動脈硬化性閉塞症

疾病分類

普通外科

疾病病因

本病的確實病因尚未明確，可能與多種因素有關，大致可歸納為兩方面：

外來因素

主要有吸菸，寒冷與潮濕的生活環境，慢性損傷和感染。

內在因素

自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調以及遺傳因素。上述眾因素中，主動或被動吸菸是參與本病發生和發展的重要環節。病人中大多數有吸菸史，菸鹼能使血管收縮，菸草浸出液可致實驗動物的動脈發生炎性病變，戒菸可使病情緩解，再度吸菸病情常復發。 在病人的血清中有抗核抗體存在，罹患動脈中發現免疫球蛋白及C3複合物，因而免疫功能紊亂在本病的發病原因中的重要性，已引起更多的關注。

病理生理

本病的病理進展過程有如下特徵：

（1）通常起始於動脈，然後可累及靜脈，一般由遠端向近端進展。

（2）病變呈節段性分布，兩段之間血管比較正常。

（3）活動期為血管全層非化膿性炎症，有內皮細胞和成纖維細胞增生；淋巴細胞浸潤，中性粒細胞浸潤較少，偶見巨細胞；管腔被血栓堵塞。

（4）後期，炎症消退，血栓機化，有新生毛細血管形成。動脈周圍有廣泛纖維組織形成．常包埋靜脈和神經。

（5）雖然有側支循環逐漸建立，但不足以代償，因而神經、肌和骨骼等均可出現缺血性改變。靜脈受累時的病理變化與動脈大體相同。

症狀體徵

本病起病隱匿，進展緩慢，常呈周期性發作，經過較長時間後症狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現：

（1）患肢怕冷，皮膚溫度降低。

（2）皮膚色澤蒼白，或發紺。

（3）感覺異常。

（4）患肢疼痛，早期起因於血管壁炎症及鄰近的末梢神經受到刺激，以後因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。

（5）長期慢性缺血導致組織營養障礙改變。

（6）患肢的遠側動脈搏動減弱或消失。

（7）患肢在發病前或發病過程中出現反覆發生的遊走性淺靜脈炎。

（8）患肢末端嚴重缺血．產生乾性壞疽，脫落後形成經久不愈的潰瘍。

臨床上按肢體缺血程度，可分為三期：

第一期 局部缺血期

患肢麻木、發涼、怕冷，輕度間歇性跛行，短暫休息後可緩解。 檢查發現患肢皮膚溫度稍低，色澤較蒼白，足背或脛後動脈搏動減弱，可反覆出現遊走性淺靜脈炎。引起缺血的原因，功能性因素(痙攣)大於器質性(閉塞)。

第二期 營養障礙期

上述症狀日益加重，間歇性跛行距離愈來愈縮短，直至出現持續性靜息痛，夜間更劇烈。患肢皮膚溫度顯著降低，明顯蒼白，或出現紫斑。皮膚乾燥、無汗、趾(指)甲增厚變形，小腿肌萎縮，足背動脈和(或)脛後動脈搏動消失。此期動脈病變已以器質性變化為主，肢體依靠側支循環而保持存活。作腰交感神經阻滯試驗，仍可出現皮膚溫度升高，但不能到達正常水平。

第三期 壞死期

症狀繼續加重，患肢趾(指)端發黑、乾癟、壞疽、潰瘍形成。疼痛劇烈且呈持續性，迫使病人日夜屈膝撫足而坐，或藉助下垂肢體以減輕疼痛，肢體伴有明顯腫脹。病人因疼痛而不能入睡，消瘦、貧血。如果繼發感染後，乾性壞疽變成濕性壞疽，出現高熱、煩躁等全身毒血症症狀。第三期中，動脈完全閉塞，側支循環所提供的血液不足以代償必需的血供，壞死肢端不能存活。

診斷檢查

臨床診斷一般並不困難。診斷要點包括：

（1）大多數病人為青壯年男性，多數有吸菸嗜好；

（2）患肢有不同程度的缺血性症狀；

（3）有遊走性淺靜脈炎病史；

（4）患肢足背動脈或脛後動脈搏動減弱或消失；

（5）除吸菸外，一般無高血壓、高脂血症、糖尿病等易致動脈硬化的因素。　

下列檢查有助於確定診斷．觀察閉塞的部位、性質和程度。

一般檢查

（1）記錄跛行距離和跛行時間。

（2）皮膚溫度測定。雙側肢體對應部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側有動脈血流減少。

（3）肢體抬高試驗(Buerger試驗)。試驗陽性者，提示患肢有嚴重供血不足。

（4）解張試驗。作蛛網膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然後在下肢同一位置，對比阻滯前後的溫度變化。阻滯麻醉後皮膚溫度升高愈明顯．動脈痙攣因素所占比重愈高。如果沒有明顯改變，說明病變動脈已處於嚴重狹窄或已完全閉塞。

特殊檢查

（1）肢體血流圖：電阻抗和光電血流儀顯示峰值降低，降支下降速度減慢。前者提示血流量減少，後者說明流出道阻力增加，其改變與病變嚴重程度成正比。

（2）超聲都卜勒檢查：套用都卜勒聽診器，根據動脈音的強弱，判斷動脈血流的強弱。超聲都卜勒血流儀可以記錄動脈血流波形，波形幅度降低或呈直線狀，表示動脈血流減少，或動脈已閉塞。同時還能作節段動脈壓測定，了解病變部位和缺血嚴重程度。 踝肱指數，即踝壓(踝部脛前或脛後動脈收縮壓)與同側肱動脈壓之比，正常值>1．0．如>0．5、<1，應視為缺血性疾病；<0．5，表示嚴重缺血。超聲都卜勒顯像儀可顯示動脈的形態、直徑和流速等。

（3）動脈造影：可以明確患肢動脈阻塞的部位，程度，範圍及側支循環建立情況。患肢中小動脈多節段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線徵象。最常累及小腿的3支主幹動脈(脛前、脛後及脖動脈)，或其中1—2支，後期可以波及膕動脈和股動脈。動脈滋養血管顯影，形如細彈簧狀，沿閉塞動脈延伸，是重要的側支動脈，也是本病的特殊徵象。

血栓閉塞性脈管炎應與其他動脈缺血性疾病相鑑別，要點如下：

①動脈粥樣硬化性閉塞：發病年齡較大，多數在45歲以上；常伴有冠狀動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血症或糖尿病；病變常位於大、中動脈、x線檢查可顯示動脈壁有鈣化斑塊。

②多發性大動脈炎：多見於青年女性；活動期常有紅細胞沉降率增速．免疫球蛋白升高；動脈造影可見主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞。

③糖尿病足：由糖尿病造成的肢體壞疽，都有糖尿病史及其臨床表現，且有尿糖陽性，血糖升高等實驗室檢查的陽性發現。

鑑別診斷

在本病診斷時,還須特別注意以下幾個問題，以便和幾個疾病鑑別開來:

①間歇性跛行須與非血管性下肢疼痛造成的跛行(如神經源性跛行)區分開來。

②對於突發下肢發涼、麻木、靜息痛等急性下肢缺血患者,跛行病史是動脈血栓形成和動脈栓塞鑑別的主要依據。

③年齡和發病部位是本病與大動脈炎和血栓閉塞性脈管炎的鑑別要點,大動脈炎好發於年輕女性,主要侵犯主動脈及其主要分支;血栓閉塞性脈管炎多見於吸菸的青壯年男性,主要累及肢體的中、小動脈及靜脈。常並發血栓性靜脈炎,病程進展慢,無動脈壁鈣化,無糖尿病、高血壓、高血脂等。

④雷諾病(征):好發於青年女性,常因寒冷或情緒變化激發手指皮膚色澤的典型改變,多為雙側對稱性。少數患者可發生於下肢或四肢。非發作期,患指(趾)顏色正常。

治療方案

處理原則應該著重於防止病變進展，改善和增進下肢血液循環。

一般療法

嚴禁吸菸、防止受冷、受潮和外傷。但不應使用熱療，以免組織需氧量增加而加重症狀。疼痛嚴重者，可用止痛劑及鎮靜劑，慎用易成癮的藥物，如哌替啶等。患肢應進行鍛鍊，以利促使側支循環建立。如Buerger運動法：先平臥抬高患肢45°以上，維持1～2分鐘，再在床邊下垂2—3分鐘．然後放置水平位2分鐘．並作足部旋轉、伸屈活動，反覆活動20分鐘．每天數次。

藥物治療

（1）中醫中藥：根據辨證論治的原則進行治療：①陰寒型，多屬I期，宜溫經散寒，活血通絡，以陽和湯加減。②血瘀型．多屬II期。宜活血化瘀．以活血通脈飲，血府逐瘀湯治療。③濕熱型或熱毒型，多屬Ⅲ期．以清熱利濕治之，常用四妙勇安湯加減。④氣血兩虧型，多屬久病不愈，體質已虛者。以補氣養血輔以活血化瘀．常用顧步湯加減。

中醫中藥保守治療特色療法

套用中草藥熏洗治療肢體血管病，可以溫陽化瘀，清熱解毒，去腐生肌，改善肢體血液循環，能使肢體發熱，疼痛減輕，腫脹消退，皮膚顏色改變活恢復，並有清潔傷面，局部消炎，促進傷口癒合的作用。吳主任根據臨床套用，總結出不同類型及不同階段之熏洗方劑。

虛寒性症狀多見患肢發涼、怕冷、麻木、疼痛。同時伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感，間歇性跛行，治宜溫陽通絡，活血化瘀，止痛。處方：生川烏、生草烏、獨活、桂枝、防風、透骨草、艾葉、川椒、細辛、紅花等適量。水煎熏洗患肢。有潰瘍者不得使用。

濕熱型表現為患肢怕冷、疼痛常為遊走性。行走時酸脹、沉重、乏力。下肢常出現條索狀腫塊活結節，紅腫熱痛，患肢多有浮腫。治宜清熱涼血、消腫止痛、活血化瘀。處方：金銀花、蒲公英、地丁、野菊花、伸筋草、黃柏、茜草、當歸、蘇木、木別子、紅花、土茯苓等適量洗浴患肢。

熱毒型表現為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續性，皮色紫紅、暗紅或青紫色，肢端皮膚有瘀點、瘀斑。治宜活血化瘀，溫經通絡，止痛。處方威靈仙、生草烏、秦艽、木別子、桃仁、蘇木、赤芍、歸尾、薑黃、元胡、絲瓜絡、丹參等適量，水蘭熏洗患肢。

熱毒型表現為患肢指趾劇痛，晝輕夜重，肢體局部紅腫，喜涼怕熱，體溫高，大便乾等。治宜清熱解毒、消腫止痛。處方：金銀花、蒲公英、地丁、菊花、連翹、大黃、黃柏、玄參、茜草、丹皮、當歸、白芷等適量，水煎洗浴患肢。

上述各種類型的第三期，均有出現肢、趾端潰瘍，壞死的可能，潰瘍濃性分泌物較少或慢性潰瘍，傷口經久不癒合者，宜用金銀花、當歸、黃芪、白芨、白蘞、苦參、黃柏、乳香、沒藥、石決明、赤芍、連翹、大黃、甘草等適量。以消毒排膿，去腐生肌，收斂傷口。 根據不同類型選用的“全蠍膏”具有強止痛的效果、“回陽膏”外敷後冰涼的肢體30分鐘即可恢復正常溫度；“海沸散”、“龍血竭膠囊”均有快速促進創面癒合的作用，“紅靈酒”、“七葉皂苷凝膠”均有消腫散結，清熱利濕，能在短時間內使靜脈炎造成的肢體水腫、硬塊消除。

（2）擴張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用的藥物有①前列腺素E1(PGE1)，具有血管舒張和抑制血小板聚集作用，對緩解缺血性疼痛，改善患肢血供有一定效果。用法是100—200ug加入5％葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日1次，2周為一療程。②受體阻滯劑和β受體興奮劑．如妥拉蘇林等、③硫酸鎂溶液，有較好的擴血管作用． 方法是用新配製的2．5％硫酸鎂溶液100 ml。靜脈滴注，每日1次，以15次為一療程，間隔2周后可再進行第二療程：④低分子右旋糖酐，能降低血粘度。對抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循環中，能起—定作用。

（3）抗生素：並發潰瘍感染者，應選用廣譜抗生素．或根據細菌培養及藥物敏感試驗．選用有效抗生素。

高壓氧療法

在高壓氧倉內，通過血氧量的提高，增加肢體的血氧彌散．改善組織的缺氧狀況。方法是每日1次，每次3～4小時，10次為一療程；間隔5一7日後，再進行第二療程．一般可進行2—3個療程。

手術療法

目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的後果。

（1）腰交感神經切除術：適用於膕動脈遠側動脈狹窄或閉塞，處於第一、二期的病人。先施行腰交感神經阻滯試驗、如阻滯後皮肢溫度升高超過l－2℃者，提示痙攣因素超過閉塞因素，可考慮施行交感神經節切除術—切除範圍應包括同側2、3、4腰交感神經節和神經鏈．可解除血管痙攣和促進側支循環形成。近期效果尚稱滿意，但遠期療效並不理想。

（2）動脈重建術：手術方法有兩種：①旁路轉流術，適用於主幹動脈閉塞，但在閉塞動脈的近側和遠側仍有通暢的動脈通道者；例如僅膕動脈阻塞，可作股、脛動脈旁路轉流術。②血栓內膜剝脫術，適用於短段的動脈阻塞 利用內膜剝離器，或直視下切開動脈壁，將增厚的內膜連同血栓一併切除，然後縫合動脈壁切口。

對於動脈廣泛性閉塞，即膕動脈遠側三支動脈均已閉塞時．可試用以下手術：①大網膜移植術：手術原則是整片取下大網膜後裁剪延長，將胃網膜右動、靜脈分別與股動脈和大隱靜脈作吻合，經皮下隧道拉至小腿與深筋膜固定，借建立側支循環為缺血組織提供血運。②分期動、靜脈轉流術：原理是首先在患肢建立人為的動-靜脈瘺，意圖利用靜脈途徑逆向灌注，來為嚴重缺血肢體提供動脈血；4—6個月後，再次手術結紮瘺近側靜脈。目前雖有文獻報告稱已取得不同程度成功，但經靜脈逆向灌注的血流能否達到組織營養交換等基礎問題，有待進一步闡明；而且靜脈高壓及回心血流量增加可能造成嚴重後果。因此，應慎重考慮後方可試用本法。

5．下肢動脈硬化閉塞症PDA的血管腔內介入治療：

下肢動脈硬化閉塞症內科降壓、降脂，抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展，不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞症血管的狹窄、閉塞。下肢動脈硬化閉塞症外科血管內膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術創傷大、風險大，尤其不適宜於下肢動脈硬化閉塞症合併嚴重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動脈硬化閉塞症血管腔內介入治療具有微創、操作簡單、療效確切、可重複操作的優點，是診治血管性疾病的發展方向。

（1）下肢動脈硬化閉塞症經皮球囊血管成形術(PTA)

下肢動脈硬化閉塞症PTA是血管疾病治療上的重大進展，目前下肢動脈硬化閉塞症球囊成形術(BaHoon Angioplasty)已經是一項比較成熟的技術。下肢動脈硬化閉塞症PTA擴張血管的主要機理在於氣囊擴張分離狹窄硬化的內膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維．使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴張術是一種機械擴張導致血管重塑的治療下肢動脈硬化閉塞症方法。為取得良好的下肢動脈硬化閉塞症PFA療效，血管壁的裂開深度必須達到中膜彈力層”“。Capek等在1989年報導的一組股胭動脈介入 。

治療的下肢動脈硬化閉塞症病人中，1年、3年和5年的累積通暢率分別為81％、61％和58％[171。而Schwarten等在1988年報導的下肢動脈硬化閉塞症144例胭動脈以下的介入治療中，介入成功率達到97％，隨訪二年的保肢成功率為86％。同樣是Capek他在下肢動脈硬化閉塞症治療中發現，足背動脈搏動是股胭動脈PTA治療成功的關鍵因素，因此他認為下肢動脈硬化閉塞症股胭動脈PTA治療合升胭動脈以下的介入治療可以提高下肢動脈硬化閉塞症PTA技術的遠期通暢率。

（2）下肢動脈硬化閉塞症血管內支架(Stent)

下肢動脈硬化閉塞症PTA可導致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個主要缺陷，是一種新的下肢動脈硬化閉塞症腔內治療手段。Palmaz等採用隨機預期試驗(Randomized prospective trial，RPT)發現兩組下肢動脈硬化閉塞症病人分別採用下肢動脈硬化閉塞症支架植入和下肢動脈硬化閉塞症單純PTA治療結果有顯著差異，隨訪2年的結果表明前者下肢動脈硬化閉塞症通暢率要高10％-15%.下肢動脈硬化閉塞症血管內支架根據是否需要球囊擴張而分為二大類：下肢動脈硬化閉塞症球囊擴張支架(balloon expandable tent)和下肢動脈硬化閉塞症自膨脹支架(self-expandable stent)。美國FDA在90年代初就批准了球囊擴張式支架(Palmaz)治療下肢動脈硬化閉塞症主髂動脈狹窄，這類支架剛性強，可支撐較長的狹窄閉塞病變。自膨脹式支架(Wallstent)是近年來使用較普遍下肢動脈硬化閉塞症的一種支架，具有柔性好、可通過較扭曲的病變，貼壁性佳和不易移位等優點，易受壓、血管迂曲、長段病變合適。Intracoil纏繞型自膨脹支架是一種較新的下肢動脈硬化閉塞症外周支架，具有理想的柔韌性、覆蓋度和支撐力，特別適宜下肢動脈硬化閉塞症在關節部位釋放。下肢動脈硬化閉塞症股胭動支架植入遠期療效有限，主要是由於下肢動脈硬化閉塞症內膜增生導致的管腔再閉塞，目前有用覆膜支架進行外周介入治療的報導，但遠期通暢率仍未有明顯改善1201。

（3）下肢動脈硬化閉塞症血管腔內硬化斑塊旋切術(PAC)

下肢動脈硬化閉塞症本技術始於80年代中期，其原理是利用高速旋轉裝置將粥樣斑塊研磨成極細小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒粒可被網狀內皮系統吞噬，不致引起遠端血管堵塞。下肢動脈硬化閉塞症動脈粥樣斑塊旋切術理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時，不損傷血管壁．該類手術有幾個優點：下肢動脈硬化閉塞症（一）介入操作成功率高下肢動脈硬化閉塞症(二)治療指征寬下肢動脈硬化閉塞症(三)可重複操作。下肢動脈硬化閉塞症PAC導管種類眾多，主要有Kensey動力血管成形導管、Simpson導管和Auth旋切器(Auth Rotablator)。

一組下肢動脈硬化閉塞症46例股胭動脈阻塞病人，病變長度在2-20cm之間，套用Kensey導管治療的下肢動脈硬化閉塞症臨床結果顯示，操作成功率為87%,其中有4例下肢動脈硬化閉塞症穿孔但無需進一步手術治療。下肢動脈硬化閉塞症半年通暢率為72%，下肢動脈硬化閉塞症1年通暢率為70%。但也有報導稱下肢動脈硬化閉塞症此項技術與以往PTA的報導相比，雖然該技術初期成功率高，但下肢動脈硬化閉塞症近期和下肢動脈硬化閉塞症無期療效比PTA低得多，可能原因包括鑽頭振動引起對血管壁的機械性刺激。

下肢動脈硬化閉塞症其他介入治療技術

下肢動脈硬化閉塞症超聲、下肢動脈硬化閉塞症雷射血管成形術是近年新出現的下肢動脈硬化閉塞症外周介入技術熱點，可開通較小動脈長段閉塞病變，特別適合於糖尿病胭動脈以下閉塞病變的治療。

閉塞性周圍動脈粥樣硬化

下肢動脈硬化閉塞症骼動脈血管內支架置入術

下肢動脈硬化閉塞症A，動脈造影顯示雙側骼外動脈狹窄

下肢動脈硬化閉塞症B，雙側骼外動脈置入Wallstent內支架

下肢動脈硬化閉塞症C，再次動脈造影顯示良好效果。

下肢動脈硬化閉塞症骼動脈血栓溶栓治療

下肢動脈硬化閉塞症A.造影顯示左骼外動脈完全閉塞下肢動脈硬化閉塞症 B.導管置入左骼總動脈造影顯示血栓存在 下肢動脈硬化閉塞症C.注入100萬U尿液酶後血栓部分溶解 下肢動脈硬化閉塞症D.再注入80萬U尿激酶後血栓溶解

下肢動脈硬化閉塞症Straub導管旋切治療股動脈血栓

下肢動脈硬化閉塞症A.左股、膕動脈閉塞，插入細導絲後退出，再造影 下肢動脈硬化閉塞症B.進一步顯示股、膕動脈完全閉塞 下肢動脈硬化閉塞症C.經血栓旋切後股動脈已打通 下肢動脈硬化閉塞症D.至膕動脈完全打通 。

下肢動脈硬化閉塞症評：下肢動脈硬化閉塞症主要治療方法有：下肢動脈硬化閉塞症①經皮血管成形術；下肢動脈硬化閉塞症②血管內支架置入術；下肢動脈硬化閉塞症下肢動脈硬化閉塞症③經皮血栓旋切術。無論哪種治療方法，下肢動脈硬化閉塞症手術成功率均高於90%，併發症低於10%。下肢動脈硬化閉塞症首次再狹窄後再次治療一年通暢率80_98%，五年通暢率達70_91%，為眾多下肢動脈硬化閉塞症患者提供了一套安全可靠的治療途徑。

創面處理

對於乾性壞疽創面，應在消毒後包紮創面，預防繼發感染；感染創面可作濕敷處理。組織壞死已有明確界限者．需作截肢(趾、指)術。

疾病預防

主動或被動吸菸是參與本病發生和發展的重要環節，因此戒菸是預防本病的有效措施。

用藥安全

1．適應證 動脈硬化是全身性疾病，如無症狀或症狀輕微，動脈輕度狹窄，則可暫不手術。出現間歇性跛行並經動脈造影證實有下肢動脈嚴重狹窄（管徑小於正常管徑的50％）時則需手術治療。當伴有嚴重靜息痛或足趾潰瘍及壞疽時，更需手術治療，但手術效果較差。

2．禁忌證 近期有重要器官嚴重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術治療。過去有心肌梗塞病史者，不應籠統地列為手術禁忌，應根據其近期心臟功能及全身情況而定，一般可選用較簡單且危險性較小的手術方式。主要採用人造血管或自體大隱靜脈作旁路移植術，在閉塞動脈的近遠端作橋式端-側吻合，以重建動脈血流。近年國外和國內均已開展經皮管腔內血管成形術（簡稱PTA）治療動脈硬化閉塞症，特別是髂動脈短段狹窄，尤為見效。

3．動脈輸出管道有狹窄或閉塞，常規的動脈旁路移植術常導致失敗，故一般不宜採用手術治療。下肢動脈硬化閉塞症是嚴重危害老年健康的疾病，晚期患者出現靜息痛、肢體壞疽，繼而截肢，造成殘疾，且十分痛苦，故治療要及時、適當。