改變，也可表現為類似急性心梗樣ST段改變、T波倒置及病理性Q波，也可出現嚴重的心律失常(包括室上性心律失常、房室傳導阻滯等)。左束支傳導阻滯或病理性Q波的出現與心肌炎患者的高病死率相關。近年來，評估心電圖參數在心肌炎中的預後價值的研究可見報導。QTc間期延長(>440ms)、異常的QRS電軸以及室性早搏與不良的臨床預後相關，QRS間期延長(≥120ms)是心肌炎患者死亡的獨立預測指標。因此，心電圖是心肌炎患者危險指數標示分層的簡單且有效的工具。
超聲心動圖
心臟磁共振
心臟磁共振檢查是評價心臟結構和功能的無創性、無輻射性的檢查手段，結合釓對比劑延遲強化掃描能全面地評價心臟的結構形態、心室舒張或收縮功能、心肌灌注和心肌的活性。心肌炎症的初始階段反應表現為心肌細胞的膜通透性增加，細胞內及細胞間質水腫，而磁共振檢查中T2加權像對組織水腫極為敏感，結果可見長T2信號現象中水腫組織與正常組織形成明顯對比，其呈現高信號，可作為確定心肌炎處於急性期的常規手段。心肌炎患者出現延遲增強的組織學基礎是心肌細胞的水腫與壞死、淋巴細胞的浸潤及心肌纖維化。在非侵襲性檢查手段中，其敏感性及特異性均較高。其原理是由於釓對比劑作為細胞外對比劑不能通過正常的細胞膜且在正常心肌的間質組織中分布極少，心肌炎造成心肌損傷時，心肌細胞的細胞膜破裂，因而釓對比劑可以通過受損的心肌細胞膜彌散進入心肌細胞內，再者心肌細胞間的間質水腫及後期的心肌纖維化，導致細胞外的間隙增大，使局部對比劑出現濃聚，在延遲強化掃描時呈現高信號，從而與正常組織之間形成鮮明的對比。美國心臟病學學院心血管介入雜誌(JACC)於2009年發表了關於心臟磁共振在心肌炎中的套用的白皮書，提出了3條診斷標準：(1)在T2加權像上，局部或全心心肌信號強度增高提示心肌水腫；(2)T1加權像(釓為造影劑)全心心肌早期增強顯影；(3)釓增強掃描時，心肌呈延遲強化信號。符合以上3條中2條或以上時診斷成立。其中第3條提出的存在心肌炎症引起的心肌損傷或瘢痕形成。若僅符合3條中1條或雖均不符合，但臨床有證據高度疑似心肌炎，應在初次檢查1~2周后，複查心臟磁共振，此外，左心功能衰竭及心包積液為心肌炎診斷次要證據。
心內膜心肌組織活檢
心內膜心肌組織活檢仍是公認診斷心肌炎的“金標準”。根據Dallas病理組織學診斷標準，心肌炎形態學上定義為：心肌炎性細胞浸潤，並伴有鄰近的心肌細胞壞死。臨界心肌炎則指心肌炎性細胞浸潤無心肌細胞損傷或壞死。心內膜心肌組織活檢受不同患者之間活檢組織的高差異性及部分活檢組織不能檢測到非細胞炎症過程的局限，因而免疫組織化學法有助於心肌炎的診斷。根據世界衛生組織與國際心臟病學會和協會工作組對於心肌病的定義和分類，心內膜心肌組織活檢免疫組化結果示局灶性或瀰漫性單核細胞浸潤時認為是炎症過程，其中不包括HLAII類分子標誌的增強表達。心內膜心肌組織活檢同時可採用分子生物學PCR檢測方式對親心性病毒基因組進行檢測。但是由於受現有設備及臨床經驗影響，心內膜心肌組織活檢尚不能在臨床上廣泛開展。但是，若由經驗豐富的介入專家進行左室或右室的心內膜組織活檢術，必然是相對安全的，其併發症相對較少(<1%)。研究證實，心內膜心肌組織活檢不僅具有診斷價值同時具有預後評估價值。
治療
心肌炎的治療通常為輔助支持療法，尤其是病毒性心肌炎(自限性疾病)，主要是針對本病的臨床表現進行相關處理。
體力活動
心力衰竭的治療
可分為藥物及(或)機械輔助治療兩方面。根據現行心衰藥物治療方案，需依據NYHA功能分級應選用以下藥物：β受體阻斷劑、利尿劑、ACEI、ARB等。對於部分患者而言即使採用最佳的藥物治療但是病情仍繼續惡化的，選用機械循環輔助支持或體外循環膜氧合器(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療為患者康復或心臟移植提供橋樑。即使患者起病急驟或伴有嚴重的臨床表現時，經積極規範治療，仍有良好的預後，其生存率可達60%~80%且心功能能恢復正常。
心律失常的治療
心律失常的治療包括病因治療、藥物治療及非藥物治療三方面。對於無自覺症狀且室性心律失常發生次數不多時，應積極治療心肌炎，可暫且不使用抗心律失常藥物。依據ACC/AHA及ESC於2006年頒布的指南，應對有症狀的或持續發生的心律失常予以治療。有症狀的或持續發生的室性心律失常應積極治療，必要時使用胺碘酮。心肌炎患者出現嚴重房室傳導阻滯時可選用糖皮質激素、異丙基腎上腺素提高心室率，若阿斯綜合徵發生，則需植入起搏器，幫助患者度過急性期。2013年ESC建議急性期不考慮植入埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)，而對於急性期過後的心律失常治療遵循ESC指南。
心律失常的治療
心律失常的治療包括病因治療、藥物治療及非藥物治療三方面。對於無自覺症狀且室性心律失常發生次數不多時，應積極治療心肌炎，可暫且不使用抗心律失常藥物。依據ACC/AHA及ESC於2006年頒布的指南，應對有症狀的或持續發生的心律失常予以治療。有症狀的或持續發生的室性心律失常應積極治療，必要時使用胺碘酮。心肌炎患者出現嚴重房室傳導阻滯時可選用糖皮質激素、異丙基腎上腺素提高心室率，若阿斯綜合徵發生，則需植入起搏器，幫助患者度過急性期。2013年ESC建議急性期不考慮植入埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)，而對於急性期過後的心律失常治療遵循ESC指南。
免疫調節劑的套用
靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)可直接清除病毒，中和抗體，減輕心肌的炎性反應，抑制病毒感染後免疫損傷等作用，但在研究中，對於新發的擴張型心肌病及心肌炎成人患者，IVIG的套用未發現有益處。對兒童患者治療的研究顯示，大劑量的免疫球蛋白套用可以使左室功能恢復並提高生存率。
免疫抑制劑的套用
心肌炎治療中免疫抑制劑的使用仍存在較大的爭議。不主張常規使用免疫抑制劑。近年來文獻與研究顯示，對重症患者合併心源性休克、致死性心律失常(三度房室傳導阻滯、室性心動過速)或心肌活檢證實為慢性自身免疫性心肌炎性反應者，應足量、早期套用糖皮質激素。糖皮質激素有較多的不良反應，應該短療程套用，對於輕症病例，不宜使用。
免疫吸附療法
免疫吸附療法的目的是吸附血液中的炎症因子及清除抗多種心肌細胞蛋白的抗心肌抗體。有證據顯示免疫吸附療法治療既能改善心功能，又能減少心肌炎性病變。該療法仍在多中心前瞻性隨機試驗觀察中。
抗病毒治療
心肌炎病因中常見的是病毒感染，但大多數心肌炎患者診斷時據前期感染數周，因而在實施階段的有效性有待進一步研究。對於小鼠模型及少部分患者的抗病毒治療效果可見，抗病毒治療(病毒唑或干擾素)可防止心肌炎轉為心肌病，減輕疾病的嚴重程度及降低病死率。對於慢性擴張型心肌病伴有病毒感染的患者，干擾素的套用可抑制病毒，輔助、調節免疫功能並改善左室收縮功能。
其他護心治療
心肌炎患兒應給予低脂低鹽飲食、限制體力活動以降低心臟負擔，尤其是急性心肌炎及暴發性心肌炎急性期時應臥床休息或限制體力活動至少6個月直至左室收縮功能恢復正常、心腔大小正常及無心律失常。同時給予磷酸肌酸鈉、1，6二磷酸果糖(FDP)、輔酶Q10、維生素C等保護心肌細胞。
預後
心肌炎患者的預後取決於臨床表現如左室功能障礙、肺動脈高壓、血壓持續偏低、心率增快、心肌標誌物變化情況。左室射血分數正常的急性心肌炎患者，預後較好，多可自愈且無後遺症。血流動力學正常的暴發性病毒性心肌炎患者，長期預後佳，及早強化藥物治療和(或)機械循環支持患者的預後相對較好。類肉瘤病或巨細胞心肌炎患者，其預後取決於早期免疫抑制治療或心臟移植，未行心臟移植者，5年生存率39%。
心肌炎患者預後惡化的危險因素較多，包括以下幾個因素：暈厥、NYHA心功能分級增高、某些生物標誌物(血清中Fas、Fas配體及IL-10的水平)、心電圖示QRS間期延長≥120ms、右室收縮功能不全、肺動脈壓增高、未使用β受體阻斷藥及心內膜心肌組織活檢示免疫組織化學炎性特徵改變。
臨床工作中，應當對所有心肌炎患者進行長期隨訪，隨訪包括臨床評估、心電圖及超聲心動圖檢查，必要時可進行心臟磁共振檢查。
