上消化道大量出血

上消化道應包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道的出血，統稱為上消化道大量出血。以十二指腸和空腸的交點為界，上面為上消化道，下面為下消化道。

其中中潰瘍病約占半數，食管胃底靜脈曲張占25%，近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發出血的病例也有所增長，約有5%左右病例的出血病灶未能確定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。其臨床表現以嘔血和黑糞為主，常伴有血容量不足的臨床表現，是常見的急症。

基本介紹

• 西醫學名：上消化道大量出血
• 所屬科室：內科 - 消化內科
• 發病部位：胃
• 主要症狀：吐血，疼痛
• 傳染性：無傳染性
• 是否進入醫保：是

病因

引起上消化道大量出血的病因很多，但以胃、十二指腸潰瘍和食管、胃底靜脈曲張破裂引起的出血最為常見。

門脈高壓肝硬化

1、胃、十二指腸疾病：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、急性胃黏膜糜爛、應激性潰瘍、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃黏膜脫垂、手術後吻合口潰瘍、套疊、胃肉芽腫病變、十二指腸憩室。

2、食管疾病：食管胃底靜脈曲張、食管責門黏膜撕裂綜合徵、食管裂孔疝、食管炎、食管潰瘍、食管癌、食管良性腫瘤、食管憩室。

3、血管病變：主動脈瘤、脾動脈瘤、胃壁內小動脈瘤、血管瘤、胃黏膜下動靜脈畸形、遺傳性出血性毛細血管擴張症。

上消化道大量出血

4、肝膽胰疾病：肝硬化伴門脈高壓症、肝癌伴門脈高壓症、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合徵、膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸、急性胰腺炎。

5、全身性疾病和其他：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、肺原性心臟病、肺氣腫合併感染、凝血機制障礙、白血病、紫癜、血友病、瀰漫性血管內凝血、淋巴瘤、尿毒症、澱粉樣變性、結節病。

臨床表現

一般臨床表現

消化道出血的臨床表現取決十齣血病變的性質、部位、失血量與速度，與患者的年齡，腎功能等全身情況有聯繫。

上消化道大量出血

（1）嘔血和黑便：凡出血後因血液刺激引起噁心嘔吐的，

上消化道大量出血

便可有嘔血表現。若出血後立即嘔出，血液呈鮮紅色；若血液在胃內停留一段時間，經胃酸作用後再嘔出，則呈咖啡渣樣的棕褐色。血液除吐出外，更多的是從腸道排出。由於血紅蛋白經腸內硫化物作用形成黑色的硫化鐵，所以，排出的血液一般都是柏油樣黑便。只有當出血量大，血液在腸道內通過很快時，排出的血液才呈暗紅色，或偶爾呈鮮紅色。一般而言，當出血量大時，有黑便又有嘔血；當出血量小時，常常僅有黑便。如果出血部位在十二指腸，嘔血較少見。

（2）出血引起的全身症狀：若出血速度慢，量又少，一般無明顯全身症狀，僅在長時間出血後出現貧血。若出血量多又快，則可出現心慌、出冷汗和面色蒼白，甚至血壓下降等急性失血表現。

（3）原發疾病的症狀：上消化道大量出血最常見的病因是潰瘍病、食道胃底靜脈曲張破裂、胃癌、食管癌或十二指腸癌、急性胃黏膜損傷出血等。若為潰瘍病出血，則出血前常有上腹疼痛史；若為食道胃底靜脈曲張破裂出血，則有肝硬化病史及肝硬化的臨床表現。

不同病變的內鏡表現

（1）食管靜脈曲張的內鏡表現通常接曲張靜脈的形態，大小（直徑）、部位及有無紅色征（RC）。

（2）門脈高壓性胃病的內鏡表現PHG內鏡表現為胃錦膜呈淡紅色細斑點或猩紅熱樣疹，鑲嵌黃白色微細網狀結構襯托間隔呈蛇皮狀，即M。。ale病變。胃內有出血的病例，往往在蛇皮狀病變中有出血性紅斑點。

（3）消化性潰瘍新近出血的內鏡表現新近出血的單純性潰瘍有不同的內鏡表現，對判斷是否再出血有重要的意義。內鏡表現通常分為：活動性出血；見到非出血性血管；黏附血凝塊；非血管滲血：扁平斑點；清潔基底。

輔助檢查

1、X線檢查：可了解出血部位與病變性質。

上消化道大量出血

2、胃鏡檢查：對出血部位與病因常可作出迅速而正確的診斷，已列為首選檢查方法。

3、選擇性動脈造影：為上述診斷未能確診時補充檢查，對血管畸形更有診斷價值。

4、放射性核素顯象：探測標記物自血管外溢的情況，可發現活動性出血病灶。

5、含線膠囊試驗：對十二指腸遠端與近端空腸病變引起出血的定位有一定價值。

診斷及鑑別

1、出血表現：①嘔血和黑糞是主要症狀；②失血性周圍循環衰竭引起昏厥、休克；③出現重度貧血；④大量出血後常有低熱。 2、是否出血或繼續出血的識別：①反覆嘔血或排出稀薄黑糞、暗紅色血便；②心率加快、血壓下降、出冷汗，早期出現周圍循環衰竭；③中心靜脈壓下降，尿量少或無尿；④紅細胞、血紅蛋白與血球壓積急劇下降；⑤血漿尿素氮持續上升。

上消化道大量出血手術治療

3、出血部位與病因的判斷：①先有嘔血與黑糞均出現者出血部位多為胃或食管，單純黑糞者出血常位於十二指腸；②有慢性、節律性中上腹痛史，常為胃或食管，常為潰瘍病出血，尤其是出血前疼痛加劇，出血後疼痛減輕或緩解；③出血前有應激因素者首先考慮應激性病變出血；④有慢性肝病、門脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厭食、體重下降者應考慮胃癌。

治療

1、常規處理：①患者應平臥位，煩躁不安時可肌注安定10mg；②嘔血者應禁食，單純黑糞者可進流質飲食；③病情嚴重者應吸氧；④放置胃管，吸出胃內積血，了解出血情況，並可灌注藥物；⑤加強護理，防止嘔吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。

2、搶救休克：①輸血量估計，輕度出血時以輸液為主，可暫不輸血；中度出血需補充血液400～600ml；重度出血需輸血900～1200ml，甚至更多；②輸液量估計，原則上是量出為入。可根據中心靜脈壓測定，調節輸液量和速度。液體選用晶體液與右旋糖酐；③糾正酸鹼平衡和 電解質平衡。

3、止血劑的套用：①酌情選用安絡血/止血敏或止血芳酸，加入補液中滴注；②自胃管灌注濃度為80mg/L去甲腎上腺素或凝血酶；③胃鏡下局部止血可選用噴灑止血劑，如80mg/L去甲腎上腺素或凝血酶；或者注射止血劑，如1～2mg腎上腺素加入10%鹽水10ml，作分點注射；或高頻電凝止血；或微波止血；或雷射止血。

4、病因治療：①應激性病變或潰瘍病出血，或、可選用H2－受體阻滯劑西米替丁或雷尼替丁靜點；或口服洛賽克20mg，每日2次；②食管、胃底靜脈曲張破裂出血，應置入三腔管壓迫止血，一般注氣或水於胃囊200ml，壓力

上消化道大量出血手術治療

為5.3～6.6kPa，用1～2kg滑車牽引，24小時後出血停止，可放氣再觀察24小時；同時給予垂體後葉素20U加入到葡萄糖液100ml，靜脈滴注，每3～4小時重複1次，胃鏡直視下注射硬化劑，一般選用1%乙氧硬化醇或5%魚肝油酸 鈉，注入曲張靜脈內及靜脈旁，引起栓塞而止血。 5手術治療：

食管胃底靜脈曲張出血採取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔客硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應作緊急靜脈曲張結紮術。此種方法雖有止血效果，但復發出血率較高，如能同時作脾腎靜脈分流手術，可減少復發率。其他手術如門奇靜脈斷流術，H形腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術，脾腔靜脈分流術等也在臨床搶救套用。擇期門腔分流術的介入手術死亡率低，有預防性意義。由嚴重肝硬化引起者亦可考慮肝移植術。

潰瘍病出血當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止；24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量血壓不穩定；保守治療期間發生再出血者；內鏡下發現具有有動脈活動出血等情況死亡率高達30%，應儘早此外外科疾病手術。

療效評價

1、治癒：活動性出血停止、休克糾正、大便潛血陰性；

2、好轉：活動性出血基本停止或仍有少量出血，休克糾正、大便潛血陽性；

3、未愈：經內外科多方治療，出血仍難以控制，病情惡化。

預防

1、應時刻保持足夠的警惕性。慢性肝病患者要了解和

適當的體育活動

掌握目前自己的肝病狀態，比如有無肝硬化，有無食道或胃底靜脈曲張等。患者一定要聽從醫生的勸告與指導，避免誘發上消化道大量出血的因素，切忌僥倖心理。

2、合理休息，不可過勞。慢性肝病患者由於肝臟功能缺失，已不能滿足全負荷工作的需要。因此，應注意休息，做到力所能及、勞逸結合。提倡散步、練氣功、打太極拳等較為舒緩的運動，不適合做快跑、急走等劇烈的活動。

3、軟化飲食，禁忌粗糙。進食粗糙的食物有可能劃破食道或胃底曲張的靜脈而引起出血。飲食要注意少食多餐，不過飽。進食最好細嚼慢咽。食物以稀軟易消化、富含營養及少渣為宜。患者還應禁辛辣、油煎食品。

4、情緒輕鬆，不要緊張。科學證實，不良情緒同樣可誘發上消化道大量出血。

5、禁忌飲酒，合理用藥。避免接觸和進食對肝臟有損害的毒性物質，如酒、某些藥物及化學品等。阿司匹林應謹慎使用，以免誘發消化道黏膜出血。