結節病

結節病是一種非乾酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫炎症性疾病，病因不明，以侵犯肺實質為主，並累及全身多臟器，如淋巴結、皮膚、關節、肝、腎及心臟等組織，臨床經過較隱襲，病人可因完全性房室傳導阻滯和（或）充血性心力衰竭而猝死，甚至以猝死為首發症狀。

基本介紹

• 英文名稱：sarcoidosis
• 就診科室：呼吸內科
• 常見症狀：發熱、厭食、乾咳、哮鳴、呼吸困難、斑點或丘疹樣皮疹以及關節痛等
• 傳染性：無

病因

病因不明。

臨床表現

結節病為全身性疾病，除心臟外，其他臟器尤其是肺、淋巴結、皮膚等均可受累。可有發熱、不適、厭食、體重減輕、乾咳、哮鳴、呼吸困難、斑點或丘疹樣皮疹以及關節痛等。此外，眼部多表現為葡萄膜炎症；累及結膜、視網膜、淚腺者可引起視力障礙。當結節病患者有氣管旁淋巴結腫大並伴某些急性周圍性關節炎、葡萄膜炎和結節性紅斑病變時稱急性結節病或Laeffgren綜合徵；而有前葡萄膜炎伴腮腺炎和面神經麻痹者則被稱為Heerfordt綜合徵。

檢查

1.血液檢查

活動進展期可有白細胞減少、貧血、血沉增快。部分患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，其次是IgG、IgM增高較少見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清鹼性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉化酶（SACE）活性在急性期增加，對診斷有參考意義，血清中白介素-2受體（IL-2R）和可溶性白介素-2受體（sIL-2R）升高，對結節病的診斷有較為重要的意義。部分患者a1-抗胰蛋白酶、溶菌酶、ß2-微球蛋白（ß2-MG）、血清腺苷脫氫酶（ADA）、纖維連結蛋白（Fn）等升高，在臨床上有一定參考意義。

2.結核菌素試驗

部分患者對100U結核菌素的皮膚試驗無反應或極弱反應。

3.結節病抗原試驗

以急性結節患者的淋巴結或脾組織製成1：10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1～0.2ml作皮內注射，10天后注射處出現紫紅色丘疹，4～6周后擴散到3～8mm，形成肉芽腫，為陽性反應。切除陽性反應的皮膚作組織診斷，陽性率為75%～85%左右。有2%～5%假陽性反應。因無標準抗原，故套用受限制，近年逐漸被淘汰。

4.活體組織檢查

取皮膚病灶、淋巴結、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織作病理檢查可助診斷。在不同部位摘取多處組織活檢，可提高診斷陽性率。

5.支氣管肺泡灌洗液檢查（BALF）

結節病患者BALF檢查在肺泡炎階段淋巴細胞和多核白細胞計數明顯升高，主要是T淋巴細胞增多，CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺比值明顯增高。此外B細胞的功能也明顯增強。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。

6.經纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）

結節病TBLB陽性率可達63%～97%，0期陽性率很低，Ⅰ期50%以上可獲陽性，Ⅱ、Ⅲ期陽性率較高。

7.X線檢查

異常的胸部X線表現常是結節病的首要發現，大部分患者伴有胸片的改變。

8.胸部計算機體層掃描（CT）

普通X線胸片對結節病診斷的正確率僅有50%，甚至有少數胸片正常的人肺活檢為結節病。因此，近年來CT已廣泛套用於結節病的診斷。能較準確估計結節病的類型、肺間質病變的程度和淋巴結腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT，為肺間質病變的診斷更為精確，其層厚為1～2mm。

9.⁶⁷鎵（⁶⁷Ga）肺掃描檢查

肉芽腫活性巨噬細胞攝取⁶⁷Ga明顯增加，肺內結節病肉芽腫性病變和肺門淋巴結可被⁶⁷Ga所顯示，可協助診斷，但無特異性。

診斷

結節病的診斷決定於臨床症狀和體徵及組織活檢，並除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標準可歸納為：①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或不伴有肺區域網路格、結節狀或片狀陰影；②組織學活檢證實有非乾酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2R高；⑤舊結核菌素（OT）或PPD試驗陰性或弱陽性；⑥BALF中淋巴細胞>10%，且CD4⁺/CD8⁺比值≥3；⑦高血鈣、高尿鈣症；⑧Kveim試驗陽性；⑨除外結核病或其他肉芽腫性疾病。以上九條中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件。

鑑別診斷

1.肺門淋巴結結核

患者較年輕、多在20歲以下，常有低度毒性症狀，結核菌素試驗多為陽性，肺門淋巴結腫大一般為單側性，有時鈣化。可見肺部原發病灶。

2.淋巴瘤

常見全身症狀有發熱、消瘦、貧血等，胸膜受累，出現胸腔積液，胸內淋巴結腫大多為單側或雙側不對稱腫大，常累及上縱隔，隆凸下和縱隔淋巴結。縱隔受壓可出現上腔靜脈阻塞綜合徵。結合其他檢查及活組織檢查可作鑑別。

3.肺門轉移性腫瘤

肺癌和肺外癌腫轉移至肺門淋巴結，皆有相應的症狀和體徵，對可疑的原發灶作進一步檢查可助鑑別。

4.其他肉芽腫病

如外源性肺泡炎、鈹病、矽肺、感染性、化學性因素所致的肉芽腫，應與結節病相鑑別，結合臨床資料及有關檢查綜合分析判斷。

治療

因多數患者可自行緩解，病情穩定、無症狀的患者不需治療。凡症狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期患者及胸外結節病如眼部結節病、神經系統有結節病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松，用4周后逐漸減量，維持用一年或更長。長期服用糖皮質激素應嚴密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環磷醯胺等治療。

凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。

預後

與結節病的病情有關。急性起病者，經治療或自行緩解，預後較好；而慢性進行性，侵犯多個器官，引起功能損害，肺廣泛纖維化，或急性感染等則預後較差。死亡原因常為肺源性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。