出院記錄,是患者住院診療經過的小結,便於以後複診時參考。也叫出院小結。
基本介紹
- 中文名:出院記錄
- 又名:出院小結
- 完成時間:出院後24小時內完成
具體內容與要求,示例,
![圖例 圖例](/img/7/739/cGcq5yMzYTZ5AjZidzMwQGOhZDMiNWN2IGO2Q2LtVGdp9yYpB3LltWahJ2Lt92YuUHZpFmYuMmczdWbp9yL6MHc0RHa.jpg)
具體內容與要求
首先是醫院名稱...、患者姓名、科別、床號、住院號,再是如下:
1.入院、出院日期,住院天數。
2.入院時病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經過。
3.出院時情況,包括出院時存在的症狀、體徵、疾病的恢復程度、後遺症等。
4.出院診斷。
5.出院醫囑:包括注意事項和建議,帶回藥物名稱、數量、劑量、用法。
6.出院記錄在出院後24小時內完成;寫在門診病歷上的住院經過亦可參考以上要求,但需更加簡明扼要,並記錄各種主要號碼,如住院號、CT、MRI、X線號等。
示例
入院日期:2011.02.22
出院日期:2011.03.04
住院天數:10天
入院診斷:
二尖瓣狹窄並關閉不全
心功能IV級
2.風濕活躍
患者林祥,男,17歲。因關節疼痛5年,勞累後心悸、氣促2年,加重1個月入院。5年前始感雙膝關節疼痛。近2年來出現勞累後心悸、氣促、間常雙下肢浮腫。入院時體查:二尖瓣面容,皮膚、鞏膜無黃染,咽紅,雙側扁桃體I度腫大。頸靜脈怒張,雙肺底少量細濕囉音。心尖搏動在左側第6肋間鎖骨中線外1.5cm處,可觸及舒張期震顫。心率120次/min,律齊,P2亢進。心尖區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音,P2>A2。腹平軟,肝於右鎖骨中線肋緣下3cm,劍突下5cm處可捫及,質中等,觸痛;脾未捫及;腹水征陰性。雙下肢明顯凹陷性水腫。血沉50mm/h。
住院經過:住院後胸部X線攝片(X線號1234)示左房、左室、右室均擴大。心電圖顯示左房增大。二維B超示風心病、二尖瓣狹窄及關閉不全。經抗感染、抗風濕、強心、利尿等治療,病情明顯好轉,心力衰竭控制、氣促緩解、肝臟縮小、浮腫消退。出院時情況:自覺症狀基本消失。頸靜脈動無充盈,雙肺呼吸音清晰,心率76次/min,律齊。心臟雜音無變化。肝於右鎖骨中線肋緣下2cm處可捫及,雙下肢無水腫。血沉10mm/h。
出院診斷:1.風濕性心臟病
二尖瓣狹窄並關閉不全
心臟擴大
心功能Ⅲ級
2.風濕活躍
出院醫囑:1.全體1個月。
2.避免體力勞動。
3.避免感冒,限制鈉鹽攝入。
4.出院帶藥:地高辛0.25mg p.d×7;
維生素B1 10mg t.i.d×30;硝酸異山梨醇酯(消心痛) 10mg t.i.d×30
腸溶阿司匹林 0.9 t.i.d×30;
5.定期複查。(一個月後或病情變化)
醫師簽名:×××