受中華醫院管理學會委託，在全國病歷管理專業委員會的支持下，全國病歷質量監控委員會，組織制定全國統一的《病曆書寫規範》及評扣分標準（試行稿），《病曆書寫規範》的主要特徵就在於它所講述的病曆書寫注意事項， 可以使得醫生能很規範的記載病人的病歷，將來對醫學的研究有很大的貢獻作用。《病曆書寫規範》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病曆書寫的規範要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述內容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。
基本介紹
- 中文名：病曆書寫規範
- 目的：為了更好地為病人服務
- 基本要求：病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫
- 編輯過程：2002/1/8初稿；2002/12/4定稿
簡介,內容提要,編輯過程,出版社簡介,圖書特徵,圖書作用,編輯信息,
簡介
為了更好地為病人服務，規範病曆書寫，提高病曆書寫質量，使醫療信息為當前醫療、衛生改革服務，制定全國統一的《病曆書寫規範》書籍，將有利於提高醫療質量、教學質量及科研水平；也提高醫師們對病曆書寫的法律意識和學術水平，使病歷信息資源更廣泛地服務於病人及服務於社會。
內容提要
病歷是醫護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結。它既是確定診斷及制定治療和預防措施的依據，也是總結醫療經驗、充實教學內容和進行科研的重要資料；有時還為政法工作提供真實可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現出醫療質量和學術水平的高低。因此，為了提高病歷質量，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅、認真地書寫病歷。
《病曆書寫規範》中要求病曆書寫應遵循以下基本要求：
（1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。
（2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。
（3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。
（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學辭彙》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。
（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。
（6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，並做到清楚易認。
（7）度量單位必須用法定計量單位。
（8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充並簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。
（9）實習醫師、進修醫師或低年資（1～2年）住院醫師書寫住院病歷，高年資住院醫師（或以上醫師）書寫入院記錄，一般應在病人入院後24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。
（10）書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責後，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入後72小時內完成
編輯過程
2002/1/8初稿；2002/12/4定稿；2003/1/20修定稿。
出版社簡介
安徽科學技術出版社成立於1979年1月，是一家以出版自然科學和套用技術圖書為主的綜合性出版社。目前設有理工、農業、醫衛、外語、綜合編輯部，教材開發部、教育圖書發展部七個圖書編輯部和《保健與生活》《海外英語》《家庭與家教》三個期刊編輯部及音像出版公司等。貫徹“闖市場，求創新，出精品”的出版理念，1992年以來,該社先後榮獲“全國新聞出版系統先進單位”“良好出版社”“全國圖書著作權貿易先進單位”“講信譽、重服務”單位和“全國新聞出版行業服務社會主義新農村建設先進單位”等稱號。
圖書特徵
《病曆書寫規範》的主要特徵就在於它所講述的病曆書寫注意事項， 可以使得醫生能很規範的記載病人的病歷，將來對醫學的研究有很大的貢獻作用。
（一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（列印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。對上級醫師查房記錄要求有明顯標示。
（二）、病曆書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。病歷中任何內容不允許有塗改。病程記錄之後如有空白，要求用斜線標誌，不能再加其他內容。
（三）、病曆書寫內容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。要求用中文醫學術語書寫病歷。
（四）、入院記錄或住院病歷應在病人入院後24小時內完成。對多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫師及時完成；術後首次病程記錄由參加手術的住院醫師立即完成。
（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫師書寫（實習醫師不具備書寫資格）；手術記錄原則上應由第一手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閱後簽名負責。由實習醫師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫師審閱作必要的修改和補充並簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫師、主治醫師雙簽名。
（六）、血尿便三大常規；內科系統住院兩天以上者要求三者全查；外科系統要求至少查血、尿常規，至於大便常規檢查則根據病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據病情一般限一周內）所查的血、尿、便化驗結果，化驗單要貼在化驗貼上單上，以備查詢。內科系統要有血尿便常規檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。
（七）、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設法找來補全。
（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的B肝、C肝、A肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。如單項轉氨酶高，確有根據考慮與疾病或藥物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析註明，可不報傳染病卡。
（九）、死亡討論：由管病房的主治醫師主持，與下級醫師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經驗教訓。對有爭議的病例可以在科主任組織領導下，擴大為全病房醫護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內保存。科內要有存底備查。
（十）、對各種有創傷性的檢查和治療、手術、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委託的人簽名同意後迸行。
（十一）、進入病歷中的表格病歷需經相應專業學科專家討論擬定全國試行的統一表格格式。
（十二）、中醫科的病歷按國家中醫藥管理局印製發行的《中醫病歷規範》要求內容書寫。
圖書作用
《病曆書寫規範》中編寫的病曆書寫的意義為醫學方面的規範起到很大作用。
病歷是關於患者疾病發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄；是臨床醫師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理書寫而成的醫療檔案資料。
病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平；病歷不但為醫療、科研、教學提供極其寶貴的基礎資料，也為醫院管理提供不可缺少的醫療信息；在涉及醫療糾紛時，病歷是幫助判定法律責任的重要依據；在基本醫療保險制度的改革中，病歷又是有關醫療付費的憑據。
書寫完整而規範的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病曆書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。每一位臨床醫師必須以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好病歷，正如張孝騫教授所說；“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閒視之。”
讓我們謹記老一輩臨床醫學家、醫學教育學家張孝騫教授的教誨努力共勉之。願我們醫護人員對病人的關心愛護負責精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病曆書寫體現在整個病歷的字裡行間，使病歷對醫療、教學、科研、預防、醫院管理和法制等做出更新更多的貢獻。
編輯信息
受中華醫院管理學會委託，在全國病歷管理專業委員會的支持下，全國病歷質量監控委員會，組織制定全國統一的《病曆書寫規範》及評扣分標準（試行稿），本試行稿經歷了以下四個階段。
第一階段：以北京地區三級醫院評審標準《病曆書寫規範》為藍本，在收集部分省市的《病曆書寫規範》的基礎上，草擬了《病曆書寫規範》（討論稿）第一稿，在中華醫院管理學會支持下，於2000年第四季度邀請在北京市的部屬、市屬20多個醫院從事病歷質量監控的專家共40餘人次組織了兩次討論會，進行補充修改。
第二階段：在中華醫院管理學會和病歷專業委員會支持下，於2001年5月在北京召開全國病歷質量監控委員會籌各會，來自全國各省市20多位病歷質量監控專家對討論稿進行討論，再根據會上討論的意見和建議以及會後各省市的反饋意見，匯總寫成《病曆書寫規範》（討論稿）第二稿。
第三階段，《病曆書寫規範》（討論稿）又經2001年11月9日在上海召開的全國病歷質量監控委員會成立大會，全體委員會上再次組織大規模討論，收集多方意見。並於會後帶回當地再次徵求各省市意見反饋回來，經再次修改。主要刪去多數認為難以做到的要求內容，加上單項否決（即缺一項即為乙級或丙級不合格病歷的條款內容），形成本冊《病曆書寫規範》（試行稿）。
第四階段；《醫療事故處理條例》於2002年4月14日國務院授權新華社宣布後，其配套檔案之一的《病曆書寫基本規範（試行）》於2002年8月6日在全國宣傳後，還吸取了2001年9月至2002年8月在衛生部及北京市衛生局的領導下，由中華醫院管理學會具體組織安排下，對北京市部屬及局屬各五個綜合性大醫院進行了共三次再啟動的醫院使用了《規範》及評價標準的微機管理，評審試點的檢查中，感覺使用方便，良好，也受到了好評。我們再經全國病歷質量監控委員會的在京委員又逐項討論了兩次，還聽取了在京有關病曆書寫的部分專家的意見，2002年9月再經對照《病曆書寫基本規範（試行）（討論稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委員會討論通過，形成本次的《病曆書寫規範》及評分標準（試行）稿。並於2003年1月20日完成再修定稿。
《病曆書寫規範》（試行稿），作為對全國各個有醫、教、研任務的醫院，為培養青年醫師、為醫院評審和評優，可作為對上述醫院病曆書寫的規範要求。各省市可根據自己的具體情況參照上述內容基礎上訂出本省市更切合本地區的具體要求。
