關於推進醫療保障制度改革的若干措施
《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、省委、省政府下發了《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實<中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見>的實施意見》（魯發〔2020〕18號）。
基本介紹
- 中文名：關於推進醫療保障制度改革的若干措施
- 發布單位：中共中央、國務院
- 發布時間：2020年
起草背景,制定依據,主要內容,
起草背景
2020年2月25日，中共中央、國務院下發了《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）檔案，提出了2025年、2030年醫療保障制度改革目標任務。2020年12月31日，省委、省政府下發了《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實<中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見>的實施意見》（魯發〔2020〕18號），對全省深化醫療保障制度改革提出了具體目標任務和工作措施，並要求各市制定具體相應的政策措施。根據中共中央、國務院和省委、省政府改革工作要求，緊盯當前醫療保障制度改革的難點問題和今後醫保改革的重點任務，我局起草了醫保改革的具體措施，確保中共中央、國務院和省委、省政府的決策部署落實落地，確保我市醫療保障制度改革工作走在全省乃至全國前列。
制定依據
《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、省委、省政府下發了《中共山東省委、山東省人民政府貫徹落實<中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見>的實施意見》（魯發〔2020〕18號）
主要內容
《關於推進醫療保障制度改革的若干措施》緊跟當前及今後醫療保障制度改革的重點難點任務，從待遇保障機制、籌資運行機制、醫保支付機制、基金監管機制、醫藥服務供給機制、公共服務體系建設、加快重點環節改革創新等7個方面提出了具體的工作措施，每項工作措施明確了責任單位、部門，確保各項措施落實落地。
（一）建立健全公平適度的待遇保障機制，構建多層次醫療保障體系。提高醫療保險待遇水平，住院保障水平職工基本醫保疊加大額醫療費用補助、居民基本醫保疊加大病保險最高支付限額分別達到全省職工平均工資8倍左右、全省居民人均可支配收入的8倍左右。改革職工個人賬戶，普通門診報銷額度提高50%以上；統一基本醫療保險門診慢特病病種，2025年醫保支付比例不低於65%。鞏固提升醫療保障市級統籌機制，完善醫療救助制度，探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，減輕困難民眾就醫就診後顧之憂。完善職工長期護理保險制度，開展居民長期護理保險工作，2025年實現城鄉居民全覆蓋。規範生育醫療費用支付管理，降低生育成本。加快發展商業健康保險，構建多層次醫療保障體系。
（二）建立健全穩健可持續的籌資運行機制，實現醫療保障人群精準覆蓋。完善居民醫保個人繳費財政補助機制，強化個人參保意識，城鄉居民基本醫保財政補助、個人繳費標準穩定在2:1之內。完善長期護理保險多渠道籌資機制，形成穩定的醫療救助籌資機制。做好特困人員、低保對象、重度殘疾人、脫貧享受政策人口等困難人員參保工作，建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、鄉村振興、殘聯等部門數據共享交換機制，實現醫保精準覆蓋。
（三）建立健全管用高效的醫保支付機制，推動醫保制度發展可持續。加強醫保基金總額預算管理，健全住院醫療服務主要按病種分值、按床日、單病種付費，門診統籌、門診慢特病主要按人頭付費的支付制度，積極探索中醫日間診療中心結算工作，全面提高醫保基金使用效率。
（四）建立健全嚴密有力的基金監管機制，確保醫保基金使用安全。全面實行“雙隨機、一公開”監督檢查，建立事前提醒、事中預警、事後審核智慧型監控系統，建立健全信用管理制度。到2025年，基本建立起較為完善的醫保監管責任體系、制度體系、執法體系、信用體系、保障體系。健全執法案件線索向紀檢監察機關和司法機關移送制度，健全打擊欺詐欺保行刑銜接機制，發揮醫療保障基金監管工作聯席會議作用，保持打擊欺詐欺保的高壓態勢。
（五）建立健全協同推進的醫藥服務供給服務體系，助力醫療機構高質量發展。推進藥品、醫用耗材集中帶量採購制度改革政策落地，2025年前公立醫療機構主要常用藥品和高值醫用耗材基本實現集中帶量採購全覆蓋，並實現醫保基金與醫藥企業直接結算。建立靈敏有度的價格動態調整機制，醫療服務價格原則上每年調整1次。完善醫療機構考核評價體系和處方點評制度，將評價結果與醫保基金支付掛鈎，規範醫療機構和醫務人員的診療行為。
（六）建立健全高效便捷的醫療保障公共服務體系，適應新階段人民民眾服務需要。依託國家、省醫保信息平台和核心業務骨幹網，建設全市醫療保障信息系統平台。推進醫療保障公共服務標準化、規範化建設，建設網際網路醫保大健康服務平台，推動醫保、醫療、醫藥線上線下融合發展，為參保人群提供全流程、全鏈條式服務。
（七）加快重點環節創新，形成醫保改革樣板。鞏固提升垂直管理改革成果，完善醫保管理機構不同層級職能，完善機構設定，配強監管力量，形成市級負總責、分局抓落實、基層重執行的工作機制。創建支持商保醫保快速結算服務平台，通過醫保與商保信息互聯互通，提升參保人醫保服務體驗。創建因病一站式保障服務平台，促進醫療救助與臨時救助、社會救助相協同，實現救助對象精準識別、及時救助。
