跨省異地就醫直接結算是指基本醫療保險（含新農合）的參保/參合患者到統籌地區以外的定點醫療機構就醫，經過辦理規範的備案手續或轉診手續，結算時患者只需支付就醫費用中的自付部分，基本醫保補償範圍內的費用可在醫院視窗直接獲得補償。
當前，全國範圍內已經開通了跨省住院費用直接結算服務，部分地區開始試點跨省門診費用直接結算。
基本介紹
- 中文名：跨省異地就醫直接結算
- 同義詞：基本醫療保險跨省異地就醫；跨省異地就醫；基本醫保跨省就醫
- 屬性：醫保術語
歷史沿革,服務對象,服務流程,流程概述,備案流程,轉診流程,結算流程,注意事項,補償政策,國家政策,補償方案,補償標準,就醫地目錄,補償計算方法,
歷史沿革
2016年3月，李克強總理在《政府工作報告》中明確提出“加快推進基本醫保全國聯網和異地結算”。
2016年5月，原國家衛生計生委印發《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案》（國衛基層發〔2016〕23號），要求“通過完善異地就醫補償管理政策、信息系統功能和服務網路，建立起有效的異地就醫運行管理機制，逐步實現全國新農合跨省就醫聯網結報”。
2016年12月，人力資源社會保障部、財務部印發《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號），要求逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員四類人群的基本醫保跨省異地就醫住院費用結算和基本醫保跨省異地就醫門診費用結算工作。
2017年，全國跨省異地就醫直接結算工作取得突破性進展。全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已接入國家異地就醫結算系統。
2018年5月，國家新農合異地就醫結算管理中心印發《關於開展城鄉居民基本醫療保險（新型農村合作醫療）大病保險跨省就醫一站式結報試點的通知》，決定在遼寧省、貴州省開展城鄉居民基本醫療保險大病保險跨省就醫一站式結報試點工作，進一步明確了本次的工作目標、試點範圍、工作內容、進度安排、工作要求等。
2018年8月，國家醫療保障局發布《關於切實做好農民工和就業創業人員異地就醫備案工作的通知》（醫保發〔2018〕13號），強調針對兩類人員異地就醫備案的困難和問題，採取“三個一批”措施，簡化異地就醫備案流程，加快推進兩類人員備案全覆蓋。
2018年9月28日，長三角地區異地就醫門診費用開始試點直接結算，啟動儀式在滬舉行。啟動儀式上，滬、蘇、浙、皖人力資源社會保障廳（局）負責人簽訂了試點合作協定，開通了長三角門診結算試點統籌區結算通道。
2019年4月18日，長三角地區跨省異地就醫門診費用直接結算工作推進會上宣布長三角門診結算新試點統籌區結算通道正式開通。在2018年9月首批開通長三角地區8個試點統籌區的基礎上，新增9個新試點統籌區。至此，長三角地區已有17個試點統籌區實現了異地就醫門診費用直接結算。
2019年6月，《國家醫保局、財政部關於切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發〔2019〕33號），明確2019年底前，力爭將全國85%以上三級定點醫院、50%以上二級定點醫院、10%以上其他定點醫院接入國家異地就醫結算系統，基本滿足跨省異地就醫住院參保人員直接結算需求。隨著統一的國家醫療保障信息平台建設，2020年底前，基本實現符合條件的跨省異地就醫患者在所有定點醫院住院能直接結算。
服務對象
參加新型農村合作醫療保險，因大病外出、異地長期居住、異地急診等有跨省異地就醫需求的參合人員。
服務流程
流程概述
參保人員登錄社會保險網上查詢系統查詢異地就醫定點醫療機構，到基本醫保經辦機構填寫《跨省異地就醫登記備案表》（或者通過電話、傳真、自助一體機或APP等方式進行自助備案申請），需要明確申請備案的原因——持卡就醫，可享受跨省異地就醫直接結算服務。
第一步：選定點醫療機構
第二步：多種方式備案
第三步：持醫保卡就醫-結算參合患者經過規範的轉診流程，獲取《新農合跨省就醫聯網結報轉診單》或電子轉診單。參合患者攜帶居民健康卡（合作醫療證）、身份證（戶口本或監護人身份證）、入院通知書（住院證）、轉診單到定點醫療機構辦理入院手續，可享受跨省異地就醫直接結算服務。
第一步：規範轉診至定點醫院
第二步：持合療證、轉診單等就醫
第三步：新農合跨省異地就醫視窗結算備案流程
參保人員提交跨省異地就醫申請時，經辦人員審核確認後生成《______省（區、市）跨省異地就醫登記備案表》，該表一式兩聯，蓋章後一聯留存醫保經辦機構，一聯交予申請人簽收。
轉診流程
參合人員轉診流程：（1）大病外出參合患者應持居民健康卡（或合作醫療證）、身份證（或戶口簿和監護人身份證）到新型農村合作醫療管理辦公室（簡稱“農合辦”或者“合管辦”）辦理轉診手續；其他原因在外就醫參合患者持以上證件電話聯繫參合農合辦辦理轉診手續或者通過app和公眾號辦理自助轉診手續；（2）通過初審的參合患者，由農合辦經辦人員通過信息系統填寫轉診內容；經由公眾號發起自助轉診的患者，農合辦/合管辦經辦人員直接審核其是否符合轉診條件；（3）符合轉診條件的參合患者會收到由國家新農合異地就醫結算管理中心傳送的轉診單辦理成功簡訊通知，憑紙質轉診單或簡訊通知赴省外定點醫療機構就醫辦理入院登記即可享受跨省住院直接結算服務。
結算流程
參保人員結算時，到就醫醫院異地就醫即時結算視窗出示社會保障卡，就醫費用醫保支付部分當場報銷，只需支付自付部分，完成結算。
參合人員出院結算時，到就醫醫院”新農合跨省異地就醫即時結算“視窗辦理出院結算手續，就醫費用合作醫療支付部分當場報銷，只需支付自付部分，完成出院結算。
注意事項
已備案或轉診因故未享受跨省異地就醫直接結算服務的參保/參合人員，醫院視窗結算時，就醫所產生的全部醫療費用需由個人先行墊付，基本醫療保險報銷範圍內費用應根據參保地或參合地的報銷材料要求準備，主要包括：在醫院產生各種費用的收據、清單、處方底方、明細、醫保手冊、病例診斷證明等，具體以參保/參合地當地要求為準。
補償政策
國家政策
《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號），要求規範待遇政策。“跨省異地就醫原則上執行就醫地支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。”
《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案》（國衛基層發〔2016〕23號）要求規範異地就醫補償政策。“對於跨省就醫患者，報銷政策應當依據定點協定執行。在確保資金運行平穩的前提下，可參照就醫地的報銷目錄，支付比例仍執行參合地規定；也可選擇執行參合地省（區、市）制定的統一政策。”
補償方案
基本醫保補償方案主要規定了被保險方在發生醫療保險費用時補償的標準、範圍、費用計算方法等。
補償標準
起付線、封頂線、費用段及比例以及保底補償統稱為補償標準。
起付線：起付線是基本醫療保障的起付標準，只有超過這個起付標準才能享受報銷政策。例如，起付線是1500元，而一次住院總費用只花了1300元，那么這1300元是不能報銷的。
封頂線：是指醫療保障基金所能支付的醫療費用上限。例如，某個省的基本醫保補償年度累計封頂線為30萬元，A患者本年度就醫花費40萬元，那么只能享受30萬元的基本醫保補償。
費用段及比例：是指不同費用段所對應的報銷比例。例如，可補償總費用在0-5000元，報銷65%；在5000元以上，報銷60%。
保底補償比例：將實際補償所得金額與住院總費用相比，如低於保底補償比例，則按住院總費用的(保底補償比例）計算其補償金額。
就醫地目錄
參保人員跨省就醫時原則上執行就醫地的支付範圍，即《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施標準目錄》三大目錄（統稱為“就醫地目錄”）。例如，某位患者在某醫院就醫，總費用為10萬元，所有的目錄內的診療項目、耗材和藥品費用為9萬元，那么該患者的補償待遇以9萬元為計算基數。
