基本介紹
- 中文名：定點醫療機構
- 通過：勞動保障行政部門資格審定
- 確定：醫療保險經辦機構
- 對象：參保人員
- 作用：提供醫療服務的醫療機構
- 包括：公立醫療機構和民營醫療機構
簡介,機構類型,機構資格及審查,資格,審查,機構申請,申請材料,申請程式,機構管理,機構分級分類管理,
簡介
定點醫療機構自人力資源和社會保障局批准之日起，將懸掛人力資源和社會保障局頒發的定點醫療機構標牌。
機構類型
1、綜合性醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；
2、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；
3、綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部；
4、診所、中醫診所、衛生所、醫務室；
5、專科疾病防治院（所、站）；
6、經衛生行政部門批准設定的社區衛生服務中心、站；
7、對社會服務的軍隊醫療機構。
機構資格及審查
資格
持有《醫療機構執業許可證》和營業執照；（二） 符合醫療機構評審標準；
基本醫療保險用藥目錄品種備藥率達到標準，即三級綜合性醫療機構備藥率西藥達到80%以上、中成藥達到60%以上；二級綜合性醫療機構備藥率西藥達到70%以上、中成藥達到50%以上；一級及以下醫療機構備藥率西藥達到60%以上、中成藥達到40%以上；專科醫療機構備藥率達到50%以上；
遵守國家衛生法律法規和行政部門的規章制度，有健全和完善的醫療服務管理制度，近一年內無違法、違規經營行為；
嚴格執行省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，並經物價部門監督檢查合格；
嚴格執行城鎮基本醫療保險制度的有關政策規定，接受勞動保障部門的監督檢查，認真履行與醫保經辦機構簽訂的協定；
建立健全與基本醫療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，並建立與勞動保障部門相配套的計算機管理系統。
審查
地方勞動保障部門負責定點醫療機構的資格審查、確定和監督管理。
機構申請
申請材料
醫療機構執業許可證》（副本）和《營業執照》（副本）及複印件；購置價格在50萬元人民幣以上的醫療儀器設備清單；上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量，以及可承擔基本醫療保險服務能力的有關材料；市級以上衛生行政部門出具的醫療機構等級證明；市級衛生行政部門出具的一年內無違法、違規經營行為的證明；藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明；勞動保障部門規定的其他資料。
定點醫療機構申請流程圖
定點醫療機構申請流程圖申請程式
醫療機構申請定點，須填寫《城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》，經衛生行政部門初審後，連同須提供的材料一併送勞動保障部門進行資格審查，符合條件的，確定為定點醫療機構，並每年向社會公布一次。
機構管理
1、醫保經辦機構對定點醫療機構實行協定管理。協定內容包括服務範圍、服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制的辦法以及雙方的權利、義務、責任等，協定有效期為1年。任何一方違反協定，對方均有權解除協定，但須提前3個月通知對方和有關參保人員，並報市勞動保障局備案。
2、定點醫療機構應在本單位顯著位置懸掛《定點醫療機構》標牌，並妥善保管，不得轉讓或損壞。醫保經辦機構在與定點醫療機構解除或終止協定後，應及時收回定點標牌。
3、定點醫療機構應統一使用城鎮基本醫療保險專用處方、結算單。
4、參保人員在定點醫療機構就診時，定點醫療機構應在醫保經辦機構統一印發的病曆本上詳細記載檢查、治療、用藥等情況，凡提出處方外配要求的，定點醫療機構應提供外配處方，並加蓋定點醫療機構有效印章。
5、勞動保障部門會同衛生、物價、藥品監督等部門對定點醫療機構基本醫療保險服務和管理情況定期進行檢查、考核。定點醫療機構有下列情形的，勞動保障部門責令其限期改正，並通報衛生行政部門給予批評，情節嚴重的，取消其定點資格。取消定點資格的醫療機構在一年內不得重新申請定點資格。
診治、記賬不校驗基本醫療保險證（卡），將非參保人員的醫療費、非基本醫療保險基金支付範圍的費用列入基本醫療保險基金支付範圍支付的；將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院、掛床的；違反基本醫療保險診療項目、服務設施標準和用藥規定的；不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整,與發生的醫療費不符的，或發生的醫療費與病情不符的；接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，重複給藥，非診療需要進行檢查、治療或重複檢查、治療的；違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格，造成基本醫療保險基金損失的；不按處方劑量規定，超量給藥的；將基本醫療保險支付範圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品的；將自費藥品與列入基本醫療保險用藥範圍的藥品混淆計價的；向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；允許或縱容採用冒名就診、掛名住院的；違反國務院《醫療機構管理條例》有關規定的；一年內，違反國家衛生法律法規和行政部門的規章制度，受到衛生行政部門處罰的，或違規行為兩次以上（含兩次）受到衛生行政部門通報批評的； 其他違反基本醫療保險規定的行為。
機構分級分類管理
定點醫療機構實施分級分類管理辦法的具體操作程式是：
按定點醫療機構級別，根據其醫療保險管理及醫療費用發生情況分別劃分為A、B、C三類，將管理規範、收費合理、醫療服務優良的定點醫療機構確定為A類。而把各項費用指標完成情況及管理工作較差的定點醫療機構確定為C類。對納入B類管理的定點醫療機構，實行自查和檢查相結合的管理方式，根據自查和審核情況進行比較，累計積分，積分較高的逐步改變費用審核方式，變普查為抽查。
