外陰黑色棘皮症

外陰黑色棘皮症：外陰黑色棘皮症是好發於外陰皺褶部位，是以外陰皮膚色素沉著、乳頭瘤樣增生、角化過度、對稱分布為特徵的少見外陰皮膚病。

基本介紹

• 中醫病名：外陰黑色棘皮症
• 常見病因：由一種細胞水平的增強刺激因子作用於角質形成細胞及成纖維細胞的受體所致
• 常見症狀：主要為腹股溝、大腿內上方、陰阜、大陰唇處色素斑及天鵝絨狀增厚

發病原因

外陰黑棘皮病發病原因尚未清楚，可能是由一種細胞水平的增強刺激因子作用於角質形成細胞及成纖維細胞的受體所致。腫瘤產物似乎是惡性黑棘皮病的病因，但胰島素抵抗被認為是多數無惡性腫瘤的黑棘皮病病人的病因，胰島素與其經典受體結合產生生物學作用，其受體是一種單基因編碼的糖蛋白，位於第19對染色體的短臂上，在細胞膜上胰島素與其受體結合形成複合物，使細胞質溶解，以後此受體可重複利用或在溶酶體中降解。在此種複雜過程中胰島素受體功能可被多種缺陷阻斷，產生胰島素抵抗。這些缺陷包括缺乏胰島素或有胰島素抗體，經典胰島素受體數量減少或結合力減弱，也可由於未能激活酪氨酸激酶受體而致異常信號傳遞。胰島素抵抗亦可發生於胰島素樣受體，如高濃度的胰島素可激發胰島素樣生長因子1受體，並介導表皮細胞增殖，又如高濃度胰島素也可以與生長介質樣肽受體結合，刺激生長，形成A型綜合徵。有些黑棘皮病病人有胰島素受體抗體，說明黑棘皮病與多種自身免疫性現象和特徵有關，也可以解釋各種B型綜合徵出現的症狀。惡性黑棘皮病多數是由腫瘤產物的分泌物引起，此種分泌物具有在細胞受體水平上胰島素樣活性，其中如轉化生長因子(TGF-a)在結構上與表皮生長因子(EGF)相關，但抗原性相異是可能發生黑棘皮病的因素，因為在體外試驗中其對角質形成細胞有顯著的促進有絲分裂的作用。

HIV複製過程示意圖

黑棘皮病也可能由藥物或自身免疫作用引起，如皮下注射胰島素可引起局部黑棘皮病，有1例黑棘皮病發生於移植物抗宿主反應。

發病機制

高濃度的胰島素可通過胰島素樣生長因子α-1(IGF-1)刺激DNA合成及細胞增殖，皮膚角朊細胞、卵巢和心臟存在IGF-1受體。惡性黑棘皮病患者的腫瘤分泌產物具有胰島素樣活性，其中如轉化生長因子a′(IGF-α)在結構上與表皮生長因子(EGF)相關，前者可通過EGF受體的放大作用而促進角朊細胞有絲分裂，使其明顯增殖而引發本病，此外，也可由作用於細胞受體水平的其他因素如藥物(煙酸、己烯雌酚、胰島素)或自身免疫作用促發本病，如有報導皮下注射胰島素可引起局部黑棘皮病，腎移植患者免疫抑制治療後發生黑棘皮病。

組織病理：表皮輕、中度角化過度及乳頭瘤樣瘤增生，棘層不規則增厚，真皮乳頭呈指狀向上突起，乳頭間凹陷處有輕、中度棘層肥厚，並充滿角質，乳頭頂部及周圍表皮發層變薄，基底層有輕度色素增加，真皮可見嗜黑素細胞，血管周圍輕度淋巴細胞浸潤。

表現及診斷

外陰黑棘皮病往往為全身或身體各部位黑棘皮病的一部分。主要為腹股溝、大腿內上方、陰阜、大陰唇處色素斑及天鵝絨狀增厚，可伴多發性皮贅。一般無不適，惡性黑棘皮病患者可有瘙癢。進展及預後因各型而異。

外陰黑色棘皮症

本病可分為8型，但其基本皮膚損害相似，只是嚴重度、分布範圍、有無合併症及惡性腫瘤有區別。皮膚最早出現色素沉著、乾燥和粗糙，然後皮損漸漸增厚，皮紋加深，表面出現密集成片的細小乳頭狀增生物或呈天鵝絨樣，色素沉著亦漸加深，為灰褐色或棕黑色或黑色。嚴重者皮膚粗厚，表面有乳頭狀或疣狀結節。皮損好發於頸側、項部、腋下、乳頭及乳暈、臍部以及肘、膝屈側掌跖角化增厚，頭皮增厚有乳頭瘤狀物及脫髮。瞼及球結膜失去光澤，或有乳頭狀增生，因乳頭增生可阻塞淚管而引起溢淚，眼瞼肥厚亦可阻塞瞼板腺孔。口腔黏膜及舌亦可增厚和乳頭瘤樣增生。但一般無色素沉著，指甲變脆有條狀嵴亦可增厚，白甲等。

良性黑棘皮病

為少見遺傳性皮膚病，常染色體顯性遺傳，常有家族遺傳傾向，有不同表型外顯率，於出生後或幼兒期發病。早期表現為單側皮損，屬表皮痣，有時合併多發性黑色素細胞痣，皮損到青春期停止發展，以後保持穩定或緩慢減退，13例病人的家族調查中，9人的家族中有1人或更多的同樣病人。肥胖與發病無關。Chuang等(1995)報導一家族性黑棘皮病，母親為35歲黑棘皮病患者，其7歲兒子及5歲女兒都患黑棘皮病，3人均無眉毛及睫毛，母親腋窩無毛，恥部毛稀少，男孩患有先天性心臟病和左眼白內障，因而此家庭成員黑棘皮病伴發外胚葉缺損疾病。

特髮型

不伴有惡性腫瘤，先天性遺傳或內分泌疾病，而常伴肥胖症。肥胖症存在胰島素抵抗，以往稱為假性黑棘皮病。Hud(1992)報導，在成年肥胖門診隨機選擇34例成年肥胖者進行檢查，黑人74%(25/34例)患者具有不同程度的黑棘皮病，超過理想體重120%～150%的患者中33%伴有黑棘皮病;超過理想體重120%～200%的患者中82%伴有黑棘皮病。超過理想體重250%的4例患者均伴有黑棘皮病。而肥胖白人中，僅有57%(8/14例)伴黑棘皮病，伴有黑棘皮病肥胖者的禁食後平均血胰島素濃度高於無黑棘皮病患者。當患者體重恢復正常，則黑棘皮病可消退。

內分泌型

常伴有內分泌疾病，尤其常見的是腦腺垂體分泌增加和腎上腺病變，如肢端肥大症、阿迪森病、糖尿病等。如Brockow等(1995)報導1例12歲女孩，由於血清胰島素增高而發生黑棘皮病。

(1)耐胰島素A型綜合徵：A型綜合徵多見於年輕婦女，有男性化症狀或生長過速，又稱HAIR一黑棘皮病綜合徵，即高雄激素血症(HA)、胰島素抵抗(1R)和黑棘皮病，有家族性，常在嬰兒期發病，有的有多毛和多囊卵巢，肢端肥大，陰蒂肥大和肌肉痙攣，黑棘皮病皮損常為瀰漫性，成年期皮損發展較快，血中睪酮水平高。

(2)耐胰島素B型綜合徵發病較晚，平均發病年齡為39歲，黑棘皮病症狀輕重不一，可合併紅斑狼瘡、硬皮病、乾燥綜合徵、白癜風及橋本甲狀腺炎，但一般僅有自身免疫的實驗室證據，如高滴度的抗DNA抗體和白細胞減少。

惡性型

由惡性腫瘤誘發，與一般黑棘皮病合併腫瘤者有區別，後者發病年齡早，常靜止不擴大，惡性黑棘皮病具有其他內臟惡性腫瘤所具有的3種皮膚標誌，即Lesser-Trelat征、自然紅色皮膚乳頭瘤病和掌跖角化過度。黑棘皮病與此3種皮膚標誌被認為是對一種遺傳性或惡性相關的因子的同樣反應，這3種標誌常先於黑棘皮病出現，也很少與內臟腫瘤的其他皮損並存，如厚皮性骨膜病、類腫瘤天皰瘡(paraneoplastic pemphigus)和胎毛增多症。皮損發展快，嚴重而廣泛，色素沉著明顯且不限於增厚皮損，黏膜及皮膚黏膜交界處亦有典型皮損，眼和唇部周圍有乳頭瘤樣增生指甲變脆有縱形嵴，皮損處常有瘙癢或刺激症狀(圖1)。

最近一項統計，黑棘皮病先發於腫瘤為5l/74，占69%(Gross)。Curth認為腫瘤潛伏期在10～15年，黑棘皮病可合併1個以上腫瘤。要確認何種腫瘤與黑棘皮病有關，必須作臨床調查，了解黑棘皮病與腫瘤在發病中的關係，並在切除腫物後皮損是否消退來決定。Curth在一項回顧性分析中指出，177例惡性黑棘皮病中92%為腹部腫瘤，其中69%為胃癌，其他為肺癌、肝癌、宮頸癌、乳腺癌和卵巢癌等，並認為內在的腫瘤大多數為腺癌。

肢端黑棘皮病

在黑人中多見。我國近亦有發現，作者曾見過1例，皮損限於手足背對稱性，呈天鵝絨樣角化過度，褐色，是黑棘皮病一種變型，全身健康狀況好，無其他合併症。

單側黑棘皮病

本型可以是雙側性良性黑棘皮病的最早表現，但也可持續為單側分布，可能為痣樣損害，亦有人稱為痣樣黑棘皮病，為不規則常染色體顯性遺傳，可發生於出生時、兒童期或青春期，皮損在一定時間內漸漸擴大，然後保持穩定或消退。

藥物引起的黑棘皮病

此型很少見，可能致病藥物有皮質類固醇、煙酸、己烯雌酚、胰島素、垂體提取物、三嗪苯醯胺、甲睪酮、口服避孕藥和夫西地酸(梭鏈孢酸)亦有可能誘發，局部外用夫西地酸(梭鏈孢酸)可引起黑棘皮病皮損。

混合型黑棘皮病

患者同時有兩種黑棘皮病皮損，一般常是在患其他型黑棘皮病病人身上出現惡性黑棘皮病。如Curth報導1例幼兒有單側黑棘皮病，以後皮損轉變為雙側性，並出現腹部惡性腫瘤。

此外還有Hirschowitz綜合徵，即Hirschlowitz於1989年提出的綜合徵。本病有廣泛的黑棘皮病，合併有兒童期的家族性完全神經性耳聾，進行性周圍感覺神經脫髓鞘，以及胃腸道疾病。脂肪營養不良和黑棘皮病由LawVence於1946年首先描述，Slip於1959年報導相同病人，故又稱Lawvence-Seip綜合徵，此征有遺傳性和獲得性，黑棘皮病可合併泛發性完全性皮下脂肪消失，並有嚴重的胰島素抵抗。

其他伴發黑棘皮病的綜合徵有矮妖精綜合徵、肝豆狀核變性、Bloom綜合徵、Rud綜合徵、垂體嗜鹼細胞增多症、其他垂體腫瘤家族性松果體增生、腎上腺皮質增生和糖尿病(R-M綜合徵)，以及一些出現自身抗體包括胰島素受體抗體的疾病(如狼瘡性肝炎、肝硬化、紅斑狼瘡、皮肌炎和硬皮病)。

根據本病皮膚有特徵性天鵝絨樣增厚，色素沉著以及特殊分布部位，容易診斷。組織病理學檢查可以確診。

鑑別方法

外陰黑棘皮病需與女陰毛囊角化病鑑別。毛囊角化病基本損害為毛囊性丘疹，在腋下、腹股溝等皺褶處融合成增殖性片狀損害，有滲出及惡臭，組織病理檢查示：有角化不良、圓體、穀粒細胞、有基底層上裂隙等，可與黑棘皮病相鑑別。

外陰黑色棘皮症

重要的是要將惡性黑棘皮病和其他型黑棘皮病分開，可根據惡性黑棘病皮損的特點尋找內臟惡性腫瘤，以便早期治療。

檢查項目

血液生化檢測、胰島細胞功能檢查、性激素水平檢查、組織病理檢查。

誤認疾病

女陰黑棘皮病需與女陰毛囊角化病鑑別。毛囊角化病基本損害為毛囊性丘疹，在腋下、腹股溝等皺褶處融合成增殖性片狀損害，有滲出及惡臭，組織病理檢查示：有角化不良、圓體、穀粒細胞、有基底層上裂隙等，可與黑棘皮病相鑑別。

重要的是要將惡性黑棘皮病和其他型黑棘皮病分開，可根據惡性黑棘病皮損的特點尋找內臟惡性腫瘤，以便早期治療。

併發症狀

嚴重者陰道黏膜偶爾可並發無色素的乳頭瘤樣損害或色素斑。

如何預防

調節飲食結構，適當減輕體重;積極治療內科疾病;藥物所致的應去除致病藥物;做好隨訪。

治療方法

(一)治療

1.去因治療 若疑為惡性黑棘皮病應及早檢查，儘早切除惡性腫瘤;肥胖性黑棘皮病通過節食、糾正肥胖，皮損可自然緩解;症狀性黑棘皮病應積極治療其他病症如治療高胰島素血症和雄激素過多症等;藥物性者停用致病藥物後皮疹會消退。

2.對症治療 補充魚油可改善本病，局部可外用維A酸製劑亦有一定效果。局部外用中等濃度角質溶解劑，如10%硫黃煤焦油軟膏。

3.如懷疑為惡性黑棘皮病，應及早作必要檢查，一旦發現應極早切除，皮損可消退。肥胖者應減少體重，皮損可自然減輕。藥物性黑棘皮病應去除致病藥物，合併綜合徵者應積極治療其他病症。

(二)預後

中年以後發病者大約有50%合併癌腫。