中西醫結合病曆書寫基本規範

《中西醫結合病曆書寫基本規範》是一則檔案，2002年8月23日發布 。

基本介紹

• 中文名：中西醫結合病曆書寫基本規範
• 屬性：病歷填寫要求
• 分類：不同類型的住院不同
• 目的：規範病人填寫病歷
• 提出時間：2002年8月23日
• 施行時間：2002年9月1日

第一章

基本要求

第一條　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條　病曆書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條　病曆書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條　住院病曆書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。

第五條　病曆書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規範執行。

第六條　病曆書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條　病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。　進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。

第八條　上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。

第九條　因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。第十條　病曆書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條　對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；　患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。　因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。

第二章

門（急）診病曆書寫要求及內容　第十二條　門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。　第十三條　門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。　門診手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。　第十四條　門（急）診病歷記錄為初診病歷記錄和複診病歷記錄。　初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。　複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。　急診病曆書寫就診時間應當具體到分鐘。　第十五條　門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。　第十六條　搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章

住院病曆書寫要求及內容　第七條　住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。　第十八條　住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入院出院記錄、24小時內入院死亡記錄。　入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成，24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。　第十九條　入院記錄的要求及內容：　（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、發病節氣、病史陳述者。　（二） 主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。　（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，並結合中醫問診要求，記錄情況。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。　與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。　（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、 疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。　（五）個人史、婚育史、女性患者的月經史、家族史。　（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、 血壓、一般情況（包括中醫四診的神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。　（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。　（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。　（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。　（十）書寫入院記錄的醫師簽名。　第二十條　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀（或體徵）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關的住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。　第二十一條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。　第二十二條　患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。　第二十三條　病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。　內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。衛生部、國家中醫藥管理局檔案國中醫藥發〔2002〕36號關於印發《中醫、中西醫結合病曆書寫基本規範（試行）》的通知各省、自治區、直轄市衛生廳、中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局：　根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》，衛生部和國家中醫藥管理局制定了《中醫、中西醫結合病曆書寫基本規範（試行）》，現印發給你們，請遵照執行。二○○二年八月二十二日中醫、中西醫結合病曆書寫基本規範（試行）　第一章　基本要求　第一條　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。　第二條　病曆書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。　第三條　病曆書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。　第四條　住院病曆書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。　第五條　病曆書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規範執行。　第六條　病曆書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中　出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得採用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。　第七條　病歷應當按照規定的內容書寫，並由相應醫務人員簽名。　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。　進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定後書寫病歷。　第八條　上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當註明修改日期，修改人員簽名，並保持原記錄清楚、可辨。　第九條　因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。　第十條　病曆書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。　第十一條　對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；　患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。　因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。　第二章　門（急）診病曆書寫要求及內容　第十二條　門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。　第十三條　門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。　門診手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。　第十四條　門（急）診病歷記錄為初診病歷記錄和複診病歷記錄。　初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。　複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。　急診病曆書寫就診時間應當具體到分鐘。　第十五條　門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。　第十六條　搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。　第三章　住院病曆書寫要求及內容　第七條　住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。　第十八條　住院志是指患者入院後，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入院出院記錄、24小時內入院死亡記錄。　入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成，24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。　第十九條　入院記錄的要求及內容：　（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、發病節氣、病史陳述者。　（二） 主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。　（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，並結合中醫問診要求，記錄情況。內容包括發病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。　與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。　（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、 疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。　（五）個人史、婚育史、女性患者的月經史、家族史。　（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、 血壓、一般情況（包括中醫四診的神色、形態、語聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。　（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。　（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。　（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。　（十）書寫入院記錄的醫師簽名。　第二十條　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要症狀（或體徵）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關的住院診療經過進行小結，然後再書寫本次入院的現病史。　第二十一條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。　第二十二條　患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。　第二十三條　病程記錄是指繼住院志之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。　內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。