異地就醫可以簡單定義為參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。在社會醫療保險範疇內，“異地”一般是指參保人參保的統籌地區以外的其他國內地區，“就醫”則是參保人的就醫行為。
“異地就醫”主要分為三種情況。一是一次性的異地醫療，包括出差、旅遊時的急性病治療以及病人主動轉移到外地就醫，所產生的問題是不能及時結算醫療費用。二是中短期流動、工作崗位不在參保地的人員的異地醫療，包括單位在各地的派駐人員、派駐機構在當地的聘用人員，還有一種情況是整個單位都處在流動狀態，如建築業等職工的就醫，所產生的問題要么是不能參加醫療保險，要么是要墊付醫療費用。三是長期異地安置的退休人員的醫療。包括退休後戶口從工作地遷移到安置地的人員，也包括托靠子女無戶口遷移的人員，所產生的問題表面上是就醫結算不及時、不方便，個人負擔重，實質是安置地的醫療待遇往往要好於參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。
2013年內中國將在部分省份試點跨省就醫即時報銷。根據人社部、財政部、衛生計生委聯合檔案，2015年中國將基本實現地市和省區市範圍內異地就醫住院費用的直接結算，2016年將全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。
2018年9月4日，國家醫保局公布數據顯示，跨省異地就醫直接結算人次突破80萬。
基本介紹
- 中文名：異地就醫
- 分類：一次性的異地醫療
- 申報原因：限於本地醫療水平的限制
- 申報標準：常駐境內異地工作的參保人員
形成背景,申報規定,申報原因,申報標準,申報程式,稽核方式,直接稽核,機構稽核,醫院稽核,管理措施,相關成果,統計,
形成背景
異地就醫問題的存在由來已久，其原因是醫療服務的享受者和費用支付者不是同一主體，人員參保地和醫療費用發生地不是同一地區。在公費、勞保醫療時代，其表現形式主要是出差在外人員的急診、單位派駐外地人員的醫療，以及轉往外地的就醫。由於以往的公費、勞保醫療是單位管理，因此“異地就醫”問題並沒有成為一個社會問題。而當前“異地就醫”之所以成為了一個民眾反映較多的社會問題，主要與在社會主義市場經濟體制下人員流動的自由度增大、現代企業經營範圍的全國化甚至國際化，以及醫療保險制度的社會化等因素有關，這些因素使“異地就醫”形式多樣化、內涵複雜化、人群集中化。同時，從另一個角度分析，這一問題的凸顯，也正是民生問題得到高度關注、社會民主進步的必然結果。而要妥善地解決這一問題也絕非易事，它涉及到制度和機制的改革與完善。
異地就醫
異地就醫申報規定
申報原因
1、限於本地醫療水平的限制，一部分重病人和經本地定點醫療機構長期治療效果不明顯的病人轉外就醫。
異地就醫
異地就醫3、部分職工退休後，懷念故土回家鄉養老，在家鄉當地醫院就醫。
4、一些企業在外承包工程或在外地設立行銷機構，職工長期在外地工作、就醫。
申報標準
1、退休異地安置的參保人員；
2、退休後在境內同一異地居住半年以上的參保人員；
3、常駐境內異地工作的參保人員。
申報程式
1） 醫療保險卡的正反面複印件；
2） 已確認的《異地就醫申請表》複印件；
3） 出院或診斷證明，屬門診特定項目的醫療費用需附經市醫保中心審批的《門特申請單》複印件（急診留觀除外）；
4） 醫療費用開支明細清單；
5） 醫療費用的正式了票（背後有報銷人簽名）；
2． 參保人員到外地（不包括港、澳、台地區）出差、學習、探親期間患急病時，可到當地公立醫院就醫，門診醫療費用由參保人員自理；經核准的住院（含急診留觀治療）所發生的費用，由參保人現金墊付後，由單位經辦人憑經下資料到市醫保中心申請零星報銷：
1） 參保人單位證明；
2） 醫療保險卡正、反面複印件；
3） 出院或診斷證明；
4） 醫療費用開支明細清單；
5） 醫療費用發票（背後有報銷人答名）；
6） 住院病歷複印件。
稽核方式
規定參保人員在異地入院後三日內向醫保經辦機構電話申報住院醫院名稱、地址、科室、床號、聯繫電話、病情，不按規定申報的，醫保經辦機構不予報銷。醫保經辦機構在接到申報後根據該參保人員的此次住院病種、病情、病史等情況確定稽核方式。稽核方式有醫保經辦機構直接稽核、委託異地醫保經辦機構稽核、委託異地定點醫院稽核。
直接稽核
醫保經辦機構直接稽核的方式有事前稽核、事中稽核和事後稽核三種情況。醫保經辦機構可根據實際情況單獨採用或組合採用。
異地就醫
異地就醫1、醫保經辦機構在辦理轉外就醫批准手續時，對部分參保人員的病兆可以事前察看到的，在辦理批准手續時先行要求參保人員本人到經辦機構查看病情，進行事前稽核，出院後再與出院記錄、出院證、費用清單進行對照審核，必要時可要求本人再次到醫保經辦機構察看治療效果。
2、經批准的轉外就醫人員或異地居住人員在異地入院，醫保經辦機構接到申報後，如病史情況不清，對當前病情有疑問而出院後又難以核實的，為防止冒名住院、掛名住院直接派工作人員到所住醫院進行現場稽核，必要時可攝取數碼照片存入醫保計算機管理系統備查。
3、辦理轉外就醫批准手續時，醫保經辦機構對擬實施外科手術治療的就醫人員可要求其在出院後到經辦機構察看手術情況，進行現場稽核後再報銷費用。
4、對異地居住人員實施手術治療的，申報時可要求其在出院後拍
攝展示其手術情況的局部和全身情況的照片與其他相關材料一併報醫保經辦機構稽核。
異地就醫
異地就醫5、根據參保人員的病史檔案情況進行稽核。逐步建立參保就醫人員醫療檔案，對已核實的病史情況進行記載，同時將檔案的主要內容輸入醫療保險計算機管理系統。醫保經辦機構在辦理轉外就醫批准手續時可先行與參保人員的病史檔案進行核對。對病史檔案內記錄的既有疾病的治療，經批准在異地就醫的，住院後申報的醫院名稱、科室、病種、病程等情況與病史檔案情況相符的，醫保經辦機構不再直接稽核或委託稽核，報銷時將參保人員提供的醫療費用清單、出院證、出院小結等材料與申報情況、病史檔案進行對照審核。這種方式雖不能完全杜絕冒名和掛名，但有一定的效果且成本低。
機構稽核
建立醫保經辦機構協作機制，相互對居住在本地的異地參保人員就醫進行管理，待遇的審核支付仍由參保的經辦機構辦理。對參保人員在異地住院實行委託當地醫保經辦機構稽核制度，管理的程式和要求可先行由醫保經辦機構之間相互協商，並逐步走向統一，適時出台全國性的醫療保險異地就醫管理辦法，使委託管理成為醫保經辦機構的正常職責。
建議國家勞動保障部統一為各地醫保經辦機構設立全國性的識別代碼，按代碼設定電子信箱，編寫通訊錄，並逐步建立起全國性的醫療保險內部網，便於各地醫保經辦機構之間的聯繫和交流。
醫院稽核
各地在醫療保險制度改革之初大多規定轉外就醫實行指定醫院制度，醫保經辦機構可逐步與符合條件的異地醫療機構建立定點關係，簽訂契約明確雙方的權力與義務。規定異地居住人員和轉院就醫人員就醫時到定點醫院的醫保辦公室進行登記，由醫院醫保辦工作人員對照醫保證、、轉外就醫批准手續、異地定點批准手續等材料進行現場稽核，必要時直接與委託的醫保經辦機構通過電話、傳真和電子信箱聯繫直接交流情況。向定點醫院的醫保辦公室申告登記，一方面有利於住院情況稽核，另一方面可請醫保辦協助辦理有關事宜，方便參保人員就醫。醫保經辦機構對轉往異地非定點醫院就醫則應從嚴控制。
異地就醫
異地就醫委託醫保經辦機構通過電話、電子郵件或信函提出託管請求，——提供相關資料，——受託醫保經辦機構建立管理檔案，——安排人員進行現場稽核，——反饋信息給委託醫保經辦機構。
受託的醫保經辦機構或定點醫院實行現場稽核，一般應由兩名以上工作人員辦理，核對人證是否相符，有條件的可攝取異地就醫人員的住院治療照片，攝取照片時由一名工作人員在病床邊與病人合照，另一名工作人員進行攝影，同時可拍攝參保人員的手術切口或病兆。照片可以電子郵件的方式傳輸給委託醫保經辦機構存入計算機管理系統備查與核對。
管理措施
1、同步推進三項改革，規範醫療機構行為。在全國嚴格推行住院實名制，醫院收治病人時嚴格核對個人身份證，減少冒名住院。
2、實行異地就醫醫院等級制度。一般應要求異地就醫醫院等級在二級甲等以上。等級高的醫院規模大，內部運作均按程式化管理，加之實行了計算機系統管理，票據、藥品管理規範，出具的資料真實度高。而一部分小醫院，由於缺少正常內部會計控制制度,對經濟利益等因素考慮過多，醫療行為、費用記錄不規範，醫療票據管理不嚴，確定為異地定點醫院應從嚴控制。
3、加強對違規行為的處罰。出台參保人員違規行為處罰辦法，嚴厲打擊醫保欺詐行為。對異地定點醫院為參保人員冒名頂替、弄虛作假提供便利的，取消其異地定點醫院資格，同時將情況反映給當地醫保經辦機構，並逐步發展到在全國醫保系統內通過內部網路相互通報相關信息，將違規醫院列入黑名單。可隨形勢的發展將定點醫院、定點藥店、參保人員的醫保行為的誠信狀況納入社會誠信體系，動員全社會的力量來制約醫保欺詐行為。
相關成果
2013年內中國將在部分省份試點跨省就醫即時報銷。各地正在推行省內異地就醫即時報銷，城鎮職工和城鎮居民醫保已在8個省、市實現這一目標。國家新農合信息平台也開通試運行，並與北京、內蒙古、吉林、江蘇、安徽、河南、湖北、湖南、海南等9個省級平台互聯互通，今後參合農民將通過這一平台實現異地就醫即時報銷。
按照“十二五”醫改規劃，到2015年我國將全面實現省內異地就醫即時報銷，初步實現跨省就醫即時報銷。
根據人社部、財政部、衛生計生委聯合檔案，2015年我國將基本實現地市和省區市範圍內異地就醫住院費用的直接結算，2016年將全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。
近日，國家衛生計生委、財政部聯合印發意見明確，2015年將選擇部分統籌地區和定點醫療機構，依託國家新農合信息平台，開展跨省就醫費用核查和結報試點。 據悉，跨省就醫即時結算，是指醫療保險經辦機構為參加醫療保險的人員在參保地以外的省市就醫時，提供的異地醫療費用即時結報服務。
意見提出跨省就醫費用結報時間表。到2016年，全國跨省就醫費用核查工作機制將初步建立，跨省就醫結報試點範圍進一步擴大。2018年，全國大部分省（區、市）基本實現跨省就醫費用核查，跨省就醫結報工作進一步推進。2020年，全國大部分省（區、市）要在具備條件的定點醫療機構開展跨省就醫直接結報。
2016年4月，印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》指出：到了明年，北京異地就醫的住院費基本上可以實現直接報銷。
2018年8月23日，2018年國務院大督查第十督查組在組長許甘露帶隊下針對異地就醫結算情況進行了明查暗訪。
2018年9月4日，國家醫保局公布的最新數據顯示，截至2018年7月底，跨省異地就醫定點醫療機構數量破萬家達到10458家，比上月底增加443家。二級及以下定點醫療機構7996家，比上月底增加421家。累計實現跨省異地就醫直接結算80.8萬人次（其中新農合10.2萬人次），醫療費用194.6億元（其中新農合17.6億元），基金支付114.2億元（其中新農合7.5億元），基金支付比例58.7%。國家平台備案人數278萬。
2018年9月28日起，長三角地區開始試點異地就醫門診費用直接結算，惠及異地生活和工作的長三角居民，助力長三角一體化進程。蘇浙皖8個試點地區的參保人員也可按照當地規定，備案後按照轉診就醫和分級診療的規定，在上海15家三級醫院和金山區、松江區兩區部分社區衛生服務中心享有異地就醫門診費用直接結算待遇。
2019年1月31日，浙江省11個設區市，將全部納入上海異地就醫門診醫保直接結算範圍，並會商上海市醫療保障部門，擴增上海定點醫院範圍，進一步方便浙江省參保人員就醫。
統計
截至2019年1月底，全國跨省異地就醫定點醫療機構數量為15933家，二級及以下定點醫療機構13302家。國家平台備案人數356萬。自2017年1月啟動以來，累計實現跨省異地就醫直接結算170萬人次，醫療費用409.5億元，基金支付240.7億元，基金支付比例58.8%。基金支付超過1萬元為64.7萬人次,超過5萬元為8.4萬人次，超過10萬元為1.4萬人次。
2019年1月，跨省異地就醫定點醫療機構數量新增522家；基層醫療機構覆蓋範圍持續擴大，二級及以下定點醫療機構新增499家。1月單月跨省異地就醫直接結算17.4萬人次，比上月增長3.0%；醫療費用41.5億元，基金支付24.2億元，基金支付比例58.3%。日均直接結算5613人次。職工及城鄉居民醫保單日結算峰值首次突破9000人次，並於1月28日達到9025人次，當日發生醫療費用2.3億元，基金支付1.3億元。
根據國家醫保局公布的名單顯示，北京有660家定點醫療機構已與國家異地就醫結算系統對接，既包括中日友好醫院、中國醫學科學院北京協和醫院等100家三級醫院，也有朝陽區高碑店社區衛生服務中心、平谷區大華山鎮社區衛生服務中心等社區、鄉鎮醫療機構。
