異地醫保就醫，是指參與醫療保險的人員在參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地醫保就醫並沒有十分明確的法律定義，在社會醫療保險範疇內，“異地”一般是指參保人參保的統籌地區以外的其他國內地區，異地醫保就醫可以簡單定義為參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。近年來廣東、山西、湖北、遼寧等多省已經實現異地醫保就醫結算。
基本介紹
- 中文名：異地醫保就醫
- 類別：一種就醫行為
- 發展：多省已經實現異地醫保就醫結算
- 定義：沒有十分明確的法律定義
內容概念,醫保前沿,異地就醫成因,申辦人員,就醫規定,稽核方式,直接稽核,機構稽核,醫院稽核,管理措施,後續發展,實施難關,醫保前景,
內容概念
異地醫保就醫，是指參與醫療保險的人員在參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地醫保就醫並沒有十分明確的法律定義，在社會醫療保險範疇內，“異地”一般是指參保人參保的統籌地區以外的其他國內地區，異地醫保就醫可以簡單定義為參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。近年來廣東、山西、湖北、遼寧等多省已經實現異地醫保就醫結算。
“異地醫保就醫”主要分為三種情況。
一是一次性的異地醫療，包括出差、旅遊時的急性病治療以及病人主動轉移到外地就醫，所產生的問題是不能及時結算醫療費用。
二是中短期流動、工作崗位不在參保地的人員的異地醫療，包括單位在各地的派駐人員、派駐機構在當地的聘用人員，還有一種情況是整個單位都處在流動狀態，如建築業等職工的就醫，所產生的問題要么是不能參加醫療保險，要么是要墊付醫療費用。
三是長期異地安置的退休人員的醫療。包括退休後戶口從工作地遷移到安置地的人員，也包括托靠子女無戶口遷移的人員，所產生的問題表面上是就醫結算不及時、不方便，個人負擔重，實質是安置地的醫療待遇往往要好於參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。
醫保前沿
為了解決外來參保人員異地醫保就醫報銷問題，廣州醫保局率先與成都、海南開始了就醫即時結算合作。近日，廣州市醫保局又牽頭在廣州舉行“泛珠三角區域部分省及省會城市社會醫療保險異地醫保就醫合作框架協定”研討會，廣州開始與湖南、雲南、海南三省，福州、南昌、長沙、南寧、成都等6省會城市社會醫療保險異地醫保就醫合作，為異地患者在廣州醫保醫院就醫報銷費用提供通道。
2010年3月，廣東省初步建成異地就醫結算管理平台並正式上線運行，目前已與佛山、珠海等12個地市、26家三級甲等醫療機構聯網，共為1.7萬人次提供異地就醫結算，結算金額達4.7億元。但隨著經濟社會發展和轉型加快、全民醫保事業的深入開展，廣東省異地就醫工作與黨委政府提出的新要求、人民民眾的新期盼還有一定距離，現有體系仍有較大的提升空間。
關於省內異地就醫即時結算，2012年年底前廣東省將建成覆蓋全省、互聯互通的全省異地就醫聯網結算系統，實現省內異地就醫多向聯網結算，妥善解決參保人在省內的異地就醫即時結算問題；2015年初步實現跨省醫療費用異地即時結算，進一步提升異地就醫機制的普惠性、便捷性和安全性。
廣州醫保醫院-服務網點
序號 單位名稱 等級 醫療 工傷 生育 地址
1、中國人民解放軍第四五八醫院 三甲A類 門診及住院 廣州越秀區東風東路801號
2 、廣東省人民醫院 三級 門診及住院 廣州越秀區市中山二路106號
4、中山大學附屬第二醫院 三級門診及住院 廣州越秀區市沿江西路107號
5、廣東藥學院附屬第一醫院 三級 門診及住院 廣州越秀區市農林下路19號
異地就醫成因
1、限於本地醫療水平的限制，一部分重病人和經本地定點醫療機構長期治療效果不明顯的病人轉外就醫。
2、一部分人員在本地以自由職業者身份參加養老保險和醫療保險，但平常在外地工作，生病時在工作所在地就醫。
3、部分職工退休後，懷念故土回家鄉養老，在家鄉當地醫院就醫。
4、一些企業在外承包工程或在外地設立行銷機構，職工長期在外地工作、就醫。
申辦人員
1、退休異地安置的參保人員；
2、退休後在境內同一異地居住半年以上的參保人員；
3、常駐境內異地工作的參保人員。
就醫規定
（地區規定或許有差異）
1．參保人辦理異地醫保就醫確認手續後，方可在經認定的異地定點醫療機構就醫。其個人醫療帳戶金額可憑醫保卡的任一營業網點支取，用於支會門診一般疾病費用及在藥店購藥配藥的費用。參保人員患病住院（含門診特定項目治療）可到已認定的當地定點醫療機構進行住院和門診特定項目治療，醫療費用先由個人墊付，自出院之日起1個月內，憑以下資料由參保單位向市醫保中心申請報銷；
1）醫療保險卡正反面複印件；
2）已確認的《異地醫保就醫申請表》複印件；
3）出院或診斷證明，屬門診特定項目的醫療費用需附經市醫保中心審批的《門特申請單》複印件（急診留觀除外）；
4）醫療費用開支明細清單；
5）醫療費用的正式了票（背後有報銷人簽名）；
2．參保人員到外地（不包括港、澳、台地區）出差、學習、探親期間患急病時，可到當地公立醫院就醫，門診醫療費用由參保人員自理；經核准的住院（含急診留觀治療）所發生的費用，由參保人現多墊付後，由單位經辦人憑經下資料到市醫保中心申請零星報銷：
1）參保人單位證明；
2）醫療保險卡正、反面複印件；
3）出院或診斷證明；
4）醫療費用開支明細清單；
5）醫療費用發票（背後有報銷人答名）；
6）住院病歷複印件。
稽核方式
規定參保人員在異地入院後三日內向醫保經辦機構電話申報住院醫院名稱、地址、科室、床號、聯繫電話、病情，不按規定申報的，醫保經辦機構不予報銷。醫保經辦機構在接到申報後根據該參保人員的此次住院病種、病情、病史等情況確定稽核方式。稽核方式有醫保經辦機構直接稽核、委託異地醫保經辦機構稽核、委託異地定點醫院稽核。
直接稽核
醫保經辦機構直接稽核的方式有事前稽核、事中稽核和事後稽核三種情況。醫保經辦機構可根據實際情況單獨採用或組合採用。
1、醫保經辦機構在辦理轉外就醫批准手續時，對部分參保人員的病兆可以事前察看到的，在辦理批准手續時先行要求參保人員本人到經辦機構查看病情，進行事前稽核，出院後再與出院記錄、出院證、費用清單進行對照審核，必要時可要求本人再次到醫保經辦機構察看治療效果。
2、經批准的轉外就醫人員或異地居住人員在異地入院，醫保經辦機構接到申報後，如病史情況不清，對當前病情有疑問而出院後又難以核實的，為防止冒名住院、掛名住院直接派工作人員到所住醫院進行現場稽核，必要時可攝取數碼照片存入醫保計算機管理系統備查。
3、辦理轉外就醫批准手續時，醫保經辦機構對擬實施外科手術治療的就醫人員可要求其在出院後到經辦機構察看手術情況，進行現場稽核後再報銷費用。
4、對異地居住人員實施手術治療的，申報時可要求其在出院後拍攝展示其手術情況的局部和全身情況的照片與其他相關材料一併報醫保經辦機構稽核。
5、根據參保人員的病史檔案情況進行稽核。逐步建立參保就醫人員醫療檔案，對已核實的病史情況進行記載，同時將檔案的主要內容輸入醫療保險計算機管理系統。醫保經辦機構在辦理轉外就醫批准手續時可先行與參保人員的病史檔案進行核對。對病史檔案內記錄的既有疾病的治療，經批准在異地醫保就醫的，住院後申報的醫院名稱、科室、病種、病程等情況與病史檔案情況相符的，醫保經辦機構不再直接稽核或委託稽核，報銷時將參保人員提供的醫療費用清單、出院證、出院小結等材料與申報情況、病史檔案進行對照審核。這種方式雖不能完全杜絕冒名和掛名，但有一定的效果且成本低。
機構稽核
建立醫保經辦機構協作機制，相互對居住在本地的異地參保人員就醫進行管理，待遇的審核支付仍由參保的經辦機構辦理。對參保人員在異地住院實行委託當地醫保經辦機構稽核制度，管理的程式和要求可先行由醫保經辦機構之間相互協商，並逐步走向統一，適時出台全國性的醫療保險異地醫保就醫管理辦法，使委託管理成為醫保經辦機構的正常職責。
建議國家勞動保障部統一為各地醫保經辦機構設立全國性的識別代碼，按代碼設定電子信箱，編寫通訊錄，並逐步建立起全國性的醫療保險內部網，便於各地醫保經辦機構之間的聯繫和交流。
醫院稽核
各地在醫療保險制度改革之初大多規定轉外就醫實行指定醫院制度，醫保經辦機構可逐步與符合條件的異地醫療機構建立定點關係，簽訂契約明確雙方的權力與義務。規定異地居住人員和轉院就醫人員就醫時到定點醫院的醫保辦公室進行登記，由醫院醫保辦工作人員對照醫保證、、轉外就醫批准手續、異地定點批准手續等材料進行現場稽核，必要時直接與委託的醫保經辦機構通過電話、傳真和電子信箱聯繫直接交流情況。向定點醫院的醫保辦公室申告登記，一方面有利於住院情況稽核，另一方面可請醫保辦協助辦理有關事宜，方便參保人員就醫。醫保經辦機構對轉往異地非定點醫院就醫則應從嚴控制。
委託醫保經辦機構通過電話、電子郵件或信函提出託管請求，——提供相關資料，——受託醫保經辦機構建立管理檔案，——安排人員進行現場稽核，——反饋信息給委託醫保經辦機構。
受託的醫保經辦機構或定點醫院實行現場稽核，一般應由兩名以上工作人員辦理，核對人證是否相符，有條件的可攝取異地醫保就醫人員的住院治療照片，攝取照片時由一名工作人員在病床邊與病人合照，另一名工作人員進行攝影，同時可拍攝參保人員的手術切口或病兆。照片可以電子郵件的方式傳輸給委託醫保經辦機構存入計算機管理系統備查與核對。
管理措施
1、同步推進三項改革，規範醫療機構行為。在全國嚴格推行住院實名制，醫院收治病人時嚴格核對個人身份證，減少冒名住院。
3、加強對違規行為的處罰。出台參保人員違規行為處罰辦法，嚴厲打擊醫保欺詐行為。對異地定點醫院為參保人員冒名頂替、弄虛作假提供便利的，取消其異地定點醫院資格，同時將情況反映給當地醫保經辦機構，並逐步發展到在全國醫保系統內通過內部網路相互通報相關信息，將違規醫院列入黑名單。可隨形勢的發展將定點醫院、定點藥店、參保人員的醫保行為的誠信狀況納入社會誠信體系，動員全社會的力量來制約醫保欺詐行為。
後續發展
“異地醫保就醫”問題的存在由來已久，只要是醫療服務的享受者和費用支付者不是同一主體，這一問題就會發生。在公費、勞保醫療時代，其表現形式主要是出差在外人員的急診、單位派駐外地人員的醫療，以及轉往外地的就醫。由於以往的公費、勞保醫療是單位管理，因此“異地醫保就醫”問題並沒有成為一個社會問題。而當前“異地醫保就醫”之所以成為了一個民眾反映較多的社會問題，主要與在社會主義市場經濟體制下人員流動的自由度增大、現代企業經營範圍的全國化甚至國際化，以及醫療保險制度的社會化等因素有關，這些因素使“異地醫保就醫”形式多樣化、內涵複雜化、人群集中化。同時，從另一個角度分析，這一問題的凸顯，也正是民生問題得到高度關注、社會民主進步的必然結果。而要妥善地解決這一問題也絕非易事，它涉及到制度和機制的改革與完善。
實施難關
“異地醫保就醫”結算不方便
首先來看“異地醫保就醫”結算不方便的問題。對此問題有專家提出可以通過現代化的電子結算技術來解決，也有人提出像銀行卡一樣辦個“全國一卡通”，這樣到哪就醫都可以刷卡結算。當然，這些想法是好的，但實現起來難度很大。因為醫療保險的結算不是簡單的現金交易，它有一個重要的任務就是要對醫療服務信息的真實性進行審核，防止騙保和濫用醫療服務。在“異地醫保就醫”結算中，醫療保險結算地必須將醫療服務發生地用了什麼藥、實施了什麼診療項目、分別花了多少錢等全部信息收集過來，這不僅需要全國兩千多家經辦機構與幾十萬家醫療機構實現物理上的聯網，也需要所有的信息能夠標準化，如藥品、診療項目的編碼統一。但在目前國家還沒有完善的藥品編碼，診療項目更是五花八門的情況下，這一目標尚難實現。
保險關係如何接續
第二是處於流動狀態的工作人員異地參保的保險關係如何接續的問題。許多人員和單位的流動是無固定方向的，期限也不固定，但人們對享受參保待遇的期望值總是“往高處走”，都希望在待遇較好的地區參保。但我國的現實狀況是地區間存在的經濟差異決定了地區間醫療保障待遇的差異。一個被上海公司派到寧夏工作的上海人，一定願意在上海參保；而上海公司在寧夏雇用的寧夏人，當然也想參加上海的醫療保險。
醫療待遇不平衡
醫保前景
“異地醫保就醫”問題涉及到現行醫療保險制度的參保政策、待遇政策、基金管理以及醫療服務管理政策和經辦管理能力等各個層面，也涉及到醫療保險制度改革前後歷史債務的處理，非一朝一夕，也非一計一策可以解決，人們對問題的複雜性和解決問題的艱巨性必須要有清醒的認識。
在新的醫改中，要對“異地醫保就醫”進行統籌安排。例如，如果醫保能實行全國統籌，地區間不存在醫療保險待遇差距，或許能解決異地參保以及保險關係的接續問題。同樣,異地安置退休人員醫療待遇不平衡的問題，也需要多方齊力解決。
“異地醫保就醫”問題反映出了我國醫療保險制度還存在與體制不相適應的地方。過去，我國醫療保障制度建設主要是解決從無到有的問題，而目前與市場經濟體制相適應的制度框架體系已經建立起來，下一步就是要不斷完善，逐步使醫療保險的各項政策和管理服務與市場經濟體制的要求更加協調。因此說，要解決“異地醫保就醫”中的問題，改革制度機制是關鍵。
