經邵陽市人民政府同意，邵陽市人民政府辦公室於2022年2月25日印發邵陽市醫療救助實施細則.本細則自2022年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：邵陽市醫療救助實施細則
- 頒布時間：2022年2月25日
- 實施時間：2022年1月1日
- 發布單位：邵陽市人民政府辦公室
全文,政策解讀,
全文
第一章 總則
第一條 為進一步健全完善醫療救助制度，根據《國務院辦公廳關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《湖南省人民政府辦公廳關於印發〈湖南省醫療救助辦法〉的通知》（湘政辦發〔2021〕62號）要求，結合工作實際，制定本細則。
第二條 醫療救助是基本醫療三重保障的兜底保障制度，通過政府資助困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險，實施住院醫療救助和門診醫療救助，最大限度防止困難民眾因病返貧、因病致貧。
第三條 醫療救助遵循下列基本原則：
（一）政府主導、部門協作；
（二）救助水平與經濟社會發展水平相適應；
（三）與基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、商業健康保險有效銜接、形成合力；
（四）堅持公開、公平、公正、便民。
第二章 醫療救助對象範圍
第四條 醫療救助對象分為三類：
（一）一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童（以下統稱一類救助對象）；
（二）二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象（以下統稱二類救助對象）；
（三）三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統稱三類救助對象）。
第五條 三類救助對象申請醫療救助，原則上應符合下列標準之一：
（一）向戶籍所在地醫療保障部門提出醫療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫療費用自負部分的重病患者；
（二）個人年度醫保政策範圍內自負醫療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。
第三章 醫療救助方式和標準
第六條 醫療救助堅持盡力而為、量力而行，根據資金籌集情況、政策範圍內個人自負醫療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據經濟社會發展水平逐步提高標準。
第七條 醫療救助費用堅持保基本，主要覆蓋救助對象在協定醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。醫療救助的支付範圍包括：救助對象經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等報銷後，符合基本醫療保險政策支付範圍的自負費用；國家規定納入醫療保障範圍的罕見病醫療費用負擔（包括基本醫保政策範圍內維持診療必需的醫療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫療費用不納入醫療救助範圍：到非醫保協定醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程式到市域外就醫的醫療費用；保健、整形美容等發生的醫療費用；交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用；法律法規及政策規定的其他情形。
第八條 參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以後新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助範圍。
第九條 住院醫療救助。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例救助。醫療救助實行分類確定起付線和年度實際救助限額。
（一）一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。
（二）二類救助對象：起付線原則上按全市上年度居民人均可支配收入的5%確定，按照70%比例給予救助。
（三）三類救助對象：起付線原則上按全市上年度居民人均可支配收入的25%確定，按照50%比例給予救助。
（四）對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。
第十條 門診醫療救助。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫療費用負擔。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象，個人門診自負醫療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按以下標準救助：
（一）特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%比例給予救助。
（二）重特大疾病門診醫療救助。患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額範圍。
第十一條 再救助制度。對基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人負擔醫療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式，按照不低於50%的比例進行再救助，防止發生因病返貧致貧。再救助具體標準根據醫療救助資金和財政支撐能力合理確定，避免過度保障。
第四章 醫療救助的申請、確認和結算支付
第十二條 一類、二類救助對象憑本人身份證和民政、鄉村振興部門認定證明等相關資料，到戶籍所在地市域內醫保協定醫療機構就醫時，直接享受醫療救助待遇。採取基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算，救助對象只需支付個人自負部分費用，應由醫療救助資金支付部分，醫保協定醫療機構先行墊付，再由醫療保障部門定期結算。
第十三條 一類、二類救助對象經轉診程式到市域外醫療機構就醫的，提供本年度必要的病史證明材料，到戶籍所在地鄉鎮（街道）提出書面申請，經縣級醫療保障部門審核後享受醫療救助待遇。
第十四條 第三類救助對象按照以下流程申請醫療救助：
（一）申請人持本人相關證件、本年度必要的病史證明材料、醫療費用結算單據、家庭收入和財產狀況等資料，到戶籍所在地鄉鎮（街道）提出書面申請，填寫《邵陽市醫療救助申請表》（見附屬檔案1）和《醫療救助申請家庭誠信承諾及授權申明》（見附屬檔案2）。
（二）鄉鎮（街道）在受理醫療救助申請後，應在10個工作日內完成入戶調查和基礎資料初審，如遇突發性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由，並通知申請人。鄉鎮（街道）完成入戶調查和基礎資料初審後，由鄉鎮（街道）負責醫保工作的專職人員錄入醫療救助申請資料及申請對象全體家庭人員及共同生活成員的基本信息、授權等資料，提交縣級醫療保障部門。
（三）縣級醫療保障部門對資料的完整性審核後委託縣級民政部門核對機構開展家庭經濟狀況信息核對。縣級民政部門核對機構依規按程式對委託對象進行家庭經濟狀況核對，原則上在9個工作日內反饋核對結果。
（四）縣級醫療保障部門在接到縣級民政部門核對機構反饋結果後5個工作日內完成複審，並將複審結果反饋給鄉鎮（街道）。鄉鎮（街道）要在救助對象居住地（村、社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督，公示期滿後將公示情況報縣級醫療保障部門。
（五）縣級醫療保障部門對符合醫療救助條件且公示無異議的，在10個工作日內將救助資金髮放至救助對象銀行賬戶。
第十五條 再救助按以下流程申請醫療救助：
（一）申請人持相關證件、民政、鄉村振興等部門認定證明材料或縣級民政部門核對機構出具的報告、本年度必要的病史證明材料和醫療費用結算單據，填寫《邵陽市醫療救助（再救助）申請審批表》（見附屬檔案3），向縣級醫療保障部門提出申請。
（二）縣級醫療保障部門在10個工作日內完成初審，並委託縣級鄉村振興部門對申請人是否有返貧致貧風險進行評估。縣級鄉村振興部門自接到委託後10個工作日內，出具相關評估報告。
（三）縣級醫療保障部門收到縣級鄉村振興部門評估報告後10個工作日內完成審核，並在完成審核後10個工作日內將救助資金髮放至救助對象銀行賬戶。
第十六條 醫療救助申請時限。
（一）住院醫療救助，採取“一站式”結算的，與醫療機構結算同步進行；未採取“一站式”結算的，原則上自出院之日起6個月之內提出申請。
（二）門診醫療救助，採取“一站式”結算的，與醫療機構結算同步進行；未採取“一站式”結算的，於次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
（三）再救助於次年3月31日前申請，原則上一年申請一次。
第十七條 鄉鎮（街道）應當在每季度末，根據縣級醫療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督。
第十八條 完善醫療救助信息管理系統，建立醫療救助台賬，統一規範各類救助對象身份標識，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監測範圍，重點監測經基本醫療保險、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監測對象，掌握其醫療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數據，按規定落實醫療救助待遇。
第五章 資金籌集與管理
第十九條 醫療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫療保障部門要根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素科學測算醫療救助資金需求。各級財政部門根據資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。
第二十條 鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發揮補充救助作用。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優惠、費用減免等政策。
第二十一條 全面加強醫療救助資金使用管理，確保全全使用、管理規範。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障，實現市域範圍內政策、管理、服務基本統一。
第二十二條 各地要堅持“量入為出、收支平衡、結餘結轉”的原則，對救助對象及時實施醫療救助。資助救助對象參加城鄉居民醫保的補助資金，在集中參保繳費期結束後一個月內，縣級醫療保障部門提出申請，經財政部門審核後由相關職能部門核撥至基本醫療保險基金賬戶。“一站式”結算需要的醫療救助資金，醫療保障部門提出申請，經財政部門審核後由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶，醫療保障部門按規定及時撥付至協定醫療機構資金賬戶。其餘醫療救助資金按規定程式審核，並按規定及時匯入救助對象銀行賬戶。
第二十三條 各級醫療保障、財政部門要按照醫保轉移支付績效評價工作要求，做好醫療救助資金績效自評工作，及時將上年度績效自評報告分別報上級醫療保障和財政部門。績效評價結果作為完善相關轉移支付政策和以後年度預算申請、安排、分配的重要依據。
第六章 保障措施
第二十四條 加強組織領導，強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難民眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。
第二十五條 明確各級各部門職責：
（一）縣市區人民政府負責實施本地區醫療救助工作；
（二）鄉鎮人民政府（街道辦事處）負責轄區內醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作；
（三）醫療保障部門具體負責醫療救助工作的組織實施；
（四）民政部門負責特困供養人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展，負責指導同級社會救助家庭經濟狀況核對機構開展核對工作；
（五）財政部門負責醫療救助資金的籌集和監督管理；
（六）鄉村振興部門負責做好防止返貧監測對象的監測和基礎信息共享，負責對再救助申請人是否具有返貧致貧風險進行評估並出具報告；
（七）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認；
（八）殘疾人聯合會負責殘疾人基礎信息的確認；
（九）衛生健康部門負責加強對醫療機構醫療服務行為的監督管理，規範診療路徑，促進分級診療；
（十）審計部門負責對醫療救助資金管理和使用情況的審計。
第二十六條 縣市區人民政府要加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫療救助對象的數量、人員結構等因素健全完善醫療救助工作機制，落實工作經費，保障醫療救助工作的順利開展。
第二十七條 加快推進一體化經辦。細化完善醫療救助服務事項清單，出台醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫療保險和醫療救助服務融合，依託全國統一的醫療保障信息平台，依法依規加強數據歸口管理。統一協定管理，強化協定醫療機構費用管控主體責任。
第二十八條 建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍，加強監督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫療救助資金等違規違紀違法行為。
第二十九條 醫療救助對象採取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫療救助資金的，不予批准或停止實施救助；已經發放的，由醫療保障部門全額追繳並處理；構成犯罪的，依法追究法律責任。
第七章 附則
第三十條 本細則自2022年1月1日起施行。以往檔案規定與本細則不一致的，以本細則為準。
政策解讀
根據國務院辦公廳印發《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《湖南省人民政府辦公廳關於印發〈湖南省醫療救助辦法〉的通知》（湘政辦發〔2021〕62號）要求，我市結合工作實際，出台了《邵陽市醫療救助實施細則》。現就實施細則有關內容進行解讀：
一、總體目標
健全統一規範醫療救助制度是深化醫療保障制度改革的重要內容。醫療救助是保障困難民眾基本醫療權益的基本性制度安排，是基本醫療三重保障的兜底保障制度，在助力脫貧攻堅、防止因病致貧、因病返貧等方面發揮重要作用。健全救助對象精準識別機制，建立多部門協同、多層次信息共享的綜合醫療救助體系。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策,健全重點救助對象醫療費用救助機制。繼續實施重特大疾病醫療救助政策，規範救助費用範圍和標準，增強醫療救助托底保障功能。建立防範和化解因病致貧返貧長效機制，做好醫保扶貧政策與鄉村振興戰略政策銜接。
二、主要內容
《邵陽市醫療救助實施細則》包含總則、醫療救助對象範圍、醫療救助方式和標準、醫療救助的申請、確認和結算支付、資金籌集與管理、保障措施和附則等內容。
（一）明確了救助對象範圍
醫療救助對象分為三類：一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童；二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象；三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者。（重點說明：救助對象包括城鄉居民和城鎮職工）
（二）醫療救助方式和標準
醫療救助內容主要包括參保資助、門診和住院醫療費用的救助政策。
1.明確醫療救助政策支付範圍。
2.明確參保資助標準。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以後新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助範圍。
3.明確了住院醫療救助待遇標準。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例救助。醫療救助實行分類確定起付線和年度實際救助限額。①一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。②二類救助對象：起付線原則上按全市上年度居民人均可支配收入的5%確定（2022年原則上按照1200元標準執行），按照70%比例給予救助。③三類救助對象：起付線原則上按全市上年度居民人均可支配收入的25%確定（2022年原則上按照6000元標準執行），按照50%比例給予救助。
4.門診醫療救助。①特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%比例給予救助。②重特大疾病門診醫療救助。採取一事一議的方式，對患重特大疾病需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額範圍。
5.再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人負擔醫療費用超過當地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式，按照不低於50%的比例進行再救助，防止發生因病返貧致貧。（2022年原則上按照6000元標準執行）
（三）醫療救助的申請、確認和結算支付
1.一類、二類救助對象到戶籍所在地市域內醫保協定醫療機構就醫時，直接享受醫療救助待遇。經轉診程式到市域外醫療機構就醫的，提供本年度必要的病史證明材料，到戶籍所在地鄉鎮（街道）提出書面申請，經縣級醫療保障部門審核後享受醫療救助待遇。
2.第三類救助對象按照以下流程申請醫療救助：
申請人持本人身份證、本年度必要的病史證明材料和醫療費用結算單據等材料，向戶籍所在地鄉鎮（街道）提出書面申請，並填報附屬檔案1和附屬檔案2——鄉鎮（街道）在受理醫療救助申請後，應在10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核，如遇突發性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由，並通知申請人。——鄉鎮完成入戶調查和基礎資料審核後，錄入對象全體家庭人員及共同生活成員的基本信息、授權、委託資料，提請縣級社會救助家庭經濟狀況核對機構開展家庭經濟狀況信息核對——縣級人民政府民政部門核對機構根據需要，依規按程式對鄉鎮（街道）提請人員名單開展家庭經濟狀況核對。核對結果應自收到鄉鎮（街道）的家庭經濟狀況信息核對提請後，原則上不超過9個工作日反饋——鄉鎮（街道）在接到縣級核對機構反饋結果後3日內，認為具備醫療救助條件的，應在救助對象居住地（村、社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督。公示期滿無異議的，鄉鎮（街道）應將初審和公示情況報縣醫療保障部門——縣級醫療保障部門接到申報材料10個工作日內完成審核，並在完成審核後10個工作日內將救助資金髮放至救助對象本人的社會保障卡加掛的銀行賬戶，無社會保障卡的將救助款項撥付至本人的銀行賬戶，限制或無民事行為能力人無銀行賬戶的支付至監護人（監護機構）的銀行賬戶——鄉鎮（街道）應當在每季度末，根據縣級醫療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督。
3.再救助按以下流程申請醫療救助：
申請人持相關證件、民政、鄉村振興等部門認定證明材料或縣級社會救助家庭經濟狀況核對機構出具的報告、本年度必要的病史證明材料和醫療費用結算單據，向縣醫療保障部門提出申請——縣醫療保障部門自收到申請後10個工作日內完成初審，經初審符合相關要求時，應委託縣鄉村振興部門對申請人是否有返貧致貧風險進行審查，縣鄉村振興部門自接到委託後10個工作日內，出具是否有返貧致貧風險報告——縣醫療保障部門收到縣鄉村振興部門報告10工作日內，根據再救助相關政策，審核是否再救助及救助金額。並在完成審核後10個工作日內將救助資金髮放至救助對象。——鄉鎮（街道）公示。
（四）資金籌集與管理
1.全面加強醫療救助資金使用管理，確保全全使用、管理規範。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障，實現市域範圍內政策、管理、服務基本統一。經2022年市政府常務會通過，將重度殘疾人、納入監測範圍的防止返貧監測對象的參保資助按原渠道籌資，由財政劃入醫療救助。年度醫療救助資金出現缺口，納入下年度財政預算。會議紀要暫未下發，之後會轉給各縣市區。
2.做好績效評價工作。建立績效評價機制，根據評價結果起草績效自評報告。市醫療保障部門會同市財政部門按照預算管理的統一要求，及時將上年度績效自評報告分別報告省醫療保障局、省財政廳。績效評價結果作為完善相關轉移支付政策和以後年度預算申請、安排、分配的重要依據。
3.將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍，加強監督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫療救助資金等違規違紀違法行為。
實施細則自2022年1月1日起施行。
