《內蒙古自治區本級醫療保障管理辦法》是2023年1月內蒙古自治區人民政府辦公廳印發的管理辦法。
基本介紹
- 中文名：內蒙古自治區本級醫療保障管理辦法
- 發布單位：內蒙古自治區人民政府辦公廳
印發通知,辦法全文,
印發通知
內蒙古自治區人民政府辦公廳關於印發《內蒙古自治區本級醫療保障管理辦法》的通知
內政辦發〔2023〕7號
各盟行政公署、市人民政府，自治區各委、辦、廳、局，各大企業、事業單位：
經自治區人民政府同意，現將《內蒙古自治區本級醫療保障管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
2023年1月9日
辦法全文
內蒙古自治區本級醫療保障管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善自治區本級職工醫療保障管理制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第735號）等法律法規及檔案精神，制定本辦法。
第二條 自治區直屬機關、企事業單位，呼和浩特地區的中央直屬機關和中央直屬企業自治區管理機構及其職工依照本辦法參加自治區本級職工基本醫療保險。
第三條 自治區醫療保障機構對全區基本醫療保險實施行政管理，統一領導和組織自治區本級職工基本醫療保險工作。自治區財政部門配合做好基本醫療保障基金預決算匯總和基金使用的監督管理工作；自治區審計部門要定期對醫保基金收支和管理情況進行審計；自治區衛生健康部門、藥監部門要加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，積極推進醫藥衛生體制改革；內蒙古稅務部門負責自治區本級基本醫療保險費的征繳；自治區醫療保險經辦機構應當建立健全業務、財務安全、風險管理和預算績效管理制度，做好服務協定管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，並定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況，接受社會監督。
第二章 職工基本醫療保險
第四條 基本醫療保險費由參保單位和參保人員共同繳納。繳納基數每年核定一次，年度內不作調整。繳納標準為：
（一）參保單位按上年度（業務年度）職工工資總額的7%繳納。
（二）參保人員按上年度（業務年度）工資收入的2%繳納。
（三）靈活就業人員的繳費費率為參保單位與參保人員繳費費率之和。
（四）以自治區上年度城鎮非私營單位和私營單位加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資，作為年度醫療保險繳費基數標準。參保單位職工上年度平均工資低於自治區上年度城鎮非私營單位和私營單位加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資80%的，以80%為繳費基數；高於300%以上的，以300%為繳費基數。靈活就業人員的繳費基數，按自治區上年度城鎮非私營單位和私營單位加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資的80%核定。
隨著經濟社會發展，基本醫療保險費率由自治區人民政府作出相應調整。
第五條 參保人員符合法定退休條件，並具備以下條件的，可享受退休人員醫療保險待遇。
（一）單位參保人員。
1.2005年6月30日之前參加醫療保險的人員，辦理醫療保險退休手續時，連續繳費的可直接辦理，中斷繳費的應一次性補繳，不受繳費年限限制。
2.2005年7月1日至2015年12月31日參加醫療保險的人員，醫療保險繳費年限應滿20年。辦理退休手續時，實際繳費年限不足20年的，由參保單位按其退休時當月工資為基數和當年基本醫療保險單位繳費比例一次性補繳所差實際繳費月數的基本醫療保險費，其費用全部納入統籌基金，不劃個人賬戶。
（二）靈活就業人員。
2016年1月1日之前參加醫療保險的人員，醫療保險繳費年限應滿20年。實際繳費年限不足20年的，按照辦理退休手續時上年度的繳費標準一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費，也可不一次性進行補繳，按期繳費滿20年後辦理醫療保險退休手續。
（三）參保人員。
2016年1月1日後參加醫療保險的人員（含靈活就業人員），參加職工基本醫療保險的個人達到法定退休年齡，且累計繳費年限滿25年的，退休後不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受職工基本醫療保險待遇。達到法定退休年齡，累計繳費年限未達到規定年限的，按照上年度繳費標準一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費。
第六條 基本醫療保險費按月繳納，參保單位必須在規定時限內足額上繳。職工個人繳納的部分由參保單位從工資中代為扣繳。
第七條 參保單位要按照《中華人民共和國社會保險法》有關規定，及時辦理基本醫療保險登記和申報手續。參保單位的登記事項發生變更或依法終止時，應當在變更或終止之日起30日內到醫療保險經辦視窗辦理變更或註銷登記。
第八條 參保單位合併、分立或轉制的，接收或繼承單位必須及時到醫療保險經辦視窗辦理有關變更手續並清償欠繳的基本醫療保險費、利息及滯納金。按照《中華人民共和國社會保險法》有關規定，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。滯納金併入基本醫療保險基金。滯納金由接收單位或繼承單位交納。
第九條 參保人員因工作調動、死亡或與參保單位終止勞動關係，應繳清其應繳納的基本醫療保險費用，並在30日內到醫療保險經辦視窗辦理轉移、註銷等手續。如不按時辦理所發生的醫療費用全部由原單位承擔。
第十條 基本醫療保險費不得減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。
第十一條 基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的方式。參保人員繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，參保單位繳納的基本醫療保險費全部用於建立統籌基金。
第十二條 在職職工個人賬戶，按照本人參保繳費基數2%繳納的基本醫療保險費計入。退休人員個人賬戶，以2021年全區平均基本養老金為基數，按照2%比例定額劃入個人賬戶。
第十三條 基本醫療保險統籌基金和個人賬戶要劃分各自的支付範圍，按照以收定支、收支平衡、略有節餘的原則，分開管理、分別核算，不得相互擠占。
第十四條 個人賬戶主要用於支付：
（一）在定點醫藥機構發生的符合有關政策規定範圍內的醫藥費用；
（二）統籌基金起付標準以下的醫療費用；
（三）統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下由個人負擔的醫療費。個人賬戶不足支付的部分，由本人現金自付；
（四）國家、自治區規定的可用個人賬戶支付的其他費用。
第十五條 統籌基金主要用於支付參保患者住院、緊急搶救、經批准的門診特殊慢性病和門診特殊用藥、普通門診統籌等符合有關政策規定範圍內的醫藥費用。
超出自治區基本醫療保險用藥範圍、診療項目和醫療服務設施範圍的費用，統籌基金不予支付。統籌基金一個年度內所能支付的醫藥費用最高限額為20.5萬元。
第十六條 參保人員在定點醫療機構一年內首次住院或緊急搶救，統籌基金起付標準為：三級甲等、特等醫院為600元，三級乙等、丙等、無等醫院為400元，二級甲等及以下醫院為300元。一年內多次住院者，從第二次住院起付標準在首次住院起付標準的基礎上依次降低20%，但最低分別不得低於400、300、200元。
急診直接轉住院治療的，合併扣除起付線。
第十七條 職工基本醫療保險參保人員在定點醫療機構住院床位費進入統籌部分最高不得超過以下標準：
（一）普通病房，三級醫院每日40元，二級醫院每日30元，一級醫院每日20元；
（二）享受醫療照顧人員每日100元；
（三）其他病房，床位費按照自治區有關部門規定標準執行。
調整床位費標準後，實際住院床位費高於規定支付標準的，按規定支付；低於規定支付標準的，按實際費用支付。
第十八條 統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統籌基金和參保人員按“分段計算，累加支付”的辦法按比例支付。
（一）參保人員統籌基金支付比例如下：
門急診（限三天內）發生的符合“三個目錄”內的醫療費用，統籌基金支付比例為70%；
（二）最高支付限額以上的醫療費用，通過建立職工大額醫療保險的途徑解決；
（三）基本醫療保險統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額可隨經濟社會發展和醫療消費水平的變化作相應調整；
（四）下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍：
1.應當從工傷保險基金中支付的；
2.應當由第三人負擔的；
3.應當由公共衛生負擔的；
4.境外就醫的；
5.體育健身、養生保健消費、健康體檢；
6.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。對經濟社會發展有重大影響的，經法定程式，可作臨時調整。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後，有權向第三人追償。
第十九條 辦理跨省臨時外出備案人員就診醫院按異地就醫有關規定執行，其住院醫療費用統籌基金支付比例在第十八條規定基礎上降低5%。
第二十條 參保人員使用乙類藥品和用基本醫療保險支付部分費用診療項目治療的，在搶救、急救期間按醫囑使用血液製品、蛋白類製品的，其費用均由本人自負10%，其餘部分由統籌基金和個人按規定比例支付。
醫用耗材自付比例按自治區醫療保障有關規定執行，其餘部分由統籌基金和個人按規定比例支付。
第二十一條 跨省異地長期居住人員辦理異地就醫備案後，可在就醫地醫療保險定點醫院及定點零售藥店就醫購藥。發生的住院醫療費在所住醫院實時報銷，未能直接報銷的醫療費用由本人墊付，就醫結束後，持有效憑證到醫療保險經辦視窗辦理報銷手續。
第二十二條 參保人員跨省因公出差或探親期間患突發急病，所發生的醫療費用憑有效單據、診斷書、病歷到醫療保險經辦視窗辦理報銷手續。住院醫療費用報銷標準在第十八條基礎上降低5%。
在自治區內因公出差、探親患突發疾病的參保人員，其醫療費用按第十八條報銷比例執行。所發生的醫療費用憑有效單據、診斷書、病歷到醫療保險經辦視窗辦理報銷手續。
第二十三條 參保單位（靈活就業人員）欠繳基本醫療保險費，從欠費當月起所發生的醫療費用，統籌基金暫停支付，待補繳欠費後可辦理報銷手續。
第二十四條 社會保險基金銀行存款實行統一計息辦法。對存入收入戶和支出戶的活期存款實行優惠利率，按三個月整存整取定期存款基準利率計息。對存入財政專戶的存款，利率比照同期居民儲蓄存款利率管理。
第二十五條 參保人員個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承。
第二十六條 參保人員有權對基本醫療保險基金運營情況實施監督，也有權向參保單位和醫療保險經辦機構查詢本人的個人賬戶資金收支情況。
第二十七條 自治區本級職工基本醫療保險實行定點醫藥機構管理，參保人員可自願選擇呼和浩特市市區內任何定點醫藥機構就醫購藥。
第二十八條 自治區醫療保險經辦機構對定點醫藥機構的管理採取醫療服務協定管理的模式。定點醫藥機構要認真履行醫療服務協定及相關醫療保險政策，醫療保險患者入院三天內應辦理醫療保險住院登記，嚴禁冒名頂替住院、掛床住院、分解住院等現象發生，嚴禁出售假藥、劣藥，串換藥品及兌換現金等行為。
第二十九條 普通門診統籌、門診特殊慢性病和門診特殊用藥按照相關規定執行。
第三十條 省級幹部、離休人員、老紅軍及文革中致殘的全殘人員不參加基本醫療保險，有關待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。
文革基殘已退休人員參加基本醫療保險，在退休人員的起付標準基礎上降低10%；個人賬戶的建立執行退休人員的辦法，自付比例在退休自付比例的基礎上降低兩個百分點。在職文革基殘人員按普通退休人員的標準執行。
第三章 職工大額醫療保險
第三十一條 職工大額醫療保險主要解決自治區本級職工基本醫療保險參保人員因病發生的超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用。
第三十二條 凡參加自治區本級職工基本醫療保險的單位和職工，都必須參加職工大額醫療保險。
第三十三條 職工大額醫療保險基金一年內的最高支付限額為10萬元。
第三十四條 職工大額醫療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集，繳費標準為參保人員（含退休職工）每人每年100元，由參保單位繳納，在職靈活就業人員由個人繳納。
第三十五條 職工大額醫療保險費按業務年度繳納，在每年六月底繳清，新參保人員職工大額醫療保險費在參保當月由單位全額繳納。
第三十六條 職工大額醫療保險費不建立個人賬戶，參保單位繳納的職工大額醫療保險費全部用於建立大額補充基金。職工大額醫療保險費不得減免，任何單位不得以任何理由拒繳或少繳。
參保單位不按規定繳納職工大額醫療保險費，暫停享受職工大額醫療保險待遇。
第三十七條 參保人員在自治區本級統籌範圍內流動的，職工大額醫療保險關係隨同轉移；參保人員調離自治區本級統籌範圍的，職工大額醫療保險關係及待遇從調離之日起終止。
第三十八條 參保人員使用乙類藥品和用基本醫療保險支付部分費用診療項目治療的，在搶救、急救期間按醫囑使用血液製品、蛋白類製品的，其費用均由本人自負10%，其餘部分由職工大額醫療保險基金和個人按規定比例支付。
醫用耗材自付比例按自治區醫療保障有關規定執行，其餘部分由職工大額醫療保險基金和個人按規定比例支付。
第三十九條 參保人員在區內或辦理跨省長期異地居住備案後因病在定點醫療機構住院發生的符合“三個目錄”內的醫療費用，職工大額醫療保險基金支付比例為97%；辦理跨省臨時異地就醫備案後住院或區外出差、探親突發危急重症住院發生符合“三個目錄”內的醫療費用，職工大額醫療保險基金支付比例為92%。
門急診發生的符合“三個目錄”內的醫療費用，職工大額醫療保險基金支付比例為70%。
第四十條 職工大額醫療保險基金與基本醫療保險基金分別運行，分開核算，專款專用，不得相互擠占、挪用。
第四十一條 職工大額醫療保險基金有結餘的，可與商業保險合作，用於支付參保人員醫療費用中自負部分的費用。
第四章 職工基本醫療保險費用結算
第四十二條 自治區本級參保人員在定點醫藥機構發生的基本醫療保險個人賬戶基金、統籌基金、職工大額醫療保險基金、公務員醫療補助金，自治區醫療保險經辦機構與定點醫藥機構按月結算。
（一）結算方式：定點醫藥機構應在金融機構開設基本醫療保險基金結算賬戶，並將開戶銀行名稱和賬號報自治區醫療保險經辦機構備案，實行轉賬結算。
（二）結算程式：定點醫藥機構每日需進行結賬，月底匯總後在次月的1至5日（節假日順延）將上月基本醫療保險月結算數據推送至自治區醫療保險經辦機構業務系統核心端，同時將消費明細、日結算單、處方等資料妥善保管備查。
自治區醫療保險經辦機構基金管理部門每月對定點醫藥機構的推送數據進行審核，審核無誤後，將基本醫療保險個人賬戶基金、統籌基金、職工大額醫療保險基金、公務員醫療補助金與定點醫藥機構進行結算，其中，普通住院統籌基金按定點醫療機構實際發生額的90%撥付，年底根據醫療機構考核評級、違規扣款及超支分擔等進行清算。
第四十三條 參保人員住院發生的由統籌基金支付的醫療費用按“總額預算”下的多種付費方式進行結算。
（一）在具備相應診療科目並實際開展業務的定點醫療機構，住院收治相應病種所發生的醫療總費用（不含生育醫療費用）均納入按病種分值付費（DIP）範圍。由自治區醫療保險經辦機構按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的原則，與定點醫療機構以按病種分值付費的方式結算。
在醫療保險支出總額框架下建立按病種分值付費的大數據標準體系，納入DIP管理的定點醫療機構根據總額預算管理要求，建立預算管理制度，形成縝密的預算導向、過程控制和基於預算結果評價的資源配置機制，圍繞預算執行的偏離，實施對醫療行為的監管與考核，將考核結果與月預結算、年度清算掛鈎。
（二）未納入DIP管理的定點醫療機構，根據不同級別，參照以前年度或季度每人次住院發生的平均醫療費用，剔除不合理因素，合理制定總量指標和每人次住院平均定額管理標準。定額標準隨基本醫療保險基金籌集比例的變化作相應調整。
第四十四條 定點醫療機構住院統籌基金支出超支分擔。
（一）對納入DIP管理的定點醫療機構年度超支分擔按以下標準執行：當年度納入按病種分值付費範圍參保人員在該定點醫療機構住院發生的實際統籌基金記賬費用總額是當年度該定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額的110%以內時，超額部分的50%由該定點醫療機構承擔，另50%由自治區醫療保險經辦機構根據對定點醫療機構的考核進行合理調節後按比例承擔。
當年度納入按病種分值付費範圍參保人員在該定點醫療機構住院發生的實際統籌基金記賬費用總額是當年度該定點醫療機構按病種分值付費年度統籌基金預決算支付總額的110%以上時，自治區醫療保險經辦機構只支付100%-110%以內部分的50%。110%以上部分由定點醫療機構自行承擔，不納入超支分擔計算範圍。
（二）對未納入DIP管理的定點醫療機構年度超支分擔按以下標準執行：定點醫療機構住院統籌基金支付定額標準可上下浮動10%，定點醫療機構實際發生的住院統籌基金費用，超過定額標準10%—15%之間的，定點醫療機構和自治區醫療保險經辦機構各自承擔超標部分的50%；超過定額標準15%以上的部分，全部由定點醫療機構承擔。
定點醫療機構實際發生的住院統籌基金費用低於定額標準10%-15%之間的結餘費用，將其結餘部分的50%獎給定點醫療機構；實際發生的統籌基金費用低於定額標準15%以上的，自治區醫療保險經辦機構按實際發生的醫療費用結算。
第四十五條 參保人員使用乙類藥品和用基本醫療保險支付部分費用診療項目治療的，危急重症參保人員在急救、搶救期間按醫囑使用血液製品、蛋白類製品的，其費用均由本人支付10%，其餘90%由統籌基金、職工大額醫療保險基金和個人按規定比例支付。
醫用耗材自付比例按自治區醫療保障有關規定執行，其餘部分由統籌基金、職工大額醫療保險基金和個人按規定比例支付。
第四十六條 參保人員在本級定點醫療機構發生的急診費用（限三天內），由定點醫療機構負責按規定標準直接結算。
參保人員在自治區外因公出差或探親期間發生的符合有關規定的住院或緊急搶救的醫療費用，先由參保單位或個人墊付，診治結束後，憑就診醫療機構的病歷資料、診斷證明、醫療費收據、費用清單等有效憑證，到醫療保險經辦視窗辦理報銷手續。
自治區外發生的住院醫療費用，報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上降低5%，自治區內發生的住院醫療費用按本地住院報銷標準執行。
第四十七條 辦理跨省臨時異地就醫備案的參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用可實時結算，未實時結算的醫療費用需由本人墊付，診治結束後提供費用結算票據、費用明細、診斷書到醫療保險經辦視窗辦理報銷手續。
住院醫療費用報銷比例在本地住院報銷標準的基礎上降低5%。
第四十八條 辦理跨省長期異地居住備案的參保人員，在就醫地醫療保險定點醫藥機構就醫購藥發生的符合規定的醫療費用納入報銷範圍。所發生的醫療費用可實時結算，未能實時結算的醫療費用由本人墊付，就醫結束後，持有效憑證到醫療保險經辦視窗辦理報銷手續。所發生醫療費用按參保所在地報銷比例執行。
第四十九條 參保人員中斷基本醫療保險關係6個月（含）以內接續關係的，補交中斷期間的基本醫療保險費，補繳當月即可享受醫療待遇，中斷期間的待遇可按規定追溯享受，按比例劃撥個人賬戶，繳費年限可連續計算；中斷繳費6個月以上接續醫療保險關係的，中斷期間發生的醫療費用不予報銷。
第五十條 參保人員使用個人賬戶資金結算的醫療費用，醫保基金不再予以報銷。
第五十一條 為加強基本醫療保險基金管理，維護參保人員正當權益，對醫療費用單據丟失致醫療費用無法報銷的，參保人員可持《內蒙古自治區本級基本醫療保險參保職工丟失醫療費用發票核對單》（見附屬檔案）及時到就診醫療機構辦理票據丟失證明。在醫療費用發生的下年度12月31日前攜帶《內蒙古自治區本級基本醫療保險參保職工丟失醫療費用發票核對單》、診斷證明書、費用明細、病歷到醫療保險經辦視窗進行手工零星報銷。
自治區醫療保險經辦機構對於丟失醫療費用發票參保人員申報的醫療費用建立台賬，認真做好核查，並按規定進行費用審核和結算工作。
第五十二條 自治區醫療保險經辦機構對統籌基金和個人賬戶基金要分別管理，嚴格按照各自的支付範圍結算，不得相互擠占。
第五十三條 自治區醫療保險經辦機構每年對定點醫藥機構履行基本醫療保險服務協定情況進行考核。考核合格的定點醫療機構，按比例給付普通住院統籌基金剩餘部分；不合格的，按協定予以扣除。
第五章 職工基本醫療保險個人賬戶
第五十四條 自治區醫療保險經辦機構通過國家醫療保障信息平台，以居民身份證號碼、單位代碼作為本級參保人員基本醫療保險個人賬戶唯一標識，並負責對其使用情況進行監督管理。
第五十五條 基本醫療保險個人賬戶採用醫保電子憑證、社會保障卡等管理。
第五十六條 參保人員如遇轉崗分流、退休等特殊情況，依據第十二條中有關規定劃撥個人賬戶。
第五十七條 參保人員死亡的，停止劃入個人賬戶資金，其個人賬戶予以註銷，個人賬戶結餘資金由所在單位到自治區醫療保險經辦機構辦理一次性支取手續。
第五十八條 參保人員個人賬戶本金和利息歸個人所有，定向用於醫藥消費，超支不補，結餘滾存。
第五十九條 參保人員在任何一家定點醫藥機構就醫購藥，使用個人賬戶資金時均通過醫保電子憑證或社會保障卡直接結算。個人賬戶資金不足支付時，由本人現金支付。
第六十條 參保人員在使用個人賬戶資金時，必須符合相關政策規定的費用支出。
第六十一條 個人賬戶資金與統籌基金分開核算，單獨管理，不得挪用或相互擠占，更不得用於平衡基本醫療保險統籌基金。
第六十二條 參保人員因工作調動、崗位變化、死亡、社會保障卡丟失及損壞等原因需更換、補發、註銷社會保障卡的，持有效證明及時到有關部門辦理。
第六十三條 如發現參保人員弄虛作假、冒名頂替等違法違紀行為，按國家或自治區有關法律法規進行處理。
第六十四條 個人賬戶支付的醫藥費用由定點醫藥機構與自治區醫療保險經辦機構實行聯網結算，接入內蒙古自治區醫療保障信息平台業務專網，使用統一結算軟體和統一結算辦法，並接受稽核與監督。
第六十五條 自治區醫療保險經辦機構要加強對參保職工個人賬戶使用的監督和管理工作，發現問題及時糾正，確保網上結算數據正確。對違反醫療保險政策的行為，按照有關法律法規和服務協定相關規定進行處理。
第六十六條 加強醫療保險個人賬戶支出管理，定點醫藥機構嚴禁串換項目、虛開發票、套取個人賬戶基金等違法行為。要加強政策宣傳，引導廣大參保人員合理規範使用基本醫療保險個人賬戶基金。
第六章 附 則
第六十七條 本辦法自2023年3月1日起執行。
原《內蒙古自治區人民政府辦公廳關於進一步完善自治區本級職工醫療保險制度的通知》（內政辦字〔2008〕44號）、《內蒙古自治區人民政府辦公廳關於印發<內蒙古自治區本級職工基本醫療保險管理辦法>等五個辦法的通知》（內政辦發〔2014〕111號）同時廢止。
