醫療保險基金

醫療保險基金是指國家為保障職工的基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和個人籌集用於職工基本醫療保險的專項基金。基本醫療保險基金包括社會統籌基金和個人賬戶兩部分，由用人單位和職工個人按—定比例共同繳納。

基本介紹

• 中文名：醫療保險基金
• 組成：社會統籌基金和個人帳戶
• 屬性：社會保障五大險種之一
• 費用來源：用人單位繳納等

基本信息

醫療保險屬於我國社會保障五大險種之一，醫療保險基金指通過法律或契約的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的比例下，繳納規定數量的醫療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫療保障的一種貨幣資金，醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性，不以營利為目的。基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計畫、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。

費用來源

基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。主要是由用人單位繳納的基本醫療保險費；職工個人繳納的基本醫療保險費；基本醫療保險費的利息；基本醫療保險費的滯納金；依法納入基本醫療保險基金的其它資金等五部分構成。

(一)行政機關由各級財政安排。

(二)財政供給的事業單位由各級財政視財政補助及事業收入情況安排，其他事業單位在事業收入或經營收入中提取的醫療基金中列支。

(三)企業在職工福利費中開支。

(四)進入再就業服務中心的企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按統籌地區上年度職工社會平均工資的60%為基數繳納。

(五)掛編、請長假、未進再就業服務中心、停薪留職等人員的醫療保險費由原單位代收代繳。

醫療保險

醫療保險工作屬勞動保障業務範圍。參保個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶的部分外，全部作為統籌基金，由醫療保險經辦機構統一管理，統一調劑使用，個人賬戶主要用於支付門診和購藥費用，統籌基金主要用於支付參保人員住院、門診特定項目及部分慢性病和家庭病床的醫療費用。大病醫療救助基金用於支付參保人員基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用。
我國目前推行的城鎮職工基本醫療保險制度的籌集模式是社會統籌與個人賬戶相結合模式，即通過用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫療保險費，形成社會醫療統籌基金和個人醫療賬戶基金。

安全管理策略

醫療保險基金的管理關係到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結餘；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。
（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。
醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程式，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。
（3）規範基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。
基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關係到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。
（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。
其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。
（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規範處置程式，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設定舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。
（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。

財政管理

基本醫療保險基金的管理關係到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金監管，要從制度入手，抓好五個環節：

一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；

二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；

三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；

四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；

五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

會計制度

為規範社會保險經辦機構的會計核算行為，財政部於1999年制定了《社會保險基金會計制度》，其中對基本醫療保險基金的會計核算基礎、會計科目核算內容、會計報表的填制等進行了明確。2003年，根據社會保險事業發展的需要，財政部又制定了《社會保險基金會計核算若干問題補充規定》，其中對醫療保險基金會計制度進行了補充和完善。這兩項會計制度的先後實施對加強基本醫療保險基金管理、規範會計核算、確保基金的安全和完整發揮了重要的作用。但隨著改革的不斷深入，現行基本醫療保險基金會計制度的一些不足日益顯現。

(一)以收付實現制為基礎的會計核算存在制度性缺陷，不能反映基本醫療保險基金活動的真實結果 　《社會保險基金的會計核算制度》第四條規定，社會保險基金的會計核算採用收付實現制，會計記賬採用借貸記賬法。基本醫療保險基金是社會保險基金的一個重要組成部分，也就意味著基本醫療保險基金的會計核算只能採用收付實現制。這主要是考慮到將醫療保險基金納入國家社會保障預算，以實際收到或支出的款項為確認標準，能如實反映國家社會保障預算的收入、支出和結存情況，防止社會保障預算虛收、虛支現象的發生。在我國醫療保險基金會計核算的初期.其會計核算主要是記錄基金的收入、支出和結餘情況，用收付實現制可以比較真實地反映醫療保險基金的實際收支情況，在當時也是適用的。但隨著我國醫療保險制度的不斷完善，醫療保險基金的會計核算已不單純是基金的收入、支出和結餘，還包括基金的監督和管理、保值和增值等情況，參保人、監督機構、管理機構也都希望獲得更全面、真實的財務信息，如基金的籌集是否及時和足額，是否合理運用等。而以收付實現制為基礎的會計核算，只能反映醫療保險基金中以現金實際收支的部分，並不能反映那些應收未收的保費、應付未付的債務(借入款項的利息、個人賬戶的應計利息)等。這些“隱性債權”和“隱性債務”在醫療保險基金的會計賬務和報表中得不到反映，造成醫療保險基金的會計賬務和報表不能準確記錄、反映基金的資產、負債和運行情況，不利於防範基金支付風險。

(二)會計科目的設定與會計報表的填制要求不符

社會保險基金會計制度在《資產負債表》和《基本醫療保險基金收支表》中均設定了“待轉基金”項目，用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，與“基本醫療保險統籌基金”和“醫療保險個人戶基金”科目處於同一核算序列，與“待轉保險費收入”和“待轉利息收入”科目呈對應關係，卻未在會計科目表中設定“待轉基金”科目，使醫療保險基金會計科目的設定與會計報表的填制脫節，導致醫療保險基金會計報表的表內、表間相關數據勾稽關係不明確，不方便使用者正確理解會計報表。

(三)對年末未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法有待改進

社會保險基金會計制度在第四章第二條對年末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：對年末仍未確定歸屬的醫療保險費，根據經驗比例劃分基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，借記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”，貸記基本醫療保險統籌基金收入”和“醫療保險個人戶基金收入”，下年初再傲相反分錄予以轉回。“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”月末餘額反映尚未確定歸屬的醫療保險費和利息收入，年度終了應無餘額。筆者認為，將年末未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入按經驗比例劃入基本醫療保險統籌基金和醫療保險個人戶基金，會使“基本醫療保險統籌基金”和“醫療保險個人戶基金”科目年末數虛增，違背了財務數據真實性原則的要求；另一方面，“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”作為收入類科目，其餘額應轉入基金類科目集中反映，月末和年末應均無餘額。

(四)對基本醫療保險個人戶基金實際餘額與賬面餘額之間的差異未提出賬務調整方法

實際工作中，按期初比例劃分的基本醫療保險個人賬戶基金的賬面餘額不可能非常準確，因為中途可能有職工因死亡等原因退保，退保次月起職工就不再繳納醫療保險費，經辦機構必須相應對退保職工個人賬戶餘額進行調整，這必然導致基本醫療保險個人賬戶基金實際餘額與賬面餘額存在差異，有的統籌地區這種年度差異額可能很大。而現行社會保險基金會計制度未對這種財務現象提出相應的會計處理辦法，存在制度盲點，使經辦機構在年度結轉時只能根據經驗和需要進行賬務調整，導致各經辦機構賬務處理方法不統一，不便於審查和考核。

(五)會計報表中“待轉基金”項目的填制方法有待完善

在對《基本醫療保險基金收支表》的編制說明中，社會保險基金會計制度對“待轉基金”項目的說明如下：“待轉基金”項目反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，本科目根據“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”科目期末的貸方發生額“指1到11月份”合計填列。事實上，“待轉保險費收入”和“待轉利息收入”科目的貸方發生額包括了能確定歸屬的和未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，這使“待轉基金”項目的核算內容和填制要求自相矛盾。另外，在《資產負債表》中，社會保險基金會計制度也設定了”待轉基金”項目用以反映尚未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入，並提出該項目根據“待轉保險費收入”、“待轉利息收入”科目的期末餘額“指1到1 1月份”填列。從兩個報表中“待轉基金”反映的核算內容理懈，其填制金額應是一致的，但其填制方法的不一樣又必然導致兩個報表中“待轉基金”的填制金額不一致。使《基本醫療保險基金收支表》和《資產負債表》的表間勾稽關係互相矛盾。

建議

(一)改革會計核算基礎，採用收付實現制與權責發生制相結合的核算辦法

基本醫療保險基金執行“收付實現制和權責發生制相結合”的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的局限，滿足政府對醫療保險基金實行巨觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。筆者認為，對能預計的基本醫療保險基金的收支，如醫療保險費的征繳，應計利息的計提等。應採用權責發生制。因為《社會保險費征繳暫行條例》明確規定，繳費單位、繳費個人應當按時足額繳納社會保險費：繳費單位應當以貨幣形式繳納社會保險費：社會保險費不得減免；繳費單位和繳費個人逾期不繳納社會保險費和滯納金的。由勞動保障行政部門或稅務機關申請人民法院強制執行。這說明，社會保險經辦機構一旦核定某單位或個人應繳的基本醫療保險費，繳費單位或繳費個人就必須繳納，即使繳費單位或個人因各種原因導致暫時資金周轉困難，也只能緩交而不是免交，並按規定還要交付一定的滯納金，這就形成了經辦機構的“隱性債權”。經辦機構應設定“應收醫保費”科目來核算保費的清欠情況，經辦機構財務部門應根據繳費核定額將單位或個人欠繳保費計入“應收醫保費”科目，待實際收到保費時再沖減“應收醫保費”科目，“應收醫保費”科目應根據單位或個人建立明細賬：同樣的辦法適用於利息的計提和歸還。對其他醫療保險基金的收支。則可採取收付實現制，於實際收到或支出款項時列支或列收。只有這樣，才能真實反映醫療保險基金的財務運行狀況和財務成果，正確反映醫療保險基金的持續能力，為政府規避風險、實施穩健的發展戰略、制定長期的發展政策提供依據。

(二)增設“待轉基金”科目，改進未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法

應增設“待轉基金”科目，用於核算未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的歸集、劃分和結轉情況，以與基本醫療保險基金會計報表填制要求相對應。設定“待轉基金”科目後，有關醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：經辦機構收到尚未確定歸屬的保險費收入和利息收入時，借記“現金”，“收入戶存款”/“財政專戶存款”，貸記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”：確定歸屬時，借記待轉保險費收入”/“待轉利息收入”，貸記“基本醫療保險統籌基金收入”和“醫療保險個人戶基金收入”：月末仍未確定歸屬的，借記“待轉保險費收入”/“待轉利息收入”，貸記“待轉基金”。“待轉基金”科目餘額反映尚未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。這樣一來，“待轉保險費收入”和“待轉利息收入”月末和年末均無餘額。與以前的對年末仍未確定歸屬的醫療保險費和利息收入的年末預分、次年沖回的賬務處理方法相比，後者更簡單、準確，更便於操作和理解，並且，設定“待轉基金”科目後。可定期用“待轉基金”科目餘額對醫療保險個人戶基金實際餘額與賬面餘額之間的差額進行調整(差額應附有明細清單)，有利於規範不同經辦機構的調賬行為，避免人為因素影響醫保基金收支數據的準確性。

(三)完善會計報表中“待轉基金”項目的填制方法

在編制會計報表時，對《基本醫療保險基金收支表》中的“待轉基金”項目應按以下方法填制：“待轉基金”項目反映當期未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據“待轉基金”科目的當期貸方發生額減當期借方發生額填制；“待轉基金”項目金額應等於“待轉保險費收入”與“待轉利息收入”項目金額之和。對《資產負債表》中的“待轉基金”項目則按以下說明填制：“待轉基金”核算期末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。根據“待轉基金”科目的期末餘額填列。《資產負債表》中“待轉基金”項目的金額應等於“待轉基金”科目期初餘額加上《基本醫療保險基金收支表》中的“待轉基金”項目金額之和。