血管閉塞性脈管炎

血管閉塞性脈管炎是一種常見的周圍血管慢性閉塞性炎症病變。主要累及四肢的中、小動脈與靜脈，但以下肢最為多見，偶可累及腸系膜、腦血管及冠狀動脈。動脈管腔內血栓閉塞，管壁纖維化；後期與伴行的靜脈和神經粘連成堅韌的纖維索條。受累肢體可因營養障礙而發生皮膚肌肉萎縮，甚至壞疽，祖國醫學稱之為“脫疽”。

概述

血管閉塞性脈管炎簡稱脈管炎，是一種進行緩慢的、主要累及四肢中小動脈和靜脈的血管病變。病理變化為血管壁的階段性、非化膿性炎症伴腔內血栓形成，管腔阻塞，導致肢體缺血，引起疼痛和肢端壞疽。病程呈周期性發作，病變多在下肢。好發於20-40歲的男性。屬於中醫“脫疽”範疇。

病理簡介

本病病因不明，其誘發因素與吸菸、驟冷、外傷等有密切關係。本病多見於20-40歲的男性，初期行走時小腿酸脹，停下休息幾分鐘再能行走，稱為間歇性跛行。小腿處伴有遊走性淺靜脈炎。如不治療，病變逐漸加重，可產生潰瘍或壞疽。體格檢查有肢體皮溫降低，足背或脛後動脈搏動減弱或消失。

臨床表現

1.疼痛：(1)間歇性跛行：當病人行走一段路程後，小腿或足部肌肉發生脹痛或抽痛，被迫止步，休息片刻後，疼痛迅速緩解，再行走後疼痛又復出現，這種症狀稱為間歇性跛行。

(2)靜息痛：患肢處於休息狀態疼痛經久不息。其痛劇烈，夜間尤甚，患肢抬高時加重，下垂時減輕。

2.感覺異常：患肢發涼或灼熱、發癢、針刺、酸脹、麻木等感覺，甚或有大小不等的感覺完全喪失區。

3.營養障礙：患肢皮膚乾燥、脫屑、皸裂、少汗或無汗、汗毛脫落、趾（指）變細、趾（指）甲增厚或薄脆變形、肢體肌肉鬆弛、萎縮；肢端潰瘍或壞死，伴患肢腫脹，皮色暗紅或紫暗。

4.肢體動脈搏動減弱或消失。

5.遊走性淺靜脈炎：約40%的患者在發病前或過程中，在小腿或足部反覆出現遊走性血栓性淺靜脈炎。

鑑別診斷

1、肢體閉塞性動脈硬化病：其特點是男女都可發病，年齡多在45—40歲以上，不一定有吸菸嗜好。身體其他部位的動脈有硬化表現，如冠狀動脈，腎動脈、眼底動脈，顳淺動脈等。在大血管部位可能聞及血流雜音，但無遊走性血栓性淺靜脈炎的表現。病變位於下肢較大動脈，多數是髂動脈、股動脈和膕動脈，其次是脛後動脈，很少侵犯上肢動脈。血液學檢查顯示血膽固醇、甘油三脂濃度升高。X線檢查可顯示動脈有鈣化斑點；動脈造影顯示管腔有不規則的充盈缺損，如蟲蝕樣。阻塞遠段動脈可經側支血管而顯影，呈顯著扭曲現象。病理檢查中動脈中層和內膜均有變性，靜脈未受累。

2、雷諾綜合徵：其特點有，患者多為青壯年女性；發病部位在上肢的手指比下肢的足趾多見而且對稱性侵犯病；橈動脈、尺動脈或足背動脈搏動正常。

3、糖尿病性壞疽：肢體出現壞疽時，都應聯繫到糖尿病的可能性。由糖尿病造成的壞疽，都有繁渴，善飢和多尿等糖尿病史，尿糖陽性，血糖增高。壞疽瘡面常呈濕性腫脹。

4、結節性動脈周圍炎：本病主要侵犯中，小動脈；肢體可出現類似血管閉塞性脈管炎的缺血症狀。其特點是：病變廣泛，常累及腎、心臟、胃腸道等動脈；出現皮下結節循動脈行經而犯病；化驗檢查呈高球蛋白血症；活動組織檢查可以明確診斷。

5、遊走性血栓性淺靜脈炎：血管閉塞性脈管炎可出現遊走性血栓性淺靜脈炎，與原發性類型幾乎完全相同，只有等到前者出現動脈功能不全時，才能鑑別。

辨病要點

1、年齡20—40歲青壯年男性。

2、有漫長的持續數年的病程。早期患肢發涼，怕冷麻木，疼痛，間歇性跛行，以後靜息痛逐漸加重，嚴重時發生潰瘍或壞疽。

3、患肢皮膚蒼白、潮紅、紫紅或青紫。

4、足部和小腿反覆發作遊走性血栓性淺靜脈炎。

5、患肢足背動脈，脛後動脈搏動減弱或消失，甚至累及膕動脈，股動脈搏動減弱或消失。侵犯上肢者，尺動脈，橈動脈搏動減弱或消失。

6、除外閉塞性動脈粥樣硬化症，大動脈炎，肢端動脈痙攣，糖尿病性壞疽等疾病。

治療方法

血管閉塞性脈管炎的處理包括：急救止血及手術治療兩個方面，基本原則如下：

1．急救止血方法有下列幾種：創口墊以紗布，局部加壓包紮止血；創傷近端用止血帶或空氣止血帶壓迫止血，必須注意記錄時間；損傷血管暴露於創口時可用血管鉗鉗夾止血。

2．手術處理手術的基本原則包括：止血清創，處理損傷血管。

（1）止血清創：用無損傷血管鉗鉗夾，或經血管斷端插入Foeany導管並充盈球囊阻斷血流。然後修剪已損傷且無活力的血管壁，清除血管腔內的血栓。

（2）處理損傷血管：由於主幹動、靜脈結紮後，可能造成遠端缺血或靜脈回流障礙的後果，在病情和技術條件允許時，應積極爭取修復。對於非主幹動、靜脈損傷，或病人處於嚴重休克，或重要器官功能衰竭不可能耐受血管重建術等情況下，可結紮損傷的血管。肢體的淺表靜脈，膝或肘遠側動、靜脈中某一支，頸外動、靜脈和頸內靜脈，髂內動、靜脈等．結紮後不致造成不良後果。

損傷血管重建的方法：

（1）側壁縫合術，適用於創緣整齊的血管裂傷；

（2）補片移植術，直接縫合可能造成管腔狹窄的，應取自體靜脈或人工血管補片植入裂口擴大管腔；

（3）端端吻合術，適用於經清創後血管缺損在2cm以內者；

（4）血管移植術，清創處理後血管缺損較長的，可植入自體靜脈的或人工血管。但在嚴重污染的創傷，應儘可能取用自體靜脈。合併骨折時，如肢體處於嚴重缺血，宜先修復損傷血管；如果骨折極不穩定且無明顯缺血症狀時，則可先作骨骼的整復固定。術後觀察及處理術後應嚴密觀察血供情況，利用超聲都卜勒定期檢測，可查出重建的血管是否通暢，如發現吻合口狹窄或遠端血管阻塞，需立即予糾正。如出現肢體劇痛、明顯腫脹，以及感覺和運動障礙，且有無法解釋的發熱和心率加快，提示肌間隔高壓，應立即作深筋膜切開減壓。術後常規套用抗生素預防感染，每隔24—48小時觀察創面，一旦發生感染，應早期引流，清除壞死組織。

臨床護理

血管閉塞性脈管炎屬於祖國傳統醫學“血瘀證”和“脫疽”範疇。由於其病程長，痛苦大，致殘率高，因此在治療和護理上都非常棘手。俗話說“三分治療，七分護理”，合理的調護，可減輕病人的痛苦，縮短療程，早日康復。近二年我們運用中醫辨證施護，採用中藥熏蒸、浴足、艾灸、穴位按摩等中醫護理取得了滿意效果。現將護理體會報告如下：

情志護理

告誡病人要樹立樂觀的態度，保持心情舒暢，生活要有規律，避免憂鬱悲憤，從而增強機體抗病能力。尤其是毒熱證患者，在入院前多由於劇烈疼痛或長期疾病折磨，使其陷入極端痛苦狀況，造成精神上的極大負擔，此時患者情緒低落，悲觀失望。作為醫護人員一定要態度和藹，關心體貼病人，耐心解答病人提出的有關護理問題，處處體現“以人為本”的人性化護理，解除病人的思想顧慮，鼓勵病人增強戰勝疾病的信心，使之能積極配合治療和護理。

飲食護理

飲食是人體攝取營養的主要來源，運用中醫的基本理論指導飲食護理，體現藥物與食療的有機結合，患者由於肢體疼痛而睡眠不足，食慾下降，加之肢端潰爛壞死、發燒，身體消耗量很大，膳食以高蛋白、低脂肪、高熱量及高維生素類為好，多食新鮮蔬菜、水果、粗糧、豆類，尤以綠菜、海帶、海蟄、紫菜、木耳、洋蔥、大蒜等對本病有益。中醫認為膏粱厚味、辛辣煎炸之品，易損傷脾胃，使之運化失常，加速病情發展。因此忌食辣椒、胡椒、酒類、肥肉、動物油、動物內臟、奶油、朱古力等食物。

患肢護理

患肢應防寒保暖，避免損傷皮膚，勿穿過緊鞋襪，避免患肢受壓，患肢抬高20～-0度，注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、足背動脈博動情況，有破潰者注意無菌換藥，預防感染。

飲食保健

1．飲食宜清淡，忌辛辣、生冷，以絕生痰之源。

2．在緩解期，藥膳療法通常以補益肺、脾、腎為主，不宜進食鯉魚、蝦、蟹、生雞等“發物”。

3．在急性感染期，飲食宜清淡富含營養，應戒辛辣、燥熱之品。飲食療法應結合辨治情況運用。

不同患者飲食禁忌：

(1)血瘀阻絡型患者（喜暖怕冷，足趾端皮膚蒼白，持續脹痛，無潰瘍），可進食生薑羊肉湯、鴨、鹿血、山碴、桂枝、桂圓肉；忌生冷。

(2)熱毒傷絡型病人（反覆遊走性血栓性淺靜脈炎，趾端可發生壞疽及潰瘍）宜食清熱解毒，易消化的食物，如綠豆、梨、西瓜、馬齒覓等。可飲用菊花茶、金銀花露或用荷葉、竹葉、鮮車前煎湯代水。

(3)氣血兩虛型患者（形體消瘦乏力，患肢肌肉萎縮，皮膚枯皺脫屑，創面經久不愈）宜食營養豐富，易消化食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶等。可用黨參、黃芪、白朮、大棗燉牛肉食用。